Frågeformuläret görs lämpligen med två spalter. Hör av dig om du vill ha formaterat formulär som word-fil

 

 

Besvara frågorna så gott Du kan och ta med formuläret till läkaren vid besöket på Lung och allergimottagningen..

 

Hur länge har Du haft dessa besvär?

 

Svar:  ....................................................

 

Hur yttrar sig sjukdomen?

          ‡ endast ytliga kliande kvaddlar

          ‡ endast djupa svullnader

          ‡ både kvaddlar och svullnader

 

Om Du har ytliga kvaddlar (nässelutslag)

 

Hur ofta kommer det utslag?

          ‡ dagligen

          ‡ flera gånger per vecka

          ‡ flera gånger per månad

          ‡ sällan, nämligen:

:

Hur lång tid tar det innan en enskild kvaddel försvinner?

          ‡ mindre än 1 timme

          ‡ 1 till 24 timmar

          ‡ mer än 1 dygn

 

Hur stora blir kvaddlarna?

          ‡ ungefär knappnålshuvudstora

 

          ‡ större, nämligen: ...................,

Kommer kvaddlarna på speciella kroppsdelar?

          ‡ nej

          ‡ ja, framförallt på följande:

 

.................................................................

          ‡ ja, enbart på följande ställen:

 

.................................................................

 

Vilken tid på dygnet uppträder kvaddlar oftast?

          ‡ morgon

          ‡ middag

          ‡ eftermiddag

          ‡ kväll

          ‡ natt

          … ingen speciell tidpunkt

 

Vaknar Du på nätterna med nässelutslag?

‡ Ja, ibland  ‡ Ja, ofta  ‡ Nej, aldrig

 

Efterlämnar kvaddlarna blåaktiga/brunaktiga fläckar eller röda punkter när de försvunnit?

‡ Ja  ‡ Nej

Om Du har djupa svullnader

 

Hur ofta uppträder svullnader?

          ‡ dagligen

          ‡ flera gånger per vecka

          ‡ flera gånger per månad

 

          ‡ sällan, nämligen ..............

Hur lång tid tar det innan en svullnad försvinner?

          ‡ mindre än 1 dygn

          ‡ 1 till 3 dygn

          ‡ mer än 3 dygn

 

På vilka kroppsdelar uppträder svullnader?

          ‡ på ögonlock

          ‡ läppar

          ‡ tunga, gom eller svalg

          ‡ andra ställen, nämligen:

 ....................................................................

Om Du haft svullnad i svalget - har det medfört andningsbesvär?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Följande frågor gäller såväl nässelutslag som svullnader

 

Har Du ibland näsbesvär och ögonbesvär samtidigt med utbrott av nässelutslag/svullnader?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Har Du ibland astmatiska besvär samtidigt med utbrott av nässelutslag/svullnader? ‡ Ja    ‡ Nej

 

Har Du i samband med utbrott av nässelutslag/svullnader märkt något av följande:

          ‡ astma

          ‡ näsbesvär/ögonbesvär

          ‡ ledsmärtor

          ‡ ledsvullnader

          ‡ buksmärtor

          ‡ illamående

          ‡ kräkningar

          ‡ diarré

          ‡ feber

          ‡ ögoninflammation

          ‡ svullnad av lymfkörtlar

 

Angående andra sjukdomar

 

Har Du någon av följande sjukdomar:

          … eksem

          … hösnuva

          … astma

          … leversjukdom

          … njursjukdom

          … ämnesomsättningssjukdom

          … reumatisk sjukdom

          … mag/tarmbesvär

          … annan kronisk sjukdom

 

 nämligen: .................................................

 

Använder Du några mediciner mot nässelutslag/svullnader?  ‡ Ja    ‡ Nej

 

Om ja, vilka?  Svar: .................................

 

Hur ofta?  Svar: ......................................

 

Angående möjliga orsaker till dina nässelutslag/svullnader

 

Hade Du någon annan akut sjukdom samtidigt som besvären med nässelutslag/svullnader började?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Har Du märkt något samband mellan uppkomsten av nässelutslag/svullnader och följande?

          … köld

          … värme

          … kroppsansträngning

          … kontakt med vatten

          … solsken

          … rivning av huden

          … tryck mot huden

          … vistelse på viss plats

… annat: ...................................................................

Använder Du regelbundet några läkemedel utöver dem som Du tar för nässelutslag eller svullnader?

‡ Ja    ‡ Nej          Om ja, vilka?

 

Svar: ...................................................................

 

Använder Du då och då några av följande läkemedel?

          … värktabletter

 

 (...............................................................)

          … inflammationshämmande läkemedel

 

 (..............................................................)

          … hostmedicin

 

(...............................................................)

          … avföringsmedel

 

(...............................................................)

          … sömnmedel

 

(...............................................................)

          … hormoner

 

(...............................................................)

          … vitaminer

 

(...............................................................)

          … naturmedel

 

(...............................................................)

          … andra, nämligen:

 

..................................................................

 

Har Du någon gång i samband med intag av läkemedel fått nässelutslag/svullnader? ‡ Ja    ‡ Nej

 

          Om ja, vilket läkemedel?

 

Svar:.........................................................

Har Du haft några andra biverkningar av några läkemedel? ‡ Ja    ‡ Nej 

Om ja, vilka?

 

Svar: .................................................................

 

Har det uppträtt nässelutslag eller svullnader i samband med röntgenundersökning med kontrastmedel? ‡ Ja    ‡ Nej

 

Har nässelutslag, svullnader eller andra överkänslighetssymtom uppkommit i anslutning till att Du ätit något speciellt födoämne?

‡ Ja    ‡ Nej    Om ja, vilka födoämnen?

          … skaldjur

          … mjölk eller mjölkprodukter

          … nötter

          … äpplen

          … kiwi

          … körsbär, plommon, persikor)

          … ägg

          … fisk

          … kryddor

          … öl/vin/spritdrycker

          … födoämnen som innehåller

              konserveringsmedel

          … födoämnen som innehåller

              färgämnen

          … annat födoämne

 

           (...............................................)

 

Finns det något födoämne som Du undviker för att Du inte tycker om det?

 ‡ Ja    ‡ Nej

 

Om ja, vilket?

 

 ..................................................

Har Du märkt att beröring av huden med vissa ämnen kan utlösa rodnad eller nässelutslag/svullnader?

‡ Ja    ‡ Nej     Om ja, vilka medel?

 

          … födoämnen

 

(...............................................................)

          … kemikalier

 

(...............................................................)

          … salvor

 

(................................................................)

          … djurhår

 

(................................................................)

          … växter

 

(................................................................)

          … textilier

 

(................................................................)

          … läkemedel

 

(................................................................)

          … kosmetika

 

(................................................................)

          … vatten

 

Vad har Du för yrke?

 

Svar: .........................................................

 

Vad har Du för fritidsintressen?

 

Svar: ......................................................

 

Finns det några speciella ämnen som Du kommer i kontakt med i arbetet eller på fritiden, som Du tror har betydelse för Dina besvär? … Ja    … Nej

          Om ja, vilka?

 

 ..................................................................

 

Förbättras eller försvinner nässelutslag/svullnader på semestern?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Har det uppträtt nässelutslag eller svullnader i samband med att Du blivit stungen av någon insekt?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Har nässelutslag/svullnader kunnat uppkomma i anslutning till samlag?

‡ Ja    ‡ Nej

 

 

Frågor till kvinnor

 

Uppträder nässelutslag/svullnader framförallt i samband med menstruationer? ‡ Ja    ‡ Nej

 

Använder Du p-piller? ‡ Ja    ‡ Nej

 

 

Angående Din familj

 

Har någon annan familjemedlem (barn, föräldrar, syskon) också besvär med nässelutslag/svullnader?

‡ Ja    ‡ Nej

 

Har någon av familjemedlemmarna någon av följande sjukdomar:

          ‡ eksem

          ‡ hösnuva

          † allergisk astma

          … reumatisk sjukdom

         

 

 

Ditt namn:

 

..................................................................

 

Födelsedatum:

 

..................................................................