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Les deux médecines
On parle souvent d'une « médecine à deux vitesses », faisant de cette phrase la condamnation-slogan qui met fin à toute discussion sur la place du privé dans un système de santé qui se veut universel gratuit. Cette attitude a le démérite de nier simplement la réalité : il ne sera jamais possible de tout donner à tous et il serait plutôt bête de choisir de ne donner à personne ce qu'on ne peut donner à tous. Intrinsèquement bête, parce qu'on devrait tirer tout le bien qu'on peut de tout ce qui peut faire du bien, mais politiquement bête, aussi, parce que nulle prohibition n'empêchera que se transige hors-système ce qui peut faire du bien et qu'on choisirait d'ignorer.
La notion caricaturale de la médecine à deux vitesses, c'est le traitement essentiel à la vie refusé à Jules qui est pauvre, mais que Jim peut obtenir parce qu'il peut le payer. Choquant, bien sûr, mais le vrai problème n'est pas que l'argent serve de discriminant entre Jules et Jim ; c'est que la surabondance ne soit pas assurée et qu'il faille choisir.
Quand on assure la surabondance pour certains soins, toute médecine y circule à une seule et même vitesse, gratuitement et sans effort. Pour maintenir cette surabondance, toutefois, il faut éviter de faire des vases communiquant du noyau d'universalité et de la masse infinie des services discrétionnaires. Si vous voulez un salon tempéré en hiver fermez la porte.
Pour que la médecine gratuite demeure surabondante, il faut qu'elle ait ses infrastructures et ses ressources matérielles propres et surtout ses ressources humaines dédiées. L'étanchéité ne doit pas devenir obsessionnelle, mais un maximum d'efforts doit être fait pour qu'une frontière bien nette sépare les services universels de ceux que nous offre l'assurance de l'État ou une assurance privée. Cette frontière, c'est la compétence de la ressource humaine qui l'établit.
Le médecin (médecin de famille) d'une Nouvelle Société, dont nous parlons d'abondant plus loin du profil et du rôle, n'est en aucune façon qualifié pour faire le travail d'un spécialiste, au-delà du diagnostic préliminaire qui permet d'identifier quel spécialiste doit intervenir : il ne SAIT rien faire qui ne soit pas inclus au noyau d'universalité.
Le spécialiste ne reçoit pas non plus une formation le rendant apte à offrir des services discrétionnaires, expérimentaux, cosmétiques, etc. Sa formation s'arrête là où s'arrêtent l'universalité et la gratuité. Quand le cas sort des exigences de sa formation, le spécialiste réfère à un hyperspécialiste, après consultations avec le médecin de famille de son patient.
Inversement, l'hyperspécialiste, ayant à connaître souvent un grand nombre de situations qui ne sont en rien routinière, a besoin de tout son temps pour en obtenir la maîtrise. Il ne parcourt que pour pouvoir s'y arrimer, le segment des connaissances communes qui précèdent le seuil à partir duquel il est dans son territoire, celui où les services ne sont pas universels. Il est un mauvais substitut au spécialiste ordinaire et a bien peu en commun avec le médecin de première ligne.
On peut spéculer sur une situation où les services gratuits seraient d'une qualité si inférieure, ou les délais pour les obtenir si longs, que le citoyen ordinaire choisirait de substituer un service qu'il paye à un service qu'on lui donne, mais c'est que l'on aurait été bien négligent pour contrôler la qualité des services ou former les ressources nécessaires pour répondre à la demande dans certaines disciplines. La réaction probable du citoyen serait-elle, alors, de payer encore pour un service déjà payé ou de changer le gouvernement dont l'ineptie a créé cette situation ?
Il est irréaliste de craindre que les ressources formées pour répondre aux besoins discrétionnaires viennent faire concurrence au système de l'État au palier des services universels. Il faut seulement éviter que le praticien du volet universel ne se crée un marché captif au volet des services discrétionnaires, en conseillant des services qu'il y rendrait ensuite lui-même comme hyperspécialiste. On l'évitera en ne certifiant jamais un professionnel pour qu'il puisse pratique concurremment dans les deux volets.
Le patient qui accède aux services discrétionnaires entre dans un autre univers médical la société ne le prend plus en charge. Une assurance devra assumer ses coûts. Heureusement, ceux qui utiliseront ces services discrétionnaires seront de moins en moins nombreux, car le progrès SOCIAL, en santé, viendra d'une réduction progressive du pourcentage de patients qui devront accéder à cette « autre médecine ». Un sur dix (10 un sur cent (100) un sur mille (1 000) ? Tout dépend de la limite de l'universalité, mais il diminuera. Encourageant, mais il faut mettre deux (2) bémols.
D'abord, le facteur des soins en phase terminale. Imprévisible, car déterminé hors système et selon des critères éthiques et religieux. Tôt ou tard, il n'y a plus rien à faire pour la vie et l'expérimental devient acharnement. Évidemment, le noyau d'universalité proposera une procédure « terminale » standard gratuite. Difficile de penser, toutefois, que le système interdira de s'écarter de cette procédure standard et d'accéder à l'« autre médecine », laquelle, en mode qu'on dira « palliatif », « terminal » ou «euthanasique, offrira des moyens pour prolonger la vie.
Des moyens conservatoires assurables. Certains, pour mourir à leur goût, passeront alors en médecine discrétionnaire plus de temps qu'ils n'en auront jamais passé auparavant. C'est un facteur à prévoir , car il aura un impact significatif sur le coût du système de santé et la répartition de ses ressources. Le deuxième bémol est que, si le progrès social passe par une réduction des cas qui devront recourir au volet discrétionnaire, le progrès scientifique, au contraire, multipliera ad infinitum les options offertes pour chaque pathologie, pour chaque malaise.
Pour les « bien-assurés », l'acharnement risque de ne pas survenir seulement en phase terminale, mais de devenir une constante de leur programme de santé. Malencontreux ? C'est néanmoins par le biais de cette médecine expérimentale, qui ne prend pour cobayes que ceux qui le réclament et payent pour l'être, que la médecine évoluera.
Pierre JC Allard
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