Autor responsável: Uriel Assan [email protected]

 DOR

Anatomía humana
Fisiología Médica
Monografía
Epidemiología
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"...aquele...identificado com o bem, pratica-o sem esforço, sem cálculo e, por assim dizer, sem pensar. Aquele que é obrigado a combater as suas más tendências vive ainda em luta; o primeiro já venceu, o segundo procura vencer."
   A GÊNESE, capitulo I, Caráter da Revelaçao Espírita

INTRODUÇÃO 

Evitar a dor é uma necessidade humana básica.  Embora uma pessoa possa sobreviver com dor, a sua presença contínua interfere no bem estar do indivíduo.  Uma dor que atue constantemente passa a ser um ponto focal na vida da pessoa, o que desorganiza a sua capacidade de se alimentar, de dormir ou de desempenhar atividades.

A dor é uma das circunstâncias mais comuns que levam as pessoas a procurar instituições de assistência a saúde. Em consequência, todos os enfermeiros inevitavelmente trabalham com pacientes que sofrem de dor.  O enfermeiro de uma equipe de saúde que passa a maior parte do tempo com os pacientes pode estabelecer uma importante diferença na maneira como os pacientes percebem a dor, reagem a dor, e no grau de alívio que obtém. 

DEFINIÇÃO DE DOR

 “É uma sensação pessoal e particular de sofrimento físico; um estímulo nocivo que indica lesão ou dano tecidual atual ou eminente; um padrão de respostas que atua para proteger o organismo contra o dano”. (Sternback, 1968)

“Tudo que a pessoa que sofre diz ser dor, e existe sempre que a pessoa diz que existe”. (Mc Caffery, 1972)

“A dor é uma sensação causada pela ação de estímulos de natureza prejudicial.  Embora desagradável, a dor é em muitos casos um mecanismo protetor que avisa os indivíduos que tecidos do seu corpo estão sendo lesados ou estão prestes a serem lesados”.

“A dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional resultante de um dano real ou em potencial ao tecido”. 

FISIOLOGIA DA DOR

Estruturas específicas do sistema nervoso estão envolvidas na transformação de um estímulo em uma sensação de dor.  O sistema envolvido na transmissão e percepção da dor é conhecido como sistema nociceptivo.  A sensibilidade dos componentes do sistema nociceptivo pode ser afetada por inúmeros fatores e pode variar entre as pessoas.

Nem todas as pessoas expostas ao mesmo estímulo experimentam a mesma intensidade da dor.  Além disso, um estímulo pode resultar em dor em um momento e não em outro.  Esses fatores podem aumentar  ou diminuir a sensibilidade dos diferentes componentes do sistema nociceptivo. 

TRANSMISSÃO DA DOR

Receptores da dor (nociceptores): estes são terminações nervosas livres na pele que respondem apenas a um estímulo interno, potencialmente danoso.  Este estímulo pode ser de natureza mecânica, térmica ou química.

Os grandes órgãos internos (vísceras) não contém terminações nervosas que respondem somente ao estímulos de dor.  A dor originada nesses órgãos resulta de intensa estimulação dos receptores que tem outros propósitos.

Os receptores da dor são vias multidirecionais complexas.  Essas fibras nervosas se ramificam muito perto de sua origem na pele e enviam fibras para os vasos sanguíneos locais mastócitos, folículo do cabelo e glândulas sudoríparas.  A estimulação dessas fibras resulta na liberação de histamina dos mastócitos e em vasodilatação.  As fibras cutâneas localizadas mais centralmente, mais adiante se ramificam comunicando-se com a cadeia simpática paravertebral do sistema nervoso e com grandes órgãos internos.  Como resultado da conexão entre essas fibras nervosas, a dor é frequentemente acompanhada por efeitos vasomotores, autônomos e viscerais.

Apesar de a intensa ativação das fibras receptoras da dor na pele causam uma resposta na conexão visceral da mesma fibra, o inverso também é verdadeiro.  Estimulação intensa do ramo visceral da fibra pode resultar em vasodilatação e dor na área do corpo associada com a fibra resultando na dor referida.

Inúmeras substâncias químicas que afetam a a sensibilidade das terminações nervosas ou receptoras da dor são liberadas no tecido extravascular como resultado de dano no tecido.  São substâncias que aumentam a transmissão ou percepção da dor como histamina, bradiquinina, acetilcolina e substância P.

As prostaglandinas que aumentam a sensibilidade dos receptores da dor pelo aumento do efeito provocado da dor da bradiquinina.

As endorfinas e encefalinas são substâncias derivadas da morfina produzidas pelo corpo, são exemplo de substânias que inibem a transmissão de impulsos dolorosos provocando o alívio da dor.

Fibras interneuronais inibitórias que contém encefalinas são permanentemente ativadas pela atividade das fibras periféricas não nociceptoras (fibras que normalmente não transmitem dor ou estímulos nocivos), no mesmo campo receptores da dor ou nociceptor e das fibras descendentes, agrupados em um sistema chamado “controle descendente”. Acredita-se que as encefalinas e as endorfinas inibem os impulsos no cérebro e na medula espinhal.

A existência de encefalinas e endorfinas ajuda a explicar porque as pessoas sentem diferentes qualidades de dor de um estímulo similar. As pessoas que tem mais endorfinas sentem mais dor.

Para que a dor seja percebida concientemente, os neurônios do sistema ascendente devem ser ativados.  A ativação ocorre como resultado da entrada dos receptores da dor localizadas na pele e nos órgãos internos. Existem neurônios interconectados no corpo dorsal que quando ativados inibem ou desligam a transmissão de informação de estímulos dolorosos ou nocivos na via ascendente.  Frequentemente essa área é chamada de “portão”.  A tendência natural do  portão é permitir que todas as entradas nocivas da periferia ativem a via ascendente resultando na dor.  Entretanto, se essa tendência prosseguir sem resistência, muitas atividades da vida diária se tornam dolorosas.  Consequentemente, o sistema existe para fechar o “portão”.  A estimulação dos interneurônios inibitórios do sistema ascendente fecha o portão para a entrada de dor e evita a transmissão da sensação dolorosa.

O sistema de controle descendente é um sistema de fibras que se origina na porção inferior e média do cérebro e termina nas fibras interneuronais inibitórias do corno dorsal da medula espinhal.  Este sistema provavelmente está sempre ativo; ele evita a transmissão contínua de estímulos como dor, parcialmente, através da ação das endorfinas.

O processo cognitivo pode estimular a produção de endorfinas no sistema de controle descendente.  A eficácia deste sistema é ilustrada pelo efeito da distração (por ex.: indivíduos escapando de um incêndio estão desatentos para o fato de que eles tem queimaduras, até estarem a salvo) para a pessoa se salvar.  O cérebro fecha a percepção da dor menos importante pela estimulação do sistema de controle descendente.

A depressão pode Ter efeito contrário da distração, pode levar a diminuição da atividade do sistema de controle descendente e ao aumento da percepção da dor.  A diferença da percepção da dor entre as pessoas é provavelmente uma função inconsciente ainda que seja uma atividade persistente do sistema de controle descendente. 

TIPOS DE DOR

 Superficial: descrita como sensação de ardência ou pontada, geralmente pode ser localizada com bastante precisão, devido ao grande número de terminações nervosas sensoriais livres na superfície do corpo.

 Profunda: descrita como uma dor surda, espasmódica, corrosiva ou penetrante.  Origina-se nas estruturas mais profundas do organismo (músculos, tendões, articulações).  Os músculos e os tendões são particularmente sesíveis a dor e podem ocasionar doses de considerável intensidade.

 Visceral: embora de difícil descrição é sentida como cólica, aperto, torcedura ou esmagamento.  Também de difícil localização devido a menor presença de terminações nervosas sensoriais presentes.  Pode ser percebida como se originando no próprio órgão ou pode ser sentida num local bem distante da víscera afetada pelo mecanismo da dor referida.  A natureza da dor sentida é por vezes altamente específica do órgão afetado e do processo patológico que está tendo lugar nele.  Qualquer estímulo que excite os algirreceptores em áreas difusas causa dor visceral.

Dor Fantasma (dor psicogênica): persistência da sensação dolorosa a uma “memória”, após a remoção de sua causa.

A dor causa reações motoras reflexas e reações psíquicas.  As reações psíquicas a dor parece ser ainda mais sutis; elas incluem todos os aspectos bem conhecidos como a angústia, ansiedade, choro, depressão, náuseas e excitabilidade muscular em todo o corpo.  Dor em uma parte do corpo consideravelmente afastada dos tecidos que causam a dor, pode originar-se em uma víscera e ser referida a outra área profunda do corpo, não coincidente com a localização da víscera que produz a dor. 

Dor em pontada: é sentida quando uma agulha é introduzida na pele ou quando essa é incisada por um bisturi.  É também muitas vezes percebida quando uma área da pele é irritada, difusa e intensamente. 

Dor em queimação: como o nome diz, um tipo de dor que se sente quando a pele é queimada.  Pode ser extremamente dolorosa e é a que mais facilmente leva o paciente a sofrimento. 

Dor contínua: não é sentida habitualmente na superfície do corpo, é uma dor profunda com graves variáveis de intensidade.  A de pouca intensidade pode resultar em sensação muito desagradável quando afeta extensas áreas corporais.

Obs: os termos são variáveis de acordo com a descrição, etiologia e idiossincrasias, mas contudo, como visto, um “termo” pode ser usado como definição de outro termo. 

AVALIAÇÃO DA DOR 

                        1. A dor é uma experiência subjetiva, portanto uma das prioridades para um tratamento adequado da mesma é uma avaliação exata.  Essa é altamente influenciada pela capacidade do cliente delinear com exatidão, os aspectos de experiência da dor, caso o paciente não consiga comunicar-se, esta avaliação será alterada. 

                        2. É importante uma avaliação constante da dor, incluindo os aspectos subjetivos e objetivos, ou seja, descrições verbais do paciente e observações do comportamento da pessoa pelo enfermeiro.  Parte da avaliação de enfermagem consiste em identificar quaisquer necessidades não satisfeitas, que podem contribuir para  a dor de uma pessoa. 

                        3. A dor desencadeia respostas emocionais que podem interferir nas expressões comportamentais.  A observação do comportamento proporciona a enfermeira uma compreensão dos sentimentos da pessoa e o que a dor significa para ela.  Ao aceitar os comportamentos e procurar compreender suas origens, as enfermeiras conseguem ajudar os indivíduos com dor e pra isso as enfermeiras precisam:

- observar atentamente o comportamento do cliente;
- ouvir tudo o que o cliente diz;
- nunca julgar o cliente, nem tirar conclusões precipitadas. 

                        4. Para avaliar a experiência dolorosa do cliente é necessário colher informações sobre a dor do paciente certificando-se sempre que possível, dos seguintes aspectos:

- a qualidade da dor; (dor aguda, dor de cabeça)
- sua localização;
- sua intensidade;
- o momento que a dor ocorre e sua duração;
- quaisquer fatores que aparentemente precipitem a dor;
- quaisquer medidas que aliviem ou pelos quais o paciente tenha tentado aliviá-la. 

INSTRUMENTOS USADOS NA ABORDAGEM DA DOR: 

Os instrumentos mais simples usados na avaliação da dor, tanto pela enfermeira quanto pelo cliente, são análogos visuais ou escalas de descrições visuais. Esses instrumentos são de fácil uso e proporcionam ao cliente e a enfermeira uma forma de quantificar a dor. Outro instrumento de avaliação é o questionário para dor de Megill-Melzack, esse instrumento é complexo e de uso mais difícil, porém ele pode ser bastante útil. 

CUIDADOS DE ENFERMAGEM 

Ao cuidar de um paciente com dor, identifique e remova a causa, sempre que possível; é importante que se trabalhe junto com o cliente na busca de formas capazes de reduzir ou melhorar a dor.  É importante que se faça reavaliações e avaliações frequentes e adaptar as prescrições de enfermagem de acordo com as mesmas, pois a prescrição que é útil para o cliente em determinado momento não é necessariamente útil em outro.

As necessidades humanas básicas como alimentação e excreção devem ser feitas, pois assim é possível que a dor ou o desconforto (físico ou psicológico) seja reduzido ou mesmo eliminado.

Embora o tratamento específico seja, sempre que possível, dirijido no sentido da remoção da causa da dor, é preciso intervir em outros problemas que agravem a dor tais como: tosse, anorexia, diarréia e constipação.

O alívio da dor é sempre um problema prioritário no que diz respeito a atuação de enfermagem.  Há porém circunstâncias em que o alívio da dor é mais urgente que em outras, em que o tratamento imediato é essencial para salvar a vida do cliente ou impedir lesões a estruturas do organismo.

Dores fortes podem causar um colapso dos mecanismos adaptativos do corpo, portanto requer uma intervenção imediata e o julgamento das condições do cliente pela enfermagem é extremamente importante.  Se forem observados sinais de fraqueza e prostração, comum num paciente que está sentido dores, o médico deve ser notificado imediatamente para se poder obter sua orientação quanto a medidas a serem tomadas.

A atuação de enfermagem tem como objetivo:

- eliminar ou reduzir o máximo os estímulos que estão causando dor;
- aliviar a dor;
- ajudar o paciente a lidar com a dor.

Para alcançar esses objetivos, a enfermagem conta com diversos mecanismos:

Alívio da ansiedade: quanto maior a ansiedade, maior o sofrimento associado a dor.  Permaneça com o cliente algum tempo, permita que ele converse e expresse seus sentimentos e receios.  Comunique empatia e desejo de ouvir.

Distração ou divertimento: a distração pode de várias maneiras: terapia ocupacional, conversação, leitura, televisão, rádio, medicação, auto-hipnose, biorretoinformação e auto-sugestão.  Uma outra forma de distração consiste em envolver o cliente na auto-assistência, como respirar fundo, mudar de posição e movimentar as pernas.  A intensidade do sofrimento do cliente depende da extensão em que a dor domina sua consciência.

Combatendo medos antecipados: medos que ocorrem antes de experimentarem estímulos de dor.  Antes dos procedimentos dolorosos deve-se conversar com o cliente a respeito do que ele deve esperar.

Oferecimento de assistência física: existem vários princípios importantes de assistência física de enfermagem:

- identifique a origem da dor;
- manuseie com cuidado os tecidos sensíveis ou traumatizados;
- sempre executar os procedimentos dolorosos quando os medicamentos para aliviar a dor estejam produzindo seu efeito máximo;
- examinar frequentemente os tubos de drenagem para se assegurar de que não estão dobrados, estirados, puxados ou arqueados; verifique se estão posicionados corretamente;
- proteger o cliente contra fadiga, ajudando-o a dormir bem a noite, já que o cansaço diminui a tolerância da dor;
- massagear suavemente e aplicar calor ou frio.

Administração de medicamentos para aliviar a dor: é preciso lembrar que a medicação pode ser mais efetiva quando associada a outros métodos de alívio da dor.

Tratamento da dor crônica intrável: é a dor que não pode ser satisfatoriamente aliviada.  Os clientes que a apresentam podem ser ajudados aplicando-se as intervenções psicológicas e físicas da enfermagem.

Tratamento da dor progressiva: os clientes que a apresentam podem ser ajudaddos pelos métodos já descritos, com a ressalva de que esses indivíduos podem necessitar rotineiramente, de medicações para alívio da dor como medida preventiva.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS 

O presente trabalho mostrou-nos a importância do estudo da dor, bem como as intervenções que podem ser feitas pela equipe de enfermagem.

As enfermeiras encontram-se em excelente posição para lidar com o cliente que sente dor e ajudá-lo a superá-la.  Essa também é uma tarefa importante, porém não é fácil.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

ATKINSON, M.; Fundamentos de Enfermagem; 4ª ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1989.

BLACK, J.M., MATASSARIM, JACOBS, LUCKMAMN & SORENSEN; Enfermagem Médico-Cirúgica; v.1, 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 

BRUNNER, L.S., SUDDARTH, H.S.; Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica; v.1, 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 1996. 

DUGAS, B.W.; Enfermagem Prática; 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 

GUYTON, A.C.; Tratado de Fisiologia Médica; 4ª ed. Rio de Janeiro: Intramericana.