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La spécialisation
Plusieurs tendances convergent et se cumulent pour modifier le rôle des acteurs dans le système de santé. Le premier phénomène dont on ressent les effets - et le plus évident - est celui de la spécialisation. La spécialisation s'est imposée avec la société industrielle, puis avec encore plus de force quand l'économie est devenue tertiaire, car les connaissance s'accroissent. Leur champ s'élargit au-delà de l'horizon et l'on constate peu à peu qu'on ne les embrasse plus d'un seul coup d'il : il faut s'y mettre à plusieurs.
Vrai en médecine, autant et peut-être plus que partout ailleurs. il y a simplement trop à connaître et on réagit à ce foisonnement en se partageant les tâches. Le champ de la médecine se répartit en lots, afin que puisse se faire mieux la mise en valeur beaucoup plus intensive que la science en permet désormais. On va confier à chaque intervenant un espace plus restreint, sur lequel il pourra concentrer tous ses efforts et c'est ensemble qu'ils auront le mandat de couvrir l'intégralité du territoire de la médecine.
Ce lotissement en spécialités est incontournable pour exploiter adéquatement ce que la science peut offrir et répondre au mieux à la demande pour la santé. À chaque intervenant sa parcelle, la santé sera bien gardée. Le médecin universel qui-sait-tout est donc remplacé par une cohorte de spécialistes divers. Une approche raisonnable et sans surprise. On peut parler ici d'un découpage « horizontal ».
Horizontal, parce que ce découpage crée naturellement de nouveaux rôles - on peut dire qu'à chaque nouvelle spécialité correspond un nouveau rôle
mais que la nature de la fonction n'est pas modifiée. On transforme radicalement ce qu'il faut savoir, mais on n'exige pas de nouvelles aptitudes, ni de nouvelles attitudes essentielles. C'est un jeu de même niveau qu'on joue sur un autre tapis. Les contenus cognitifs se sont démesurément élargis, on cherche simplement à les scinder en modules plus petits qu'on juxtapose.
Ce n'est donc pas tant à la ressource médicale qui apprendra un nouveau rôle que ce fractionnement horizontal en spécialités va poser un grave défi, mais plutôt à ceux qui doivent partitionner et créér ces nouveaux fiefs. Une tâche ardue, car ce qu'on sait de la médecine comme de quoi que ce soit, d'ailleurs ! - constitue un agencement arborescent naturel. Ce n'est pas vraiment un territoire qu'il faut se partager, mais plutôt un arbre gigantesque qui doit être segmenté.
La démarche de segmentation en spécialités du champ de la médecine doit respecter l'arborescence, la hiérarchisation naturelle des connaissances qui fait de l'apprentissage de certaines d'entre elles un prérequis à l'apprentissage de certaines autres. Aucune raison, cependant, pour que cette logique didactique reflète les priorités concrètes de la santé au quotidien , souvent elle la contredit. il y a donc un travail d'orfèvre à faire, pour délimiter le pourtour des nouveaux rôles à créer et assigner à chacun la bonne part des ressources dont on dispose.
On peut bien poser l'hypothèse que les spécialités que nous connaissons aujourd'hui reflètent correctement la demande et que l'expertise à exiger d'un spécialiste est bien celle qui doit correspondre à l'une ou l'autre d'entre celles-ci, mais, pour qui organise et planifie le système de santé, l'arbitraire de cette hypothèse saute aux yeux.
C'est un arbre qui vit et grandit qu'on veut découper. Les rameaux se développeront au fur et à mesure que croîtra le corpus de la science médicale. Indéfiniment. La charge du spécialiste s'alourdira, deviendra tôt ou tard insupportable et la connaissance qu'il aura de son lot sera de moins en moins complète, à moins qu'on ne scinde itérativement chaque spécialité en sous-ensembles plus petits que le spécialiste pourra alors garder la compétence de traiter impeccablement.
Une utilisation optimale des ressources exige un tel «re-lotissement » itératif de la médecine en spécialités plus fines, au même rythme où se développe la science médicale : c'est par cette spécialisation que passe le progrès. Sous peine d'une grave inadéquation entre l'offre et la demande, il faut donc sans cesse créer de nouveaux rôles, former de nouveaux spécialistes aux compétences plus pointues et corriger la distribution des ressources entre ces « spécialités » qui doivent être redéfinies constamment.
Il faut le faire, surtout, sans oublier qu'on use ainsi d'un artifice et que cette scission de la médecine en spécialités est purement formelle : le patient est littéralement un « in-dividu » et, en pratique, dans le domaine de la santé, seule une approche holistique fait sens. Créer des spécialités n'est donc qu'un expédient, mais il est n'en est pas moins indispensable. Il faut le faire et le refaire sans arrêt, selon les progrès de la science.
Il faut le faire correctement, ce que l'on a pas encore fait. Le redéploiement horizontal des compétences semble déjà réalisé les spécialistes sont bien là, n'est-ce pas ? mais c'est une illusion. Le processus est amorcé, mais reste à compléter. À corriger, car les rôles qu'on a créés sont tous de guingois : on n'a pas retiré de la nouvelle répartition des tâche cette utilisation optimale des ressources humaines qui en était le premier objectif. Cette optimisation ne sera acquise que si les spécialités ne se chevauchent pas, mais se complètent.
L'acteur à qui la spécialisation créé un nouveau rôle doit répondre à un autre besoin, plus pointu. Il doit apprendre autre chose, maîtriser un nouveau répertoire de compétences, les appliquer autrement. Il n'est pas un médecin comme les autres, avec quelque chose en plus , mais une ressource différente. La spécialisation n'est vraiment efficace que si les rôles n'empiètent pas plus qu'il ne faut les uns sur les autres et, dans une médecine scindée en spécialités, c'est une spécialité que de ne pas en avoir une.
L'omnipraticien est aussi un spécialiste. Nous y reviendrons, mais d'abord, il faut voir que les rôles ne se modifient pas seulement en se scindant en spécialités qui se juxtaposent. Une seconde force plus discrète est à l'uvre, pour adapter ces rôles aux exigences du changement.
Ce sont tous des spécialistes que l'on va former en 4+2. Il y a aura encore des « docteurs » en santé - et nous en parlerons plus loin -mais le praticien médical, celui qui traite la population, a une maîtrise obtenue en quatre (4) ans, a fait deux (2) ans de stage et est normalement certifié à 23 ans.
Pierre JC Allard
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