Sila cetak, isi dan pos borang ini berserta yuran keahlian
Kepada:
Penyelaras Kelab Kavyan
27 Jalan 25/82-B
Taman Sri Muda
40400 Shah Alam
Vanakam.
Permohonan
Menjadi Ahli Kelab Kavyan
Saya ingin memohon menjadi ahli Kelab Kavyan. Maklumat diri:-
| Nama | ||
| No. K/P | ||
| Alamat |
|
|
| No. Telefon | ||
| E-mel | ||
Bidang (tandakan X):-
( ) Berminat membaca karya kreatif/non-kreatif Bahasa Malaysia oleh penulis kaum India Malaysia.
( ) Pernah menyiarkan karya kreatif/non-kreatif Bahasa Malaysia di media massa. Nyatakan:
Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca maklumat Kelab Kavyan dengan teliti; memahami serta memenuhi syarat untuk menjadi ahli.
Bersama ini disertakan wang tunai/wang pos/cek (No. _____________ ) RM10.00 atas nama Uthaya Sankar SB sebagai yuran keahlian Kelab Kavyan bagi tahun 2004. (Jangan kirim wang tunai melalui pos.)
Besarlah harapan saya agar permohonan saya untuk menjadi ahli Kelab Kavyan diluluskan oleh Penyelaras Kelab Kavyan.
Sekian. Nandri.
Tanda tangan:
_________________________________________________
Untuk kegunaan Penyelaras Kelab Kavyan
Permohonan diterima pada tarikh _____________
( ) diluluskan dan nombor keahlian __________
( ) tidak diluluskan; yuran dikembalikan