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La responsabilité de l'Etat
Considérant le champ élargi des services qu'il doit gérer et les nouveaux critères selon lesquels on jugera de son action, quelle est la responsabilité de l'État représenté par la Régie dans le champ de la santé ? La Régie planifie le système de santé, en oriente l'évolution et en surveille le fonctionnement, s'assurant que le citoyen en reçoit bien les services qu'il veut. Il contrôle la validité et le respect des engagements qu'on y prend, l'honnêteté des échanges et la qualité des biens et services qu'on y fournit. Dans le respect du Contrat social, l'État doit assurer la cohérence et l'efficacité des efforts que la société choisit de consacrer à la santé.
Concrètement, toutefois, on lui demande d'abord de définir son engagement face à la promesse qui s'effiloche de garantir à tous des soins et services de santé gratuits et universels. Dans une société moderne, par solidarité et aussi pour répondre aux exigences de la péréquation, l'État dit assumer le coût des services de santé qui sont reconnus essentiels. C'est son obligation la plus visible. Celle dont on ne lui pardonnera pas de ne pas s'acquitter. Il doit le faire, cependant, avec lucidité et habileté. Il doit comprendre et faire comprendre qu'il pourra sans cesse faire mieux, mais qu'il ne pourra jamais faire tout. Ce n'est pas parce qu'un besoin est déclaré essentiel qu'il devient ipso facto possible de le satisfaire.
C'est parce que la nature rendra un jour « essentiel », pour chacun de nous, un besoin que nos connaissances et nos ressources ne permettront pas alors de satisfaire, que notre vie viendra inexorablement à terme. Il ne faut pas scotomiser cette réalité. Vouloir appliquer à tous et toujours, tous les traitements que permet le développement exponentiel de la science médicale exigerait, tôt ou tard, qu'on y mette plus de ressources qu'une société n'en peut posséder.
C'est une partie perdue d'avance. Sous prétexte que ce ne serait pas l'individu, mais la société - et donc tout le monde - qui les payerait, on a dit qu'ils étaient « gratuits » de services rares et qui coûtent donc fort cher en temps/compétence. La seule valeur réelle. On a créé ainsi un grave malentendu, en laissant supposer que, PARCE qu'ils étaient essentiels, des services deviendraient universellement disponibles et pourraient être pris en charge. On commettait ainsi l'erreur logique de prétendre d'une condition qui n'était que nécessaire qu'elle elle était aussi une condition suffisante. Il faut corriger ce malentendu. L'objectif primordial en santé d'une Nouvelle Société est bien d'en optimiser l'universalité et la gratuité, mais elle doit composer avec deux (2) contraintes.
D'abord, elle ne peut aller au-delà de ce que ses ressources humaines et matérielles lui permettent : il y a un seuil du possible. Rien ne peut être gratuit que ce qui est surabondant. Ne seront donc pris en charge que les services dont on aura convenu d'assurer l'universalité, bien sûr, mais dont on aura aussi pu assurer la surabondance. L'universalité qu'on peut promettre est présomptive et demeure un vu pieu, jusqu'à ce que ces services qu'on a jugés essentiels soient devenus - et soient perçus ! - comme surabondants. La vraie universalité ne se décrète donc pas, elle arrive. Comme le jour se lève.
L'universalité devient une réalité pour une part des soins et des traitements promis, quand les ressources pour en offrir cette part deviennent surabondantes. La mission de l'État est de créer cette surabondance : l'offre pour les services essentiels doit idéalement être égale à la demande, mais, si elle s'en écarte, elle doit lui être supérieure. L'universalité n'est acquise que si les files d'attentes ne sont plus systémiques, mais occasionnelles et de moins en moins fréquentes.
Avec la surabondance, l'universalité devient possible. Ce qui ne signifie pas pour autant qu'elle soit toujours souhaitable. L'État a une autre responsabilité, qui est d'ajuster l'universalité offerte au consensus social. Les ressources humaines et matérielles qu'on décide d'offrir gratuitement ont un coût. C'est ce coût qui va apparaître au budget de l'État et qui sera l'expression monétaire de la part de la richesse collective que la société veut affecter à la santé. C'est ce coût que la population doit approuver.
Il en coûtera cher pour offrir ce que la médecine peut offrir. Avant de se buter sur le seuil du possible, on peut donc se heurter à un autre seuil : le seuil du consensus social pour la solidarité Ce consensus peut s'effriter vite, alors même que la science n'en est encore qu'à ses premiers pas. Une société qui accorde la priorité à la santé doit donc faire ce choix en comprenant qu'elle ne doit donner de ce que la médecine peut offrir qu'à la hauteur de ce que la population veut qu'elle donne.
La disponibilité physique des ressources pose une limite concrète à ce qui peut être offert et l'État ne peut payer que ce que la population accepte qu'il paye; les vrais déterminants de l'universalité sont donc la surabondance qu'on peut créer, mais aussi le consensus social qu'on peut obtenir . Il n'est pas possible, ni même politiquement acceptable, de tout donner. Parler d'implanter l'universalité de la santé exige donc des restrictions mentales et de pieux mensonges. Une société ne peut offrir gratuitement à tous que les services jugés, si on peut dire, les « plus essentiels ».
La collectivité ne pourra pas en assumer entièrement le coût de la santé « possible ». Il faut donc constituer, au sein du système de santé, un « noyau dur » «de services qui soient vraiment gratuits et d'accès universel et le dire. Dans une société qui s'enrichit, ces services augmenteront progressivement, mais il ne faut pas cacher que ce noyau dur ne pourra occuper qu'une part décroissante du champ de la santé. Le premier défi est de départager, en toute transparence, les services qui seront inclus de ceux qui seront exclus de ce « noyau dur » ou l'État pourra garantir l'universalité des soins et des services de santé.
Pierre JC Allard
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