Bine ati venit la

Spitalul Clinic pentru Copii "Grigore Alexandrescu"

Navigare

Rapoarte

Documentatie

Documentatie medicala elaboata de  Spitalul Clinic pentru Copii "Grigore Alexandrescu"

 

Sechelele neurologice şi sindromul de dependenţă

de substanţe psihotrope

 

q    Criterii de prognostic neurologic şi psihiatric

 

          Cercetări ale sociologilor şi specialişitlor în problemele adolescenţilor, făcute prin anchete motivaţionale, raportează o schimbare majoră de atitudine începând din 1993, când foarte multe dintre aceste studii notează că:

·        Cele 3 tentaţii ilicite ale adolescenţilor, alcoolul, fumatul şi drogurile, sunt încercate de un mare număr de adolescenţi, astfel:

Ø   52% din adolescenţi consumă alcool, dintre care 22% - de cel puţin 2 ori pe săptămână;

Ø   22% dintre adolescenţi fumează;

Ø   25% au încercat cel puţin un drog ilicit, de ex: marijuana.

·        Precocitatea aceasta se datorează faptului că dezvoltarea este foarte accelerată, drogurile pot fi accesibile uşor pe piaţă, utilizarea acestor droguri deja s-a „ banalizat”

·        Consecinţele puţin cunoscute de adolescenţi sunt complicaţiile psihologice şi neurologice, alături  de alte complicaţii grave medicale, somatice.

În acest context trebuie lămurite pentru grupa adolescenţilor notiunile de bază.

 

 

q    Sindromul de dependenţă de substanţele psihotrope

 

          Foarte multe produse sunt susceptibile de alterarea funcţionării  sistemului nervos central. Modificările de comportament sunt o manifestare frecventă şi precoce. De remarcat că la utilizatorii voluntari se regăsesc efectele multora dintre aceste substanţe,  pe câtă vreme toată lumea civilizată este consumatoare de produse psihotrope.

          Studiile de autoadministrare a acestor substanţe la mamifere (animalul recunoaşte tipul de produs prin apăsarea unei manete) au demonstrat că există o coincidenţă remarcabilă între răspunsul experimental observat la animale şi comportamentul consumatorilor umani.

Autoadministrarea este considerată ca fiind cel mai bun factor de predicţie pentru o potenţială dependenţă de o substanţă. Astfel, au fost testate pe animale opiaceele, alcoolul etilic, cocaina, amfetaminele, benzodiazepinele.

Reproducerea la animale a acestei dependenţe pentru substanţele psihoactive arată că acest fenomen influenţează funcţiile cerebrale arhaice, ceea ce explică de ce pot scăpa cu uşurinţă de sub controlul voliţional; se explică astfel dificultăţile majore în tratarea acestui tip de dependenţă, vindecare care implică voinţa individului, mai ales.

Apetitul pentru droguri este independent de gust sau de miros (reprodus prin administrare intravenoasă) ceea ce elimină anumite argumente frecvent folosite pentru tutun sau alcool.

 In tabelul de mai jos se prezinta produse susceptibile de a modifica comportamentul.

Medicamente şi droguri ilicite Barbiturice * Benzodiazepine* Antiinflamatoare nesteroidiene Antidepresive triciclice Neuroleptice Carbamaţi* Atropină şi derivaţi* Fenciclidină* Antialgice* LSD Rezerpină Clonidină Amfetamine şi derivaţi* Opiacee de sinteză* Dextropropoxiphene* Cloralhidrat Antihistaminice Scopolamină Alfa şi beta adrenergice* Alfa şi beta-mimetice (spray-uri nazale, salbutamol) Anestezice Hormoni (tiroidieni, estrogeni, progestative, cortizon*, steroizi anabolizanţi*) Anorexigene* Anumite antitusive Izoniazidă Antimalarice

Chimie organică Sulfura de carbon Monoxid de carbon Bromură de metil Solvenţi organici* Insecticide organofosforice Etilen-glicol Oxid de etilen Hidrocarburi din petrol

Metale Plumb Mercur Arsen* Mangan Thaliu Litiu Bismut Bromuri minerale Staniu Aluminiu Cupru Argint

Plante şi derivaţi Plante, ciuperci halucinogene Derivaţi de ergotamină Etanol* Tabac* Cafea, ceai, ciocolată Cocaină* Morfină*, heroină* Cannabis* Khat* Betel, kola, mate, parika Camfor

* Produse susceptibile de a induce o dependenţă.

Proporţia de animale care preferă o anumită substanţă arată că există factori genetici, cu toate că în interiorul aceleaşi suşe de animale există prevalenţe diferite şi comportament diferit la aceeaşi substanţă, ceea ce arată rolul factorilor de mediu. Fenomenul de autoadministrare la un animal nu poate fi legat de tentativa de corectare a unei stări de spirit ci mai degrabă de primirea unei recompense. Studiile actuale au arătat rolul predominant a unor căi dopaminergice activate prin electrozi şi care au reprodus autostimularea.

La oameni apetitul pentru aceste substanţe nu se reduce la obţinerea unui efect sedativ sau psihostimulant. Astfel, neurolepticele, în ciuda efectului sedativ nu induc dependenţă la fel şi antidepresivele cu excepţia amineptinei.

Toleranţa

          Acest fenomen de apropiere de produsele psihotrope nu a avut indubitabil consecinţe patologice severe, dacă n-ar fi fost acompaniat de o diminuare a efectelor produsă de repetarea dozelor. Fenomenul de obişnuiţă sau toleranţă (după toleranţa, terminologia internaţională), care nu este specific doar psihotropelor, are consecinţe grave care îl fac pe consumator să crească progresiv dozele până la atingerea unor consumuri periculoase pentru sănătate lui, sau incompatibile cu o viaţă relaţională. Această toleranţă constituie elementul patologic esenţial al adicţiei la substanţe psihoactive.

          S-a demonstrat experimental că există mai multe mecanisme de toleranţă:

-         cinetic: creşterea metabolismului substanţei toxice este reglat de inducţia unui sistem enzimatic, din care se notează citocromul P450;

-         metabolic: prin modificarea numărului şi/sau afinităţii receptorilor membranari, sau a sistemelor enzimatice intracelulare. Sunt posibile şi alte mecanisme, de ex,:modificarea fluidităţii membranelor cum se întâmplă în cazul alcoolului etilic;

-         „învăţarea”: experimental se poate „educa” un animal să devină tolerant la o substanţă; acesta va deveni, prin urmare, tolerant la o substanţă cu care nu avenit anterior în contact (fenomenul de toleranţă încrucişată). Factorii de mediu par să joace un rol foarte important în acest fenomen.

Dependenţa

          Se vorbeşte de fapt despre două concepte diferite:

-         conceptul de dependenţă fizică (sau fiziologică, metabolică, etc.): suprimarea consumului unui produs de abuz se acompaniază de un sindrom de sevraj sau stare de nelinişte, care poate fi exclusiv subiectivă: „craving” (sau nevoia intensă de a consuma drogul), astenie, anxietate, etc., sau poate antrena tulburări somatice, uneori chiar grave, ex. delir, convulsii, etc.:

-         dependenţa psihică (sau psihologică): reprezintă nevoia de a consuma produsul independent de voinţă şi în ciuda consecinţelor nefaste care rezultă din aceasta.

A 10-a ediţie a clasificării internaţionale a bolilor (CIM 10) şi a patra ediţie a „Manualului de Statistică şi Diagnostic” (DSM IV) republicată de „Asociaţia Psihiatrilor americani”, propun şi una şi celelalte, o definiţie a tulburărilor legate de utilizarea produselor psihoactive, mai pertinentă decât conceptele foarte vagi de toxicomanie sau alcolism.

          Definiţia după CIM 10 şi DSM IV a sindromului de dependenţă de o substanţă:

          Sindrom de dependenţă (OMS,CIM 10)

          Ansamblul de fenomene comportamentale, cognitive şi fiziologice în care utilizarea unei substanţe psihoactive specifice sau a unei categorii de substanţe, antrenează un dezinteres progresiv pentru alte activităţi. Caracteristica esenţială a sindromului de dependenţă constă într-o dorinţă (deseori imperioasă, uneori compulsivă), de a bea acool, de a fuma o ţigară, sau de a consuma o altă substanţă psihoactivă (inclusiv un medicament cu prescripţie medicală). În cursul perioadelor de recădere, ceea ce înseamnă după o perioadă de abstinenţă, sindromul de dependenţă se poate instala chiar mai rapid decât iniţial.

          Criterii de dependenţă faţă de o substanţă*

          Modul de utilizare inadecvat al unei substanţe conduce la o alterare funcţională sau o suferinţă semnificativă clinic, caracterizată prin prezenţa a 3 (sau mai multe) dintre următoarele manifestări, într-un moment care urmează unei perioade continue de 12 luni:

1.     Toleranţă, definită printr-una din următoarele simptome:

a)    necesitatea unor cantităţi remarcabil mai mari de substanţă pentru a obţine o intoxicaţie sau efectul dorit

b)    efect remarcabil diminuat în cazul utilizării continue a aceleiaşi cantităţi de substanţă

2.     Sevraj, caracterizat printr-una sau alta dintre următoarele manifestări:

a)    sindrom de sevraj caracteristic unor substante

b)    aceeaşi substanţă (sau o substanţă foarte apropiată) este utilizată pentru a diminua sau a evita simptomele de sevraj

3.     Substanţa de abuz este consumată în cantităţi importante  sau un interval de timp mai lung decât a fost prescrisă

4.      Există o dorinţă persistentă sau sau se fac eforturi infructuoase pentru a diminua sau controla

utilizarea substanţei.

5.     Se consumă foarte mult timp în activităţi necesare pentru obţinerea substanţei (ex.: sunt consultaţi numeroşi medici şi pacientul se deplasează pe distanţe lungi), pentru utilizarea produsului (ex.: fumatul fără întrerupere), sau prelungirea efectelor lui.

6.     Activităţile sociale, profesionale sau hobby-urile importante  sunt abandonate sau neglijate din pricina utilizării substanţei de abuz.

7.     Se utilizează în continuare substanţa de abuz cu toate că pacientul ştie că are o problemă psihică sau fizică persistentă sau recurentă care a fost determinată sau exacerbată de consumul de drog; de exemplu: continuă să prizeze cocaină deşi admite existenţa unei depresii legată de utilizarea ei sau continuă să consume alcool cu toate că recunoaşte agravarea unui ulcer datorat alcoolului.

Se specifică dacă:

          Ne aflăm în faţa unei dependenţe fizice: prezenţa unei toleranţe sau a unui sindrom de sevraj .

          Dacă este vorba de o dependenţă psihică: absenţa toleranţei sau sevrajului.   

 

 

 

q    Principalele produse de addicţie

 

          COCAINA

          Alcaloid prezent în frunzele de coca, cocaina se poate consuma sub mai multe forme:

-         frunze uscate, în general mestecate:

-         pastă sau sulfat de cocaină, care se poate fuma dar este foarte iritant, pentru a fi utilizat pe cale nazală sau i.v.;

-         clorhidrat de cocaină, inhalator sau injectabil;

-         cocaină bază sau „crack”. Absorbţia sa importantă face inutilă calea de administrare i.v.; el este de obicei fumat.

Amestecat cu heroină, preparatul este cunoscut sub numele de „speedball”.

          Cocaina este un inhibitor al recaptării dopaminei; ca şi amfetaminele amplifică efectele stimulării dopaminergice, fiind considerat ca un mediator al stimulilor de recompensă.

          Metabolizarea sa este rapidă, durata de acţiune nu depăşeşte 2 ore. Este metabolizat în principal sub formă de benzoil-ecgonină, metabolit a cărei eliminare este puţin mai lungă.

          Intoxicaţia

          Cocaina antrenează o stare de euforie şi de dezinhibiţie, cu o senzaţie de încredere în sine şi de capacitate de a-şi asuma riscuri crescute. La doze foarte mari, observăm tahicardie sau din potrivă bradicardie, hipertensiune arterială şi midriază. Tulburările de comportament survin de asemenea, manifestate prin agitaţie şi confuzie, ca şi prin mişcări stereotipe şi uneori convulsii. Stările de agitaţie sunt responsabile de hipertermie malignă cu deshidratare.

          Pe de altă parte, efectul vasoconstrictor al cocainei explică trombozele cerebrale sau coronariene care survin mai ales la pacienţii tineri sau cu antecedente cardiace.

          Dependenţa

          În principiu nu există o dependenţă fizică de cocaină. În schimb, dependenţa psihologică se instalează rapid şi într-un mod foarte intens. Cocaina determină un efect de simptomatologie bifazică, cu efect în oglindă. Depresia este descrisă la utilizatori ca fiind responsabilă de anxietate, astenie şi deprimare (mai ales când este utilizată în asociere cu heroina).

          Dozaj

          Depistarea urinară a consumatorilor de cocaină prin metode imunochimice pune în evidenţă anticorpi care recunosc benzoil-ecgonina, metabolitul cocainei. Benzoil-ecgonina se regăseşte pe durata a 2-3 zile şi chiar 1 săptămână dacă se utilizează o metodă foarte sensibilă. Depistarea utilizînd metode imunochimice are specificitate mare, dar este preferabil să fie confirmată prin cromatografie gazoasă cuplată la spectometrie de masă.

 

          OPIACEELE

          Acest grup cuprinde morfina, extract natural, derivatul său sintetic (diacetilmorfina sau heroina), codeina, codetilina, folcodina, ca şi un anumit număr de molecule de sinteză utilizate ca antialgice şi anestezice. Metadona şi buprenorfina sunt utilizate ca tratament de substituţie la toxicomani. Codeina este frecvent utilizată ca automedicaţie de toxicomani, deoarece se vinde liber la farmacie.

          Opiaceele au efect antialgic, sedativ şi euforizant. Heroina injectată i.v. determină între altele, un flash descris de utilizatori ca o senzaţie de plăcere intensă. Morfina acţionează prin mecanisme complexe. În afara acţiunii asupra receptorilor opiozi, ea inhibă stimularea dopaminergică, ceea ce explică efectele sale comportamentale.

          Intoxicaţia

          Comele (supradoze) se întâmplă esenţial după utilizarea morfinei şi heroinei injectate i.v. Celelalte căi (respiratorie sau orală), nu determină decât rareori accidente severe la pacienţii sănătoşi.

          Mecanismele prin care survin aceste accidente par să fie legate de o mare variabilitate a concentraţiei, eşantioanelor de heroină clandestină. . . .  În aceste condiţii, toxicomanii nu cunosc în general cantitatea reală de produs pe care şi-o injectează. Cu ocazia unei recăderi, un toxicoman riscă o supradoză, deoarece îşi injectează din start o doză la care el era înainte tolerant. Aceste accidente sunt rare la toxicomanii care utilizează droguri cumpărate din farmacii şi care respectă specificaţiile din farmacopee. De asemenea, dozele de metadonă sau buprenorfină la pacienţii care nu sunt toleranţi, pot ele însele să  stea la originea unei supradoze.

          O situaţia particulară este reprzentată de traficanţii de droguri aşa numiţii body packers care  ingeră plicuri de heroină; ruperea accidentală, in vivo a unuia din aceste plicuri, poate conduce la o supradoză.

          Supradoza la opiacee se caracterizează printr-o comă în general puţin profundă, bolnavul poate fi trezit. În schimb, există o depresie respiratorie majoră, cu bradipnee care poate ajunge până la apnee. Pe de altă parte, o polipnee este posibil să evidenţieze o intoxicaţie gravă. Auscultaţia este în general normală şi nu arată decât câteva raluri bronşice diseminate.

          Mioza extremă şi prezenţa urmelor de înţepătură pe braţe sunt asgumente importante pentru a evoca o supradoză.

          Principalele complicaţii

          Principalele complicaţii sunt oprirea cardiacă, edemul pulmonar acut, survenit uneori la distanţă la un pacient conştient, penumoniile de inhalaţie. Neocodinul, în forma sa în care intră sulfonat de camfor, poate determina convulsii.

          Dependenţa

          Opiaceele sunt responsabile de o dependenţă psihologică deseori severă.

          Pe de altă parte, orpirea consumului poate fi urmată în câteva ore de un sindrom de sevraj de gravitate variabilă. Lipsa drogului,poate reprezenta un motiv de prezentare a pacientului la  consultaţie cu scopul de a-şi procura opiacee. Prescierea opiaceelor nu trebuie făcută cu uşurinţă, deoarece conduce, logic, la dependenţă şi reînnoirea cererii.

          Sindromul de sevraj autentic, în orele care urmează ultimei prize, este caracterizat prin apariţia de dureri lombare şi musculare, o senzaţie de frig, febră, greaţă şi diaree. Pacientul este anxios şi are insomnie. Anumite simptome sunt mai specifice în ce priveşte sindromul de sevraj: midriaza, hipersalivaţia, rinoreea şi lăcrimarea.

          Hipertensiunea arterială, polipneea şi tremurăturile constituie semne de gravitate.

         

 

         

q    Tratamentul  intoxicaţiei acute cu opiacee

 

          Intoxicaţia acută cu opiacee apare ca urmare a administrării unei supradoze de drog:

·        Intenţionat

·        Din eroarea comerciantului sau utilizatorului prin subestimarea substanţei injectate

·        Prin intenţie criminală

Supradoza de opioide are risc letal.

          Sindromul tipic de supradoză de opiacee apare imediat după injectarea i.v. şi se manifestă prin:

-         depresie respiratorie: bradipnee extremă cu hipoventilaţie mioză cu pupile fixe; midriaza semnifică anoxia cerebrală

-         bradicardie cu hipotensiune arterială

-         hipotermie

-         deprimarea sistemului nervos central cu areactivitate generalizată la stimuli externi

Edemul pulmonar acut necardiogen poate fi prima manifestare a supradozei de

opiacee. Factorii etiologici implicaţi sunt: reacţia alergică, efect toxic al heroinei, hipoxia.

          Dacă nu se instituie rapid tratamentul apare cianoza şi apoi moartea prin depresie respiratorie şi oprire cardiacă. Examenul anatomopatologic nu arată modificări specifice, cu excepţia edemului cerebral difuz.

          Tratamentul intoxicaţiei acute cu opiacee

          Tratamentul de urgenţă cuprinde măsurile pentru susţinerea funcţiilor ventilatorii şi cardiace şi prevenirea absorbţiei digestive prin lavaj gastric şi cărbune activ (în cazul administrării orale).

          Tratamentul specific al depresiei respiratorii, hipotensiunii arteriale şi a depresiei sistemului nervos central produse de opiacee se face cu naloxonă (Narcan), în doză iniţială de 2 mg (0,01 mg/kg la copii) i.v., i.m. sau endotraheal.

          T ½ pentru naloxonă este de 1 oră, iar durata de acţiune de 2-3 ore. În intoxicaţiile cu propoxifen, difenoxilat, metadonă şi pentazocină sunt necesare doze mai mari de naloxonă. Întoxicaţia acută cu opioide izolate este improbabilă dacă nu apare răspuns după o doză de naloxonă de 10 mg. Poate fi necesară repetarea dozelor de naloxonă şi în acest caz se administrează perfuzie i.v. cu naloxonă: 2 mg în 500 ml dextroză 5%, cu un ritm de 0,04 mg/oră (soluţia diluată astfel conţine 0,004 mg/ml). Deaorece efectul naloxonei dispare după 2-3 ore, pacientul trebuie supravegheat 24 ore în cazul supradozei de heroină şi 72 ore în cazul supradozei de metadonă sau a altor produse cu durată lungă de acţiune. La pacienţii dependenţi psihic de opiacee, administrarea de naloxonă (antagonist al opiaceelor), precipită apariţia sindromului de sevreaj în următoarele 2-8 ore. Atâta timp cât funcţiile vitale sunt stabile nu este necesar a se trata prea energic acest sindrom.

          Tratamentul edemului pulmonar acut necardiogen constă în susţinerea funcţiei respiratorii şi naloxonă. Nu sunt eficace digoxinul şi furosemidul.

         

Sindromul de abstinenţă

          Sindromul de abstinenţă (sevraj) se manifestă prin simptome pseudogripale: febră, mialgii, artralgii, rinoree, hiperlăcrimare, dureri abdominale, confuzie.

          Sindromul de abstinenţă nu este ameninţător pentru viaţă şi se tratează cu metadonă (doze reduse progresiv) sau clonidină (0,1-0,2 mg per os).

          Tratamentul în intoxicaţia acută cu cocaină

          Semnele intoxicaţiei cu cocaină sunt cele ale stimulării adrenergice: tahicardie, tahipnee, hipertensiune arterială, hipersudoraţie, midriază, hipertermie.

          Intoxicaţia cu cocaină poate produce şi manifestări psihice: paranoia, manie, agitaţie.

          Alte simptome care apar în intoxicaţia acută cu cocaină sunt: dureri toracice, palpitaţii, dispnee cu respiraţie scurtă, cefalee, convulsii, deficite neurologice centrale.

          Complicaţiile intoxicaţiei acute cu cocaină, consecinţă a descărcării brutale adrenergice, sunt redutabile: ischemie miocardică, infarct miocardic, aritmii, şoc secundar vasoconstricţiei sau vasculitei, infarcte ale măduvei spinării, pneumomediastin, edem pulmonar acut, rabdomioliză.

          Cocaina este frecvent utilizată împreună cu heroina în administrare i.v. (speedball), combinaţie care atenuează disforia brutală postcocaină, determinată de T ½ scurt al cocainei. Folosirea concomitentă a cocainei şi heroinei creşte riscul infecţiei cu HIV, atât ca urmare a refolosirii seringilor, cât şi prin efectele adiţionale ale imunosupresiei indusă de cele două droguri.

          Unii toxicomani asociază, la cocaină, alcoolul, care modulează euforia indusă de cocaină şi atenuează disforia produsă de încetarea bruscă a efectelor cocainelor.

          Tratamentul intoxicaţiei acute cu cocaină este simptomatic. Nu există antidot pentru intoxicaţia cu cocaină.

          Agitaţia se tratează cu benzodiazepine: diazepam 2,5-5,6 mg i.v.

          Hipertensiunea arterială fără răspuns după sedare beneficiază de nitroprusiat de sodiu (Nipride) 0,5-10µg/kg/min. i.v., sau fentolamină 5 mg i.v. Betablocantele nu sunt recomandate, deoarece betablocada lasă neantagonizată stimularea alfa, crescând vasocinstricţia.

          Durerile precordiale impun controlul EKG, deoarece secundar vasocon-stricţiei coronare poate apare infarctul miocardic. Tratamentul durerilor anginoase se face cu nitroglicerină sublingual, oxigen şi benzodiazepine.

 

q    Tratamentul dependenţei

         

În urgenţă, se obişnuieşte prescrierea asociată a unui antialgic nemorfinic şi unui sedativ în doze descrescătoare, ca şi a unui alfa2 adrenergic: clonidină sau guanoxabens. Aceste produse sunt active asupra semnelor obiecte ale lipsei drogului şi produc o sedare care este acceptată de numeroşi toxicomani. În contrapartidă, efectele lor hipotensoare şi bradicardizante necesită supraveghere atentă, ceea ce se poate face obişnuit într-un spital. Ele sunt contraindicate dacă există complicaţii somatice susceptibile ele însele să provoace hipotensiune.

         

Dozaj

          Toate opiaceele naturale (heroina,codeina,codetilina,folcodina) se metabolizează în morfină. Reacţiile imunochimice utilizate pentru depistarea lor le detectează toate opiaceele naturale, chiar şi în doză  terapeutică. Este deci necesar să fie confirmate aceste rezultate prin cromatografie în fază gazoasă cuplată cu spectrometrie de masă sau prin cromatografie lichidă de înaltă presiune. Izolarea de 6 monoacetilmorfină, metabolit intermediar al heroinei, ne permite să afirmăm că a fost consumat acest produs. Concentraţiile sangvine observate sunt foarte variabile; semnificaţia lor este în funcţie de toleranţa utilizatorului. În urină, morfina poate fi identificată timp de 48 ore şi până la 72 ore în cazul codeinei.

          Opiaceele de sinteză, în particular metadona şi buprenorfina nu dau nici o reacţie imunologică încrucişată cu opiaceele naturale şi trebuie deci, depistate prin metode specifice.

 

 

q    Suportul psihologic pentru adolescentul consumator de droguri

 

          Un prim pas în acordarea suportului psihologic îl reprezintă evaluarea adolescentului consumator. Ea se concentrează asupra datelor demografice principale, nume şi prenume, sex, vârsta, domiciliu, starea socială, şcolar/ocupaţională, caracteristicile consumului de droguri, tipul de droguri utilizat, calea de administrare, cantităţi, frecvenţă. Aceasta permite diferenţierea în următoarele categorii: consumatori ocazionali şi dependenţi.

          Din punct de vedere psihologic, interesează stadiul de maturizare psihică adolescentină, de sexualizare, nivelul de dezvoltare a inteligenţei (QI), de instrucţie, calitatea adaptării sociale, particularităţile de personalitate, îndeosebi cei cu stări psihopatice, personalitatea bordeline şi antisocială, tulburări de conduită, tentative de suicid, stări conflictuale familiale sau în grupul de habitat, prezenţa unor dezordini emoţionale cum ar fi stări distimice ca anxietatea, depresia, frustraţia asociată cu crize de agresivitate şi autoagresivitate. Pentru aceasta este nevoie de un istoric îngrijit, completat posibil de ancheta socială, caracterizări şcolare, chestionare de tip Addiction Severity Index Europasi 5, teste de nivel pentru măsurarea inteligenţei, testul Beck pentru depresie, scala Hamilton, pentru anxietate, testele de proecţie TAT, Symmonds, chestionarul tendinţelor emoţionale Woodworth-Mathews, chestionare criterializate pentru diagnosticul tulburărilor de personalitate DMS IV.

          Din examinarea psihologică trebuie să reiasă atât caracteristicile consumului de droguri, cât şi cele de personalitate, problematica adaptivă, eventuala patologie psihică asociată sau secundară.

          Tratamentul este indicat sub diferite forme:

·        preventivă, intervenţia scurtă ambulatorie în consumul ocazional de droguri

·        terapeutică, internare pentru detoxifiere/detox/într-o secţie specializată pentru droguri sau de psihiatrie pentru a elimina efectele dependenţei fizice

·        se preferă o secţie închisă, cu izolare, pentru a reduce riscul de contact cu traficanţii

·        personal instruit

·        o combinaţie medicamentoasă şi psihoterapie suportivă, de criză, dată fiind severitatea suferinţei care nu poate fi controlată în totalitate. Ea stimulează clientul să revină la consumul de droguri. Abia după 14-15 zile, el poate să scape de simptomatologia subiectivă şi să rămână de luptat cu dependenţa psihică şi poate fi externat.

Componenţa psihologic/psihoterapică este elaborată de la ideea că adolescentul în criză, în suferinţă, gata să renunţe la tratament în orice clipă, nu poate fi negligat, vezi criza de la 24 de ore şi 8 zile. El are nevoie de contacte interumane prieteneşti cu personalul secţiei, fără reproşuri, incriminări, culpabilizări sau transformarea într-un ţap ispăşitor. El are nevoie să fie abordat activ, de către persoana de sprijin medic, psiholog, asistentă medicală pentru a-l scoate din starea de izolare în care se refugiază adesea.

          El va fi ascultat empatic, fără a se prelucra prea mult componenta reactivă. În timpul stadiului de detox, nu se face o psihoterapie de tip dezvăluire-interpretare menită să crească frustraţiile, tensiunea emoţională interioară şi prin aceasta nevoia de drog.

          În schimb se vor defini posibilităţile pozitive de revenire în viaţa normală, la un grad de reîmpăcare cu familia, recâştigarea încrederii şi respectului din partea părinţilor, reinserţia şcolară sau profesională. Nu se vor exercita presiuni pentru realizări măreţe, subiectul poate fi îngrizit şi va furniza versiunea conformistă care place terapeutului autoritar, deşi el va face altceva. Accentul este pus pe dezvoltarea resurselor pornind de la situaţia modestă actuală după principiile terapiei realităţii.

          Vor fi furnizate informaţii obiective asupra consumului de drog, efectelor fiziologice, mecanismelor de instalare a dependenţei, fenomenul de foame de drog (craving), riscurile consumului pentru sănătate, adaptarea socială, fără a oferi o imagine catastrofică, anxiogen/manipulatoare. Aceasta este baza unor cunoştinţe menite să combată pe cele obţinute de la alţi drogaţi.

          Un alt moment important este introducerea interviului motivaţional (Roy şi Millar) menit să definească poziţia adolescentului faţă de drog, să conştientizeze efectele şi să definească stările disforice. El va permite dezvoltarea alternativelor şi este prima etapă dintr-o abordare cognitiv-comportamentală, necesară pentru a schimba atitudinea faţă de drog.

          Perioada de detox nu poate acoperi toate nevoile terapeutice ale adolescentului. De aceea ea nu trebuie acoperită de o perioadă postcură a cărei utilitate este greu de demonstrat cel puţin la început pentru adolescentul grăbit, dar adesea nepregătit să înceapă viaţa de unul singur.

          O componenţă importantă este abordarea familiei, complet preconcepută de noua situaţie, care are nevoie de sprijin, informaţii de calitate şi o reducere a anxietăţii, mai ales în privinţa efectelor negative imediate asupra sănătăţii care se concentrează asupra riscului de infecţii secundare somatice, ca rezultat al utilizării căii intravenoase/preferabil în cel mai rău ca să accepte fumatul, dacă nu se reuşeşte trecerea în stadiul de abstinenţă totală.         

 

 

 

 

 

q    Factorii de prognostic neurologic

 

Complicaţiile neurologice ale abuzului de droguri:

          Diferă în funcţie de tipul de drog, doza şi durata administrării sale, precum şi de starea somatică anterioară a pacientului.

          Pot apărea:

1.     Neuropatii toxice prdominent axonale dar şi demielinizante care apar la administrare repetată de droguri timp îndelungat.

2.     Modificări senzoriale ale analizatorului auditiv, vizual, aomnestezic de natură neuropată sau psihică, halucinaţii vizuale (micropsii, macropsii, imagini distorsionate) şi tactile (zoopsii).

3.     Crize epileptice: pot apare crize generalizate de obicei de tip opistotonus dar şi crize tonicoclonice; mai rar, la distanţă, pot apare epilepsii focale cel mai frecvent frontale dar şi temporale. Crizele epileptice pot apare atât în perioada acută de supradozare cât şi după o perioadă de latenţă necesară constituirii focarului epileptic.

4.     Sindroame neurologice: întâlnite în faza acută de administrare a drogului;

Ø     Sindrom extrapiramidal (hipoton hiperkinetic sau hiperton hipokinetic; pot apare distonii generalizate sau parţiale, tremor al extremităţilor superioare);

Ø     Sindrom cerebelos (mers ataxic, ebrios, tremor intenţional, dismetrie, adiadocokinezie);

Ø     Sindrom piramidal: întâlnit în special în afectarea lobului frontal concordant cu explorarea imagistică cerebrală (atrofii cortico.subcorticale);

Ø     Sindrom pseudobulbar: cu modificări rapide ale dispoziţiei cu plâns facil, sialoree, protruzia limbii, gura întredeschisă, bradipsihie;

Ø     Accidente vasculare cerebrale, hemoragie subarahnoidiană;

Ø     Tulburarea stării de conştienţă: obnubilare, stupor, comă de diferite grade;

Ø     Tulburări vizuale: restrângerea câmpului vizual, midriaza;

Ø     Tulburări vegetative de tip simpatic: transpiraţii, răcirea tegumentelor, vasoconstricţie, tremor, tulburări de somn

Ø     Tulburări de vorbire: vorbire sacadată, balbică.  

5.      Sindrom psihoorganic:

·  Tulburări de comportament: auto- şi hetero-agresivitate, labilitate afectivă, vâscozitate, adezivitate psihică;

·  Demenţiere, regres psihic progresiv;

·  Violenţă, agitaţie, depersonalizare, euforie.

 

 

Criterii prognostice

     Depind de:

Ø     Tipul drogului administrat

Ø     Durata adminsitrării

Ø     Doza

Ø     Vârsta pacientului

Ø     Starea somatică.

Drogurile a căror folosire presupune un prognostic prost sunt: LSD, cocaina.

 

Efectele abuzului de droguri asupra dinamicii sexuale şi reproducerii

1.     Creşterea libidoului prin acţiune directă asupra creierului (amfetamina, cocaina).

2.     Reducerea libidoului precum şi scăderea nivelului de testosteron la bărbaţi şi a nivelului de gonadotropine la femei (heroina, marijuana).

 

Factori de prognostic în addicţiile la adolescent

          Prognosticul addicţiei la adolescent este profund influenţat de:

Ø     Tipul de drog utilizat,

Ø     Stadiul la care se începe tratamentul (experimental, consum ocazional la risc, dependenţă sau consum cronic)

Ø     Factori genetici

Ø     Problematica de adaptare socială, familială şi şcolară

Ø     Factori de personalitate şi eventualele afecţiuni psihice

Ø     Tipul intervenţiei terapeutice, calitatea şi momentul intervenţiei

Marijuana este considerat ca un drog uşor, consumul său fiind liberalizat în unele ţări - drog de sfârşit de săptămână – alături de alcool. Se consumă de obicei ocazional

Drogul numit ecstasy este considerat un drog tare care favorizează stări de excitaţie

extreme dar de scurtă durată, consumul său sistematic nefiind posibil datorită tulburărilor psihice severe, nu apar fenomene de sevraj. Este considerat şi el un drog de sfârşit de săptămână.

          Heroina şi cocaina rămân drogurile cele mai redutabile în ceea ce priveşte riscul de dependenţă.

          Având în vedere că în România cocaina ajunge foarte greu, heroina este considerată drogul oamenilor săraci şi marginali. În cazul persoanelor care folosesc droguri ocazional şi a celor acre experimentează, progosticul este mult mai bun cu condiţia să se intervină prin modelul intervenţiei preventive de tipul interviului motivaţional a lui Roy şi Miller considerat ca fiind foarte eficace în această etapă.

          Alte elemente de prognostic pozitiv în această etapă sunt reprezentate de contactul cu serviciile de specialitate care pot oferi suport şi îndrumare pentru rezolvarea problematicii adaptative şi emoţionale.

          Majoritatea acestor adolescenţi renunţă la consumul de droguri deşi statisticile nu s-au concentrat asupra acestei categorii.

          O altă categorie o reprezintă dependenţii care pot fi clasaţi şi în raport cu durata consumului, cei care depăşesc 3-4 ani fiind consideraţi cronici mai ales dacă au eşuat în mai multe intervenţii terapeutice.

          Pentru dependenţii obişnuiţi care au ajuns înainte de stadiul de cronicitate, intervenţia modernă – detox şi program psihoterapic reabilitativ – poate să ducă la stadiul de eliminare completă a drogului în cel puţin 30% din cazuri.

          Din observaţiile proprii, efectul intervenţiei se resimte în mai multe etape. Există un risc crescut de reluare a consumului de droguri după cura de detox, datorită craiving-ului, dar de foarte multe ori eforturile de controlare a situaţiei duc la stadiul de abstinenţă definitivă sau posibile recăderi. Riscul de cronicitate este legat pe de o parte de efectele resimţite pe planul percepţiei, care pot fi extrem de puternice în raport cu particularităţile genetice ale consumatorilor de drog. De aceea se selctează o categorie care se tratează cu medicaţie substitut – metadona, care, deşi menţine dependenţă, are efecte secundare mai reduse şi este compatibilă cu o viaţă normală. De aceea, pentru consumatorii cronici, tratamentul cu metadonă devine o metodă de elecţie cu condiţia administrării unei cantităţi suficiente de peste 50 mg/zi. Această categorie de consumatori răspund mai bine la tratament în condiţiile aplicîrii unui program post-cură cu valenţe reabilitative, a unui sprijin de asistenţă socială – în aceste cazuri rămânând un număr foarte mic de consumaotir, numiţi problemă (cu risc de impact medico-legal); aceştia necesită o intervenţie susţinută – eventual internare pe termen mediu sau lung.

          În această etapă a cronicităţii, efectele negative pot fi reduse prin tehnica de reducere a consecinţelor.      

 

Navigare  Rapoarte  Sus