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Desde la crisis del Estado de Bienestar se han sucedido, en todos los paises de America Latina, una serie de reformas que han abarcado a las instituciones del Estado – como necesidad del sostenimiento del equilibrio fiscal – y a otras, tanto privadas, como publico “no estatales”, como condicion de supervivencia en una sociedad que incorporo – aun con resistencias – crecientes instrumentos de mercado.

Esta nueva orientacion – consecuencia de la globalizacion de las ideas y predominio de un pensamiento hegemonico – introdujo una primera generacion de reformas, que afectaron en todos sus segmentos al mercado de la salud.

La verdad es, que por sus caracteristicas, los sistemas de salud se encuentran en permanente “proceso de reforma”.

No puede decirse ni siquiera que en alguna circunstancia los cambios instituidos fueron los primeros,… ni que, cualquiera sea su evolucion: seran los ultimos.

Sin embargo – y el nuestro es un “sistema de salud” paradigmatico – las caracteristicas que conlleva nos obliga a repensar permanentemente nuevas adaptaciones para un anacronico sistema, incapaz de dar una satisfactoria respuesta a las necesidades de la poblacion.

No se trata ya de espasmodicos episodios de “reformitis” sino del reconocimiento implicito de las dificultades intrinsecas para llevar adelante profundas transformaciones del sistema, mas alla de sus necesidades y como consecuencia de la multiplicidad de actores, representantes de intereses contrapuestos.

Algunas evaluaciones han explicitado falta de correlato entre el “gasto sanitario” y los “resultados en salud”.

Con seguridad no se puede ser tan simplista en una relacion que no puede ser tan lineal.

Pero si es cierto que dada la imposibilidad mencionada de avanzar en una profunda reforma del sistema, hemos avanzado algunas veces introduciendo “microparches” y otras avanzando en zig-zag ( esto es como decir con “marchas y contra-marchas” o siguiendo la “ley del pendulo” ).

De cualquier manera que se lo mire, nuestro sistema sanitario y mas alla de sus resultados en terminos de salud, no ha logrado superar los aspectos esenciales a los que se orientan las actuales propuestas y objetivos:

• Ni hemos logrado ser ( en el conjunto y mas alla que algunas organizaciones lo sean ) eficientes y ello es referido no solo al gasto sanitario, sino y fundamentalmente al “impacto” logrado.

• Ni hemos logrado ser equitativos – ni en el acceso a los servicios y prestaciones, ni en el financiamiento – aunque hoy hablar de “equidad” es moneda corriente expresada con mucha ligereza.

• Ni hemos podido dar una acabada respuesta “que satisfaga las necesidades de los ciudadanos”

Esto significa una enorme inversion ( mas del 9 % de nuestro PBI ) para no haber podido cumplir requisitos basicos, que son objetivos de un sistema de salud.

En este contexto hay dos aspectos que quisiera recalcar:

• Hemos sido impermeables a los fuertes cambios exogenos y

• no ha habido grandes “presiones” y exigencias de la ciudadania ( mas bien esta se ha expresado en una busqueda a ciegas de la mejor y aceptable forma de resolver sus problemas lo que no quiere decir que en cada caso haya sido la deseable )

Desde ya, que las decisiones incompletas - por no saber,... por no poder,… o por no querer - han sido condicionantes de las transformaciones de fondo y que vayan mas alla de lo retorico ( convirtiendose en mero “gatopardismo” ), mientras la falta de informacion y las asimetrias que el mercado de salud establece, han sido en nuestro caso condicionantes de la falta de reclamo ciudadano.

Estas circunstancias han conducido a escuetas transformaciones del tipo de las “micrometamorfosis” dentro del sistema, sin que fueran conducidos cambios ostensibles.

Otros paises han avanzado – mas alla de la fuerza de las circunstancias – y logrado avances mucho mas que significativos.

Italia y España, aun siendo a nuestra par sociedades opulentas y con muchas menos exigencias ( salvo las impuestas por la Comunidad Economica Europea ) han instaurado reformas de fondo, que conllevan inevitablemente ahora a reformas de “2ª. generacion”.

O Suecia que resulto el unico pais que logro reducir el gasto sanitario ( en % de PBI ) y hasta el 2002, ya que a partir de esa fecha y a causa de la incorporacion de nuevas tecnologias se estima que esa reduccion se detendra.

En America Latina – que con caracteristicas similares – ha permitido que paises como Costa Rica, Chile o aun con limitaciones el mismo Brasil, se impongan procesos sustantivos de reforma a sus sistemas de salud, mientras que nosotros continuamos instalando micro-parches, para solventar situaciones coyunturales y de corto alcance.

Indudablemente los condicionantes sociales, reglas absolutas de mercado e individualismo salvaje mediante – con el proceso de “exclusion” que implican - nos obligan hoy en dia a “reformular el Estado de Bienestar”, impensable desde la perspectiva tradicional, pero obligado eticamente y bajo el concepto de ciudadania al logro de una contencion que permita “el vivir de todos” y no solo el usufructo de unos pocos.

En casi todos los demas casos el crecimiento del gasto sanitario ha sido mayor que el crecimiento del pais ( en terminos de PBI ) y esto ha sucedido fundamentalmente por:

• El envejecimiento poblacional, con inversion progresiva de la piramide demografica. Hoy no solo mayor cantidad de personas alcanzan edades mayores ( en el que alguna responsabilidad le cabe al sistema sanitario ), sino que cambios culturales han reducido la tasa de fecundidad ( cantidad de hijos por mujer en edad fertil ), e incluso el retraso en la maternidad ( cada vez mas mujeres – por multiples factores – tienen su primer hijo a edades mayores ), con la concentracion del gasto sanitario que ello significa.

• La innovacion tecnologica que en muchos casos se ha incorporado acriticamente, pero que conducente o no, ha incidido grandemente en los costos del sistema de salud.

• La demanda se ha hecho mucho mas demandante ( valga la redundancia): en la mayoria de los casos no por “saber” que se necesita de algo,…. sino por creer que se lo necesita.

• Y en muy particular medida, en nuestro caso, como consecuencia de la conformacion fragmentada de nuestro sistema ( o “no sistema” ) que nos hace mucho mas ineficientes, dado un conjunto “amontonado” de organizaciones con una falta de elemental coordinacion e interconexion en sus objetivos.

Y sin duda que cada uno de estos puntos mencionados merece un capitulo especial de analisis, lo que excederia los limites de este trabajo.

Sin embargo hay algunos aspectos que se plantearon como procesos de reformulacion de los sistemas sanitarios mas alla de los dilemas eticos que plantea la “racionalizacion presupuestaria”.

Desde hace años que el paradigma referido al “todo para todos” ( sostenido hasta como interpretacion del juramento hipocratico ), resulta hoy en dia insostenible.

La limitacion de recursos ante nuevos condicionantes e ingredientes que multiplican el gasto, termina por promover la injusticia del conjunto ante la satisfaccion aparente de las necesidades de algunos.

¿Que es lo que necesitamos?,…. ¿Que es lo que podemos?,… ¿Que es lo que debemos proveer,… y a quienes,… y como?,… ¿Quien es el decisor?,… pero lamentablemente las medidas adoptadas se han referido casi exclusivamente a la “contencion del gasto”, en la mas sensible de las variables : la compra de servicios sanitarios.

Las politicas de salud – si son abarcativas – requieren la definicion de prioridades,… pero las prioridades imponen limites.

Los limites se refieren a “transferencia de recursos”, situacion que en nuestro pais constituye aun hoy una enorme deuda.

Pero asumimos que en todos los casos los cambios son lentos. Tal vez mucho mas de lo que la ciudadania deberia esperar.

Y los cambios en salud – mas que las buenas expresiones y deseos de los “decisores” - requieren del compromiso de sus recursos humanos, que ademas son actores importantes cuyo posicionamiento “suma” o “resta” rapidamente, mas alla del discurso de “defensa de la salud publica”.

Entre otras y como he mencionado, la mayoria de las medidas adoptadas, con los denominados “criterios de reforma” tuvieron como objetivo prioritario “la contencion del gasto”, como si esta fuera la “medida real de la eficiencia”.

En un mercado “imperfecto” como el de la salud, donde “el que compra no paga ( cuando menos en gran medida ), ni elige”, la funcion de compra de servicios sanitarios adquiere una dimension prioritaria.

Las externalidades del mercado de la salud donde la situacion de enfermedad resulta:

• imprevisible en cuanto a su contingencia ( esto es decir: situacion de “riesgo”, mayor aun en grupos de alta vulnerabilidad );

• psiquica, social y laboralmente limitante y por lo mismo emocionalmente indeseable y de alta conflictividad;

• con una enorme “asimetria de informacion” entre la oferta y la demanda

• y donde existe - en la mayor parte de los casos – un “tercer pagador”;

todo lo cual induce el concepto de “aseguramiento” en el caso de los seguros sociales o privados, como el “stewardship” en el caso de los “derechos tutelados” por el Estado.

En estas condiciones cobra tan significativo valor la idea del financiamiento de los subsistemas, como la de asignacion de los recursos en cuanto compra de servicios “compra de servicios”.

Como diriamos muchos “la politica – mas alla de lo que se declame - se define por donde y como se asignan los recursos”.

En salud los tres subsistemas coexistentes ( publico / estatal, de la seguridad social y de los seguros privados ) sostienen a su vez formas variadas de contratacion de servicios, algunos porque son inherentes a su organizacion, otros porque se han adecuado a la demandada contencion de costos y otros porque les permite maximizar su beneficio.

A su vez los condicionantes introducidos en el mercado de salud referidos a la incorporacion de mayores instrumentos de mercado, han conducido nuevas formas de contratacion de servicios, asi como a la concentracion no solo de poblacion beneficiaria ( lo que no resulta un efecto indeseable dada la atomizacion y fragmentacion que todavia existe en el mercado ), sino tambien de muchos que avanzaron en la incorporacion de instituciones y servicios, desvirtuando los criterios de diferenciacion de financiamiento y provision.

De cualquier manera la coexistencia de multiples modalidades, si bien incorpora nuevos condimentos al mercado, no modifica sustantivamente la mecanica de la funcion de compra de servicios sanitarios.

En el caso de la condicion de pagos por salarios – como es habitual en las organizaciones de “integracion vertical” ( lo cual excluye aquellas que han “privatizado” los servicios ) - promueve en muchos casos conductas oportunistas, tanto porque el salario se percibe en cualquier condicion de actividad ( algo asi como decir “se trabaje o no se trabaje” ) resultando muy dificil, por los vericuetos administrativos, promover cambios importantes que eficienticen y mejoren la institucion.

En las mencionadas organizaciones de integracion vertical – en las que no existe separacion de funciones “financiador” / “prestador” – la asignacion de incentivos acordes a resultados de funciones acordadas y diferenciadas contractualmente, resulta un instrumento de gestion privada aplicable a las instituciones de esta naturaleza ( aunque fueren de gestion publica ), lo que les proveeria una mayor eficiencia.

No se trata ya del reduccionismo - e “incentivo perverso” - de premiar la “produccion”, como si lo que se quisiera fuera tener cada vez mas enfermos asistidos. En todo caso “el mejor resultado de un sistema de salud, deberia ser tener los hospitales vacios, lo que supone el mejor objetivo deseable a lograr”, ( al decir del Dr. Ramon Carrillo ).

Lo que debe diferenciarse – y queda como deuda pendiente - es “cuando” y “como” se quiere cada cosa.

Asi como un hospital de complejidad no puede “no producir” ( teniendo demanda contenida y largas listas de espera, etc. ), tampoco “debe producir mal” ( de mala calidad, con reintervenciones, infecciones intrahospitalarias, etc.). De la misma manera un centro de primer nivel de atencion no puede limitarse a la “funcion de produccion” ( consultas, etc. ), sino que debe requerirse la cumplimentacion de los programas que se consideren importantes a los fines sanitarios, como por ejemplo: porcentaje de poblacion con cobertura vacinal, controles suficientes y adecuados de embarazadas, utilizacion de medicamentos marcadores, intervencion en multiples actividades de APS, etc. y esto no es solo “produccion”, o en todo caso “no es una funcion de produccion incentivada”.

Los contratos de gestion o compromisos de gestion fueron un instrumento de gestion privada, aplicable a organismos e instituciones de derecho publico mal utilizados en nuestro pais ( ya sea por mala utilizacion, instrumentacion, seguimiento, dificultades de evaluacion de resultados, aplicacion de incentivos, etc. ) En los modelos de contratacion de servicios, la tendencia se dirigio a la “transferencia del riesgo”, con el objetivo de prevision del gasto.

Por supuesto que el “pago por prestacion” supone tambien un incentivo perverso, que no permite prever el gasto, dadas las caracteristicas del mercado de salud en el que la demanda “desconoce” ( asimetria de informacion ), lo que permite inducir el consumo.

En estas condiciones los modelos mas utilizados, para la compra de servicios para aquellas organizaciones en las que existe separacion de funciones de financiamiento y provision, fueron la “capitacion”, la “cartera fija”, etc.

Casi todas las organizaciones de la seguridad social adoptaron estos modelos que solo contemplaron una vision economicista, con desconocimiento de sus efectos indeseados.

Los pagos por montos fijos – ademas de permitir como en cualquier sistema de compras, arreglos espurios compartidos entre financiadotes y proveedores – otorgaron a estos ultimos un manejo discrecional del gasto sanitario, que si bien resulto previsible para los financiadores tambien genero efectos adversos :

• Los prestadores en muchos casos y dada la “asimetria de informacion” con el beneficiario, tambien adoptan conductas oportunistas, facilitando una subprestacion, limitando el acceso a servicios necesarios (en especial programas), a los efectos de maximizacion de beneficios.

• En lo referente a la informacion ( tanto sanitaria y epidemiologica, como del real gasto efectivizado ), los financiadores quedan atrapados entre los requisitos de los organismos de regulacion y control ( que como corresponde son cada vez mas exigentes ) y la informacion insuficiente, de baja calidad e inoportuna, que le proveen los prestadores ( frecuentemente mas preocupados en justificar las sumas dinerarias que reciben, e inclusive posibilitar mayores reclamos, que en proveer informacion fidedigna ).

• La situacion descripta tiene un doble riesgo: por un lado la constante presion de los prestadores para la obtencion de mayores recursos y por otro las dificultades en la planificacion sanitaria para la atencion de la poblacion beneficiaria, ya que sin informacion epidemiologica de calidad, la misma carece de Fundamentación cientifica.

• Tanto o mas grave aun resulta la perdida de contacto y comunicacion del financiador con “su” afiliado/beneficiario, de quien es a su vez el unico responsable y encuentra su punto de contacto ante el reclamo, el amparo o la expresion de su demanda insatisfecha.

• Estos dos ultimos aspectos afectan la “equidad”.

Desde ya que existen mecanismos de control para reducir los efectos adversos de los pagos por montos fijos, que si bien han posibilitado una “prevision del gasto”, han tenido su contraparte que dificulta – cuando no, “condiciona” - la gestion.

Entre estos mecanismos se encuentran las encuestas directas, que por diversas vias, pueden hacerse a los afiliados.

Las mismas resultan frecuentemente costosas, no estan al alcance de todos los entes financiadores y por lo mismo presentan dificultades operativas, aunque representan un importante instrumento de gestion.

Otras variantes de contratacion y pago de servicios – de las que existen pocas experiencias en nuestro pais – podrian ser analizadas para su implementacion, tal como parecen ser exitosas en otros paises (Ej. DGR, etc ).

La transferencia del riesgo conlleva implicitos otros riesgos no menores, lo que ha posibilitado pensar que “la capita ha muerto”.

Queda abierta la posibilidad de explorar nuevas alternativas de cubrir la funcion de compra de servicios en los sistemas sanitarios, que eviten los incentivos perversos y que finalmente permitan la direccionalidad de los recursos con vistas a la satisfaccion de las necesidades de la poblacion, con eficiencia y equidad.

De cualquier forma la atomizacion existente entre los entes financiadores los debilita en los procesos de negociacion ante un tema de dificil resolucion como es la contratacion de servicios de los profesionales sanitarios.

En algun caso las dificultades de negociacion han orientado que muchas instituciones de la seguridad social instalen “servicios propios”, con las perspectivas de ineficiencia de organizaciones de “integracion vertical” antes mencionadas y aunque no exista relacion – mas que la intencionalidad politica – entre el costo de la capacidad instalada y los beneficios sanitarios.

Esto mismo es verificable en las organizaciones publico / estatales en las que nuevas “inauguraciones” de servicios, equipamiento, camas, instituciones, etc. no son evaluadas en tanto “necesarias en terminos sanitarios” y continuan con el ineficiente subsidio a la oferta.

Sin dudas que el tema abordado no agota la complejidad y multiplicidad de problemas que incluye el sistema sanitario.

En la seguridad social la instauracion de un sistema de multiples seguros en competencia, con ausencia de acordes niveles en la capacidad de gestion, promovio que “cada cual oriente su maximizacion de beneficios,… de la forma que fuere,… o que supiere”.

La formacion de una masa critica de gestores que permita el logro de un equilibrio entre la eficiencia, que no es solo “transferir el riesgo” y posibilitar la prevision del gasto, ya que “eficiencia” e “impacto sanitario” son conceptos indisolubles; como asi tambien una justa satisfaccion de las necesidades de los beneficiarios, resulta una necesidad impostergable.

La intencion deberia ser, bajo estos conceptos: “igualar para arriba”.

Es decir : promover una mejora en la gestion y satisfacer la “situacion de salud” de los ciudadanos, con lo que eficiencia e impacto se condicionan mutuamente.

Cada Obra Social Nacional ha desarrollado su propio sistema ( seguramente en funcion de sus posibilidades ) de cuidados de la salud de sus beneficiarios, pero existe poca o nula regulacion o coordinacion por el Estado, lo que permite un heterogeneo grupo de servicios, que los prestadores pueden negociar sin ninguna regulacion.

Por su parte las Obras Sociales Provinciales constituyen en cada Jurisdiccion las organizaciones formadoras de precios ( y sustentan en gran medida las apetencias de los prestadores ), con lo que la negociacion resulta aun mas compleja para otros financiadores, lo que pone en evidencia la complejidad y contradiccion, que la fragmentacion introduce al sistema.

Estos aspectos deben ser considerados como parte de una nueva generacion de reformas – o en todo caso como “deudas pendientes de las reformas” - y aunque las modificaciones a implementar parezcan constituir avances “micro”, resultan de importancia para la mejora en la gestion de los sistemas de salud.

Autor:

Dr. Eduardo Filgueira Limja.

Mg. en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Director Asociado de la Maestria en Sistemas de Salud y Seguridad Social del Instituto Universitario ISALUD

Director de CEDSS (www.cedss.com.ar)

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