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Le noyau d'universalité
L'État crée au coeur du système de santé un noyau dur de soins et de traitements dont, par solidarité, il assume les coûts pour tous au nom de la collectivité. Quels services doit-t-on y mettre ? On peut dire « ceux qui sont essentiels », mais c'est une pétition de principe ; la réalité, c'est qu'on dira simplement « essentiels », ceux qu'on y aura mis
En pratique, les services qu'on y met aujourd'hui sont ceux que détermine le pouvoir politique que peuvent cumuler, ceux qui veulent accéder à ces services plutôt qu'à d'autres et ceux qui les fournissent en prétendent au droit acquis d'en présenter la facture à l'État. Si on veut mieux déterminer les services dont on assurera l 'universalité, il faut faire table rase des promesses inconsidérées qui ont été arrachées jadis à des gouvernements naïfs et constituer ce « noyau dur » de façon RATIONNELLE et LEGITIME.
Le noyau dur est constitué de façon rationnelle, si l'on n'offre de rendre universels que les services qui sont surabondants et si l'on respecte les contraintes techniques qui déterminent ce qui est possible, dont la nécessaire précédence de certains éléments et la cohérence entre ses composantes sans laquelle un système n'est pas opérant. Surtout, si on s'appuie sur des faits réels. Ce sont donc d'abord des données bien objectives qui vont déterminer ce que sera le noyau d'universalité.
Les données de l'épidémiologie qui déterminent les demandes variées pour tous les divers aspects de la santé, celles de la science médicale, qui posent les limites de ce qu'il est possible d'offrir pour répondre à ces demandes diverses et, finalement, celles de l'économie qui définissent ce que la société pourra accepter de gratuité et donc de péréquation sans en souffrir de dommages structurels inacceptables. C'est à partir de ces données que la Régie va tracer une première ébauche du noyau d'universalité, acceptant les verdicts de la science et cette évaluation de nos moyens.
Cette ébauche est d'abord un croquis qui sert d'hypothèse ; il faut établir le profil de santé de la population. Une recherche plus poussée doit ensuite prendre la relève, pour que soit dressée une liste exhaustive des soins et traitements qui idéalement devraient être offerts pour répondre à tous les besoins de la population. Lorsqu'on aura construit cette liste exhaustive des soins et traitements souhaités, on constatera que les ressources dont on pourrait disposer pour satisfaire tous les besoins sont insuffisantes.
Ce résultat est sans surprises. S'il en était autrement, c'est que le travail aurait été mal fait, car on se retrouverait dans la situation ubuesque de prétendre avoir atteints tous nos objectifs en santé le premier décès venant vite nous détromper ! Bien faite, au contraire, la liste identifiera le but du système de santé - qui est de satisfaire toutes les exigences de cette liste - mais en montrant clairement, bien sûr, que ce but est impossible à atteindre.
Cette liste prend toute sa valeur quand on établit les liens entre les ressources nécessaires pour répondre à chaque besoin et qu'on peut donc en tirer une arborescence, allant d'un centre jouant le rôle d'un tronc commun des ressources servant de prérequis, vers la périphérie d'un cercle où se situeraient les traitements les plus inusités et pouvant créer une demande pour les ressources les plus rares.
On comprend que le système de santé parfait rendrait disponibles TOUTES les ressources de l'arborescence, mais que, si les moyens ne permettent de disposer que de certains éléments, c'est à partir du centre qu'il faut procéder à rendre disponibles ceux qui servent ainsi de prérequis, « noircissant » au graphe les modules correspondants, au fur et à mesure qu'on en assure la disponibilité suffisante, laquelle est parfaite lorsqu'elle est devenue surabondance.
Le but serait de noircir tous les modules la liste, jusqu'à une infinité de soins et traitements situés à sa circonférence, sachant néanmoins que l'univers de la santé est en expansion et que la « circonférence » s'éloigne quand on s'en approche. Sachant, aussi, qu'il n'y a pas qu'une seule stratégie vers la satisfaction de plus en plus complète de tous nos besoins
Pour aller de l'état de santé actuel de la population vers celui qu'on lui souhaite, il y a autant de parcours qu'on peut en imaginer, chacun définissant un ordre de priorité, chacun privilégiant une séquence différente d'objectifs intermédiaires dont on peut arguer de bonne foi qu'elle est la meilleure. Le choix d'une séquence dépend d'une infinité de pondérations qu'on peut utiliser pour les critères de choix et qui répondent à des visions subjectives de la situation.
On peut ainsi prendre en compte le coût relatif de chaque élément, les prévisions quant à l'évolution de la science, le profil de santé spécifique d'une population locale, le rattrapage nécessaire pour que des affections négligées retrouvent leur juste part des ressources globales allouées à la santé etc., etc. Pour impartial qu'on veuille être, on ne pourra jamais déterminer les priorités avec une parfaite objectivité.
Au mieux, on sait qu'il ne faut pas « noircir » un module sans en avoir noirci les prérequis et que le noyau d'universalité doit bien recouvrir, au centre, au moins les premières étapes de tous les parcours. C'est un début, mais vite il faut choisir les voies où la gratuité s'arrête court et celles où elle est prolongée. C'est ici qu'entre en jeu le deuxième critère de création du noyau d'universalité, celui de légitimité.
Il n'est plus légitime, ni même opportun, dans une société qui se veut démocratique - et compte tenu des moyens de consultation de la population dont on dispose désormais - que la décision d'affecter à la Régie de la santé une proportion donnée du budget de l'État et donc des ressources de la collectivité soit prise par des politiciens, des administrateurs et des professionnels dont chacun a ses marottes et son agenda. C 'est à la population de décider de la taille du noyau d'universalité et aussi de son contenu.
Pierre JC Allard
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