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Les scénarios
C 'est le consensus social qui doit déterminer la taille, mais aussi le contenu du noyau d'universalité où se situent les services que l'on dira essentiels. C'est la responsabilité de la Régie, de construire et de proposer à la population plusieurs scénarios de « services essentiels ». Il s'inspire des vux que lui exprime la population via une structure permanente de consultation maintenue sur Internet. À la population de trancher entre les scénarios ; la responsabilité du gouvernement est que chaque scénario obéisse à trois (3) exigences de base.
D'abord, respecter le CONTRAT SOCIAL Le Contrat social est au-delà de la démocratie, au palier de l'éthique fondatrice de la société et nulle majorité, seulement l'unanimité, permettrait de modifier. Le gouvernement ne peut pas remettre en question les stipulations du Contrat social, seulement leur application selon les ressources disponibles
Tout scénario proposé doit donc respecter le droit d'accès égal aux services de santé qui est consenti par le Contrat social à tous les citoyens. L'État ne pourrait pas, par exemple, pour satisfaire la demande de ceux qui souffrent d'un cancer, proposer de faire l'impasse sur tous les traitements pour les maladies du cur, ni l'inverse. Il ne pourrait pas non plus, pour satisfaire une population vieillissante, proposer une telle priorité pour les soins palliatifs en gérontologie que le reste de la population ne recevrait plus que des traitements notoirement insuffisants.
L'État ne peut-il pas tricher ? Qui, sinon lui, déterminera ce qui est notoirement insuffisant et décidera de ce qui est essentiel ? Si des droits énoncés au Contrat social semblent brimés, ce sont les tribunaux qui interviennent. Pourront-ils en assurer le respect ? Comment garder son rôle au pouvoir judiciaire, quand législatif et exécutif pactisent et semblent pouvoir s'appuyer contre lui sur une majorité des citoyens ? C'est le défi du pouvoir judiciaire d'être capable, sans tomber dans l'arbitraire, de s'opposer à la majorité au nom des principes supérieurs que reconnaît une société.
Il y parvient aussi longtemps qu'est respectée la notion d'état de droit et qu'il y a un consensus sur l'éthique fondatrice qui transcende les intérêts immédiats. Ce n'est jamais facile, mais on y parvient et l'on y parviendra encore mieux, dans une société d'interdépendance en rapide évolution, où le pouvoir est mieux distribué et où toute majorité est circonstancielle et précaire. Chacun voit mieux, que la protection de ses droits repose sur le respect du Contrat social, lequel devient alors une limite efficace posée à la discrétion populaire.
L'État qui propose des scénarios pour la santé a aussi une obligation de COHERENCE. Si les rapports entre ses constituants ne sont pas raisonnablement respectés un système cesse simplement d'être opérant. Si, par exemple, le consensus social souhaitait, toutes autres choses étant égales, que l'on triple le nombre des médecins, tout en divisant par trois les équipements et en supprimant les infrastructures, il est clair que l'on n'aurait plus un système de santé fonctionnel. Un gouvernement qui suggérerait ce genre des scénarios aurait perdu la raison.
L'incohérence est un danger quand elle est moins évidente, plus insidieuse. Ainsi, un équilibre doit être maintenu, entre la recherche - qui produit de nouvelles connaissances, de nouveaux outils et de nouveaux médicaments - la formation, qui fournit les ressources humaines compétentes pour appliquer ces connaissances et la mise en place des infrastructures et des équipements nécessaires. Il y a des coefficients techniques à respecter entre les intrants et, bien sûr, le rapport doit être optimisé entre les ressources consacrées à la production de ces intrants et celles assignées aux interventions médicales au sens strict.
Le rapport doit être optimisé, quel que soit le scénario retenu, car si l'on manque de chercheurs, les progrès sont trop lents et la population s'insurge, mais si l'on manque de formateurs et que le nombre de praticiens devient insuffisant, un écart tragique se crée entre le « possible » et le « disponible » qui menace l'universalité et la gratuité. C'est dans cet écart, en effet, que tendent à proliférer des prohibitions, auxquelles correspond vite un marché noir des ressources de santé. La Régie ne propose aucun scénario qui n'optimise pas ce rapport « recherche formation - application ».
Il y a aussi un équilibre à préserver entre ce qui est alloué aux deux grandes fonctions « soigner » et « guérir, car elles ne s'adressent pas également à toutes les strates de la population. Un équilibre nécessaire, aussi, entre ce qui doit être investi, d'une part, dans les conditions de vie, le milieu ambiant, la prévention et, d'autre part, dans l'activité thérapeutique.
La Régie qui construit et propose des scénarios, enfin, a aussi toujours une obligation d'EFFICACITÉ. Le sens du terme « essentiel » ne doit pas être travesti pour permettre le sacrifice d'éléments indispensables, au profit d'éléments qui ne le sont pas. Dans une situation de rareté pérenne, cette substitution se solderait par un déni des droits de ceux à qui ces éléments indispensables devraient alors être refusés. Il faut donc que soient détachés de l'essentiel tous les aspects somptuaires. Ainsi les coûts d'hébergement, en tout ce qui excède le strict nécessaire, sont reportés vers ceux qui en bénéficient.
De même, dans tous les scénarios, les interventions médicales inusitées, expérimentales, dont l'efficacité n'est pas avérée ou qui confinent à l'acharnement thérapeutique sont à la charge de ceux qui veulent se les offrir. La Régie, cependant, ne doit pas prendre prétexte de ce qu'un doute persiste quant à la pertinence de certains services pour les exclure de tous les scénarios et refuser ainsi à la population le choix de lui en réclamer la gratuité.
La Régie doit chercher sincèrement à allouer les ressources de la santé selon le consensus démocratique. Si elle estime que le rapport coût/bénéfice d'un investissement ne justifie pas d'en imposer le coût à la collectivité, qu'elle le dise haut et fort, mais elle n'en est pas dégagée d'offrir à la population une option qui permette de satisfaire cette demande. C'est le consensus social qui doit décider.
Pierre JC Allard
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