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Connaître la demande
Pour mettre en place un système de santé adéquat, Il faut d'abord s'entendre sur ces questions préliminaires, mais tout à fait incontournables, que sont la priorité qu'on doit accorder à la santé et le rôle de l' État pour s'assurer qu'elle soit accessible à tous, comme manifestation première de la solidarité qu'on veut promouvoir dans la société. Cette question du rôle de l'État conduit au constat qu'il n'y a pas d'autre solution qu'une médecine à deux volets : un volet de médecine universelle et gratuite pour les services qu'on dira essentiels et un volet de médecine discrétionnaire dont c'est le patient ou une assurance qui assumera les coûts.
Ce constat ne peut que lancer une controverse sur les rôles qui seront dévolus au secteur public et au secteur privé. C'est ce débat qui est finalement réglé, lorsqu'on accepte de s'en remettre démocratiquement aux désirs de la population pour fixer la frontière de l'universalité et préciser périodiquement les services spécifiques qui seront offerts gratuitement.
Quand cette étape est franchie, on peut mettre en place un système de santé que ne reviendront pas hanter des prémisses inavouées. Le premier geste à poser est de connaître et prévoir et c'est le module « planification » qui est en vedette. Un caveat à apporter, toutefois, avant de lui laisser la bride au cou : la santé est une demande ; le système de santé n'est là que pour y répondre.
Ce qui semble une évidence, mais c'est un défi récurrent, pour une société, de corriger des système complexes qui tendent à substituer à leur but formel celui d'optimiser leur fonctionnement, pour la grande gratification de ceux qui y oeuvrent. Le système de production en est un exemple, le système de santé en est un autre. Le défi est de répondre à une demande et la priorité est d'identifier cette demande.
La demande la plus véhémente est celle des malades et des blessés qui veulent être guéris de leur affliction et réintégrer le monde des bien portants . Pour leur donner satisfaction, il faut leur offrir des traitements appropriés. Au moment de vérité, au palier des individus, il faut diagnostiquer le mal précis, mais, longtemps avant, pour les exigences de la mise en place du système, il faut avoir identifié ces afflictions et en connaître la prévalence à partir des données de l'épidémiologie.
Un système doit disposer d'une structure taxinomique efficace et établir une maquette des diverses pathologies. Cette structure normalement existe ; il s'agit simplement de la parfaire et de la mettre à jour continuellement ; la science est là pour ça. Il faut aussi, cependant et cela seuls les pays développés la possèdent - une structure de cueillette et de traitement de l'information qui décrive la réalité présente en appliquant les faits sur le modèle. Il faut également et même les pays développés sont parfois déficients sur ce point - disposer d'une capacité de prévision de l'évolution de cette réalité.
Cette prévision est indispensable, pourtant, puisque c'est dès aujourd'hui qu'il faut commencer à préparer les ressources dont aura besoin pour avoir dans dix, vingt, trente ans le système dont on voudra jouir. Cette prévision doit être menée à bien en s'appuyant non seulement sur des extrapolations brutes, mais aussi sur une analyse intelligente de l'évolution de la société. Il faut se tracer des tableaux de ce que sera la situation de la santé à divers horizons.
Chaque situation correspond à une demande implicite, qu'il faut expliciter pour pouvoir la satisfaire en la traduisant en traitements que pourra offrir le système de santé que l'on bâtira. Pour y arriver, il faut savoir quels traitements sont disponibles et poser des hypothèses quant à ceux qui le seront aux mêmes horizons. Il faut donc suivre simultanément l'évolution de la science. Pas seulement de la science médicale, mais aussi de TOUS les aspects de la science, dont peu seront sans impact sur la santé.
Cette évolution n'est évidemment pas indépendante d'autres hypothèses que l'on doit poser pour prendre en compte l'affectation des ressources de la société au cours des années à venir. Pour une bonne part, c'est à la mesure des moyens qu'il y investira que l'État parviendra à optimiser le système de santé et ces moyens seront ceux que lui permettra le consensus social dûment informé des effets de ses choix. La responsabilité de l'État d'informer est donc cruciale. La qualité de la démocratie se confond avec celle de l'information et, dans une société qui planifie dans le respect du consensus social, la qualité de la santé également.
Prévoir la demande de traitements pour divers horizons est le plus difficile, mais n'est peut-être pas le plus important, car, en fait, il faut répondre à une double demande : celle de soigner et celle de guérir. Le système de santé a pour but de TRAITER pour apporter la guérison, mais aussi de SOIGNER pour apporter le bien-être. Par arrogance, la médecine néglige souvent ce second objectif. Ce qui est une grave erreur, car nous mourrons tous. L'ultime guérison est impossible et, tôt ou tard, on est confronté à l'échec, alors qu'il est tout à fait à la portée de la science moderne d'apporter le bien-être. Il est spectaculaire de guérir, mais le plus beau cadeau du système de santé c'est le bien être qu'il apporte.
La priorité du malade semble bien d'obtenir sa guérison, mais ce n'est souvent qu'une apparence. Beaucoup de malades privilégient leur bien-être à leur guérison et, pour certains malades, ce bien être est le SEUL profit qu'ils attendent du système de santé. Comme c'est un « mieuxêtre » qu'en attendent les bien-portants, lesquels constituent tout de même une majorité de la population.
La Régie doit connaître la demande à satisfaire, subjective comme objective, pour les soins comme pour les traitements. Une société doit donc mettre en place une structure de suivi continu de la population, bien portante autant que malade, pour savoir les SOINS que celle-ci veut recevoir et son évaluation de ceux qu'elle reçoit.
Pierre JC Allard
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