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Le seuil du réel
La demande pour la santé est insatiable et les progrès de la science font qu'il y a de plus en plus de « santé » à offrir. Facile de comprendre que, dans le scénario d'un besoin infini, il faudra pour tenter de le satisfaire y affecter indéfiniment de plus en plus de moyens et que le coût de la santé sera aussi indéfiniment croissant, au rythme des progrès de la médecine.
On a vite compris que gratuité de la santé était une promesse inconsidérée faite pour plaire, en toute candeur, mais dans une totale ignorance de ce que la médecine allait bientôt rendre possible et de ce qu'il en coûterait pour l'offrir. L'État allait donc se trouver donc rapidement engagé à des dépenses auxquelles il ne pourrait plus faire face. La péréquation par la santé, qui semblait une aubaine au départ, deviendrait une ponction énorme, insupportable, sur les ressources de la société. Il faudrait resquiller et se dégager un peu de cette promesse
On a vite compris le problème financier et donc politique inhérent à la promesse de la gratuité. On a vu qu'il faudrait jouer serré pour augmenter indéfiniment les ressources médicales en y mettant plus d'argent et pour convaincre les gens d'accepter cette dépense mais la vie n'a pas de prix, n'est-ce pas, et l'argent n'est que du papier Evidement, ce n'est pas de ça qu'il s'agit.
Parce que la société avait déjà accoutumé de vivre dans le miroir d'une richesse monétaire et ne gardait qu'un contact tenu avec les choses, ce coût sans cesse croissant de la médecine n'est apparu d'abord que comme un inconvénient. La gratuité une promesse impossible ? Mais puisqu'on a l'argent ! Difficile, pour une société monétarisée, de comprendre la réalité
Il est vrai que, quand l'État y met le prix, la société y met le travail et qu'il y a donc une décision politique à prendre. Il faut dénoncer l'illusion monétariste qui pose des contraintes artificielles à ce qui serait techniquement possible, pour le seul maintien d'un ordre social qui a pris l'argent comme symbole. Mais Janus a deux faces. Quand on dit que les coûts de la médecine s'envolent, on ne parle pas seulement de leur coût en monnaie, ce qui, il est vrai, peut toujours s'arranger ; on parle d'un coût réel: un coût-travail.
Le coût réel des choses - de la médecine comme du reste - c'est le travail qu'elles exigent et le travail qu'a exigé la formation qui doit le précéder. Derrière le symbole de l'argent, le coût réel de la médecine, se mesure donc en temps de travail : c'est le temps précieux du personnel de santé qualifié. Il s'agit du temps de travail de médecins, d'infirmières, d'auxiliaires et de tous ceux qui collaborent à la production des intrants de tout ce qui sert à soigner et à guérir.
Quelle que soit la valeur monétaire qu'on leur fixe, les services médicaux ont un coût réel qui ne se mesure pas en argent, mais en « temps/compétence. Ce coût est élevé et il augmentera. Indéfiniment. Quand on choisit une voie, ce qu'il faut voir ce sont les limites objectives à l'affectation de ces ressources bien réelles qui sont limitées et dont la disponibilité pour la santé dépend de ce choix.
Une part croissante du travail sera certainement affectée dans l'avenir au secteur santé, mais, même en tenant compte de ce transfert de ressources humaines, la science ira encore plus vite. Il y aura de moins en moins assez de ressources compétentes pour donner à toute la population tout ce que la médecine peut et pourra offrir, mais même si l'on consacrait toutes les ressources de la société à donner ce que la médecine peut offrir, on n'y parviendrait pas. C'est un gouffre sans fond.
On peut concevoir le cas-limite, absurde, où toutes les ressources d'une société seraient consacrées uniquement à y prolonger la vie, mais même en ce cas on ne pourrait offrir une véritable universalité des soins. Surtout, tout sacrifier à la santé pour prolonger la vie ne donnerait pas pour autant un sens à cette vie. On ne peut simplement pas augmenter indéfiniment, au rythme des progrès de la médecine, le nombre de ceux dans la société dont la vie s'emploie à préserver celle des autres.
Le problème actuel et futur de la santé n'est pas une question financière qu'on peut résoudre par des manipulations budgétaires, mais un problème d'allocation optimale de nos ressources humaines qui sont et resteront éternellement limitées. Qu'on la donne ou qu'on la vende, la médecine qu'on pourra rendre accessible à tous ne correspondra jamais qu'à une fraction décroissante des services que la science pourra offrir.
La médecine restera toujours une denrée rare et certains de ses aspects ne seront accessibles qu'à une partie de la population. Ce n'est pas une question de budget, ce n'est pas un complot, c'est un impératif technologique. C'est une contrainte à laquelle on ne peut pas plus échapper qu'à la loi de la gravité. La question n'est pas de savoir si tous les patients pourront toujours bénéficier gratuitement de tout ce que la science médicale peut offrir. Gratuitement ou contre paiement, ils ne pourront pas tous en bénéficier ; cela n'est pas possible.
Il s'agit d'identifier les services qui seront réservés à quelques-uns seulement et quels critères présideront au choix de ceux qui en profiteront. La décréter la gratuité fait disparaître l'un des critères possibles, mais ne fait pas disparaître la nécessité de faire des choix: elle ne fait que transporter à l'État la responsabilité de ces choix. Une responsabilité dont l'État se serait bien passé
Pierre JC Allard
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