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La promesse impossible
La gratuité ? Un vrai rêve ! Pour les populations, bien sûr car, pour les gouvernements, la gratuité est vite devenue un rêve bien agité. Alors que, dans les pays
communistes, la médecine gratuite et universelle s'était installée une génération plus tôt sans heurts et allait y demeurer solidement en place aussi longtemps que ces régimes survivraient, dans les pays démocratiques elle n'a prend forme et ne réussit à s'imposer qu'avec bien plus d'exceptions et de réticence qu'on ne l'aurait cru.
Pourquoi ce demi-échec de la démocratie à mettre en place un système de santé gratuit et universel, quand les régimes totalitaires y parviennent ? C'est que le mieux, ici, est l'ennemi du bien. Les régimes totalitaires font ce qu'ils peuvent, sans plus et sans discussions. Le champ de la gratuité se confond implicitement avec celui du possible. Les gouvernements démocratiques, au contraire, doivent par définition se rendre populaires. Ils doivent satisfaire les attentes de leurs populations ou au moins promettre de les satisfaire.
L'État démocratique tend donc à répondre à des demandes exorbitantes par des promesses qui ne peuvent pas être tenues. Au départ, les gouvernements démocratiques ont promis la gratuité de tout pour tous dans le champ de la santé. Du berceau au tombeau, « Womb to tomb », selon le slogan de l'époque. Tout, c'est vraiment beaucoup, mais c'était la promesse que la population attendait et c'est donc celle qu'on lui a faite.
Une promesse farfelue, puisque l'homme est mortel et sa demande pour des soins de santé infinie, alors que les ressources pour y répondre sont limitées. Promesse intrinsèquement fallacieuse, car rien ne peut être gratuit que ce qui est surabondant et les éléments qui apportent la santé ne sont pas surabondants : ce sont des ressources rares.
Parler de médecine gratuite est jouer sur l'équivoque pour créer un malentendu, car la gratuité, ici, ne signifie pas que la médecine ne coûte rien, mais simplement qu'elle est payée par l'État et donc par tout le monde. La gratuité promise était un engagement pour autrui, qu'il ne serait facile de tenir que le temps du malentendu.
Dès que la gratuité a été mise en place, on a vu, d'ailleurs, que, même en se limitant au scientifiquement correct et en émondant la santé de ce qui semblait pur caprice, phantasmes, raboutage et sinapismes, on ne pourrait jamais disposer des ressources suffisantes pour répondre aux attentes. On a donc d'abord apporté des correctifs mineurs, puis, le premier enthousiasme passé, la gratuité acquise a rapidement été soumise, ça et là, à des limitations diverses.
Même en Angleterre, première de cordée dans la montée vers la gratuité, même dans les pays scandinaves, pourtant longtemps vus comme des modèles, des entorses à la gratuité sont apparues et se sont multipliées au cous des années qui ont suivi. Les lunettes, les soins dentaires Quand le cosmétique s'en mêle, quelle est la part du médical ? Dès qu'il avait prétexte à exclure certains services, on le faisait. On a exclu sans vergogne tout ce qu'on a pu et des fissures sont apparues dans la gratuité, on y a fait des brèches.
Peu à peu on a pu introduire un plafonnage, des quotas, des redevances, des tickets modérateurs, une participation procentuelle ou forfaitaire aux coûts, etc. Un peu partout la gratuité s'est lézardée et le rêve, par larges pans, est redevenu vaporeux. Un peu gênant que les gouvernements démocratiques, un à un, décident de ne plus offrir certains soins auxquels ils avaient semblé s'engager, mais ces limitations ne remettaient pas fondamentalement en cause santé publique. Le vrai problème, c'est qu'il y aurait nécessairement de plus en plus de services qui ne seraient pas donnés.
Inévitablement, car la science se développe de façon exponentielle, dans toutes les directions, chaque découverte conduisant à plusieurs autres, mettant à profit toute la combinatoire des connaissances acquises, alors que chaque nouvelle découverte scientifique exige, pour son application pratique, que la connaissance en soit diffusée, apprise, assimilée, appliquée. Avec les progrès de la médecine, on bute donc sur un obstacle bien concret.
L'apprentissage de ces nouveaux éléments qui arrivent en avalanche et s'ajoutent au corpus médical requiert plus d'efforts de la part de celui qui doit l'assimiler. Plus de temps, car il y a plus à apprendre et on ne l'apprend pas plus vite : le processus d'apprentissage est linéaire. On doit donc augmenter indéfiniment les temps de formation, pour y insérer un contenu d'apprentissage sans cesse plus vaste. Problème déjà insoluble, mais qui se reflète aussi sur la pratique médicale elle-même.
Chaque ressource médicale qui a dû consacrer plus de temps à sa formation, ne dispose plus que d'une part réduite de son temps pour mettre son apprentissage en pratique et offrir ses services alors même que la gamme des services à offrir s'est incroyablement élargie ! Les jours ne s'allongent pas. Si on ne réussit pas à « industrialiser » la médecine, à obtenir un gain de productivité semblable à celui que les machines ont apporté à la production, mais qu'il faut toujours soigner les gens un par un, il est clair que la disponibilité des ressources posera une limite aux services qui pourront être offerts.
Encore au début du XX ème siècle, quand Bismarck s'y attaquait, une société qui promettait la santé gratuite semblait se donner des balises raisonnables en limitant son engagement à ce que la médecine pouvait offrir. En se collant au concept de médecine scientifique, alors que celle-ci en était à ses balbutiements, la société se posait des bornes commodes. Mais, à la fin de da Deuxième Guerre Mondiale, quand le costume juridico-politique de la santé gratuite et universelle a été enfin prêt à porter, on a vu que l'enfant avait bien grandi.
Avec les antibiotiques et autres découvertes en cascade, la médecine avait commencé à VRAIMENT pouvoir soigner et guérir, mais son prix avait augmenté et augmenterait de plus en plus. La médecine « gratuite » allait coûter plus cher qu'on ne l'avait cru. La promesse ne pouvait être tenue.
Pierre JC Allard
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