KALP YETMEZLİĞİ İLAÇLARI

1) ACE inhibitörleri
          Ekonomik, güvenilir ve etkili ilaçlar olup, özellikle sistolik kalp yetmezliği olan, infarktüslü, hipertansif ve diabetik hasta gruplarında öncelikle düşünülmesi gereken ajanlardır. Kalp yetmezliğinde hem afterload'u, hemde reninanjiotensin aldesteron sistemi (RAAS)nin negatif etkilerini azaltırlar.

Etki mekanizmaları
          Anjiotensin 1'i çok kuvvetli bir vazopressor etken olan anjiotensin 2 (AG-2)'ye çeviren angiotensin converting enzimini (ACE) inhibe ederek ;

    a) AG-2'nin yapımını azalttığı için periferik damar damar direncini azaltır.
    b) AG-2'nin azalması, AG-2'nin sebep olduğu sempatik aktivasyonun azalmasına ve sonuçta katekolamin salınımında azalmaya neden olur.
    c) Aldesteron ve ADH salınımında düşüş ve bunun sonucu olarak su ve tuz tutulumunda azalma ortaya çıkar.
    d) Vazodilatör etkili Bradikinin'in yıkımını azaltır (® sinerjistik etki)
    e) Kardiyoprotektif etkide doku-RAAS sistemine etkileri önemlidir.
    - ACE inhibitörlerinin en büyük avantajı metabolik yan etkilerinin olmamasıdır. Başta insulin direnci, şeker metabolizması, kan ürik asit düzeyi ve kan lipidleri üzerine olmak üzere bir çok olumlu metabolik etkilerinin olduğu bildirilmiştir. Diabetik hastalarda nefroprotektif olarak yararlı olduğu ve antihipertansif olmanın ötesinde kardiyovasküler mortaliteyi azaltıcı değerinin olabileceği, ayrıca proteinürisi olan hastalarda proteinüriyi azalttığı bildirilmektedir.
    - Vasodilatör ajanlar içinde kalp yetmezliğinin prognozunu en olumlu yönde etkileyen ajanlardır.
    - Kalp yetmezliğinde, tedavinin başlangıcında ani hipotansif cevaptan korunmak için düşük dozlarda başlanması ve daha sonra hastanın tolore edebildiği kadar yüksek dozlara çıkılması tavsiye edilmektedir.
    - ACE inhibitörü başlandıktan sonra kalp yetmezlikli hastaların ilk haftalarda 1-2 hafta ara ile görülmesi ve değerlendirilmesi yararlı olabilir.
İlaç etkileşimleri
          Aspirin ile kombine kullanıldığında antihipertansif etkinliği azalır. Lityum tedavisi alanlarda kan lityum düzeyini arttırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Allopürinol alanlarda lökopeni riski artar. Sulfonilüre veya İnsülin alan Tip 2 diabetiklerde (özellikle ACE inhibitörü tedavisinin ilk 3 ayında) hipoglisemi gelişebildiği bildirilmektedir. Potasyum tutucu diüretiklerle ve Potasyum içeren diyet tuzlarıyla, hiperkalemi tehlikesi olabilir.

Yan etkiler
          Hipotansiyon, %5-10 öksürük, başağrısı, vertigo, gastrointestinal yakınmalar, hiperkalemi, nadiren tad duyusunda bozulma, döküntüler, lökopeni, agranülositoz, anjiyonörotik ödem, kolestaz, vaskülit, allerjik akciğer rahatsızlıkları ve miyaljilerdir.
          Diüretik kullanımı veya renal arter stenozu gibi bir nedenle RAAS (renin-anjiyotensin-aldesteron sistemi) aktivitesi fazla olan hastalarda, aniden aşırı kan basıncı düşüşü olabileceğinden başlangıçta düşük dozların kullanılması tavsiye edilmektedir. Böbrek yetmezliği olan olgularda da düşük dozların kullanımı uygundur. Üre, hemogram ve idrar takibi yapılmasında yarar vardır.
          Aşağıdaki tabloda ortalama günlük tavsiye edilen dozlar gösterilmekte olup, gereğinde bu dozların 2 ile 4 katına kadar doz artışı yapılabilmektedir.

Etken madde
 Etki süresi (oral)
 Ortalama doz
Captopril
 12 saate kadar
 3 x 6.25 mg ile başlanarak
2-3 x 12,5 - 50 mg
Perindopril
 24 saate kadar
 1 x 2 - 8 mg
Fosinopril
 24 saate kadar
 1 x 10-40 mg
Cilazapril
 18 saate kadar
 1 x 1- 10 mg
Enapril
 18 saate kadar
 1 x 2,5 - 20 mg veya 2 x 10mg
Benazepril
 24 saate kadar
 1 x 5 - 20 mg
Lizinopril
 24 saate kadar
 1 x 5 - 20 mg
Quinapril
 24 saate kadar
 1 x 5 - 20 mg
Trandolapril
 24 saate kadar
 1 x 1 - 2 mg
Ramipril
 48 saate kadar
 1 x 2,5 - 5 mg
Delapril
 12 saate kadar
 1-2 x 7,5 - 60 mg


Kontrendikasyonları
          Gebelik, emzirme dönemi, bilateral renal arter stenozu, tek böbreklilerde renal arter stenozu, transplant böbrek, Hiperkalemi, immunosupresif tedavi, anjiyonörotik ödem, karaciğer yetmezliği, ağır böbrek yetmezliği, ağır Mitral ve Aort darlığı, Hipertrofik Obstriktif Kardiyomiyopati, de-/hiposensitizizasyon tedavisi.

2) Anjiyotensin II reseptör antagonistleri (A-II-A)
          Losartan ve Valsartan
          Etki mekanizmaları Anjiyotensin-II Tip 1 reseptör blokajıdır. Etkileri ilaç başlandıktan 1 hafta-10 gün kadar sonra başlar. Maksimum antihipertansif - afterload düşürücü etkilerinin görülmesi için 4 hafta gerekebilir.
          Kalp yetmezliğinde kullanımları ile ilgili çalışmalar halen sürdürülmektedir. Şu an için ACE inhibitörlerini tolore edemeyenlerde veya ACE inhibitörleri ile kombine olarak kullanımları gündemdedir.
          Yapılan çalışmalarda, kalp yetmezliğinde olumlu hemodinamik etkilerinin olduğu, sol ventrikül volümünde, kitlesinde ve kollagen içeriğinde azalma oluşturdukları bildirilmiştir. ELİTE (Evaluation of Losartan in the Elderly Study-1997) çalışmasında, A-II-A alan yaşlı kronik kalp yetmezliği olan hastalarda, ACE inhibitörü alanlara göre daha az mortalite olduğu görülmüştür.
          Yan etki olarak; baş ağrısı, yorgunluk, gastrointestinal yakınmalar, cilt reaksiyonları, nadiren transaminazlarda (SGPT) artma, kreatinin artışı, epistaksis, çok nadiren anjiyoödem, nötropeni, kan tablosunda değişikliklerdir. Özellikle potasyum tutucu diüretiklerle veya potasyum içeren diyet tuzlarıyla birlikte hiperkalemi riskinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
          Kontrendikasyonları: Gebelik, emzirme, bilateral renal arter stenozu, primer hiperaldesteronizm, ileri derecedeki Aort ve Mitral kapak darlıkları, Hiperpotasemi, karaciğer yetmezliği.

3) Digitalis
          1785'te William Withering (Fox glove çiçeğinin) kullanımını ve etkilerini anlattığından beri önemini koruyan nadir ilaçlardan biridir. Hücrede Na-K- ATPaz enzimini inhibe ederek Sodyum/Kalsiyum değişimini aktive eder ve hücre içi kalsiyum miktarını arttırır. Bu yolla miyokardın kontraktilitesi artar. Pozitif inotropik etki ortaya çıkar. Özellikle kalp yetmezliği olup yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon/flatter gelişmiş olgularda ventrikül hızının kontrolünün sağlanmasında faydalıdır. Bu antiaritmik etkiden tip-2 muskarinik reseptörlere olan etkisi de sorumludur. Burada önemli olan ve unutulmaması gereken nokta Digitalis intoksiyonunun da benzer aritmilere neden olabileceğidir. Digoxin terapötik dozlarda hücre içi Na-K-ATPaz enzimin %10-30'unu inhibe ederken, toksik dozlarda Na-K-ATPaz'ın %30'undan fazlası inhibe etmekte ve hücre içi elektrolit dengesi aşırı bozulduğu için intoksikasyon oluşmaktadır.

          Normal böbrek fonksiyonlu erişkinlerde digoxin ve digitoxin'in farmakokinetiği


 Biyoyararlanım
(%)
 Plazma prot.e bağlanma
(%)
 Vol.distribüsyonu
(lt/kg)
 Plasma yarılanma süresi
(gün)
Digoxin tb.
 60 (50-80)
 25 (20-30)
 5 (4-8)
 1.7
Digoxin eliksir
 70 (60-80)
 25 (20-30)
 5 (4-8)
 1.7
Digoxin caps
 85 (80-100)
 25 (20-30)
 5 (4-8)
 1.7
Digitoksin tb
 90 (80-100)
 93 (80-97)
 0.46 (0.4-0.65)
 7.0

          Digoxin başlanırken uygulanabilecek çeşitli dozaj şemaları vardır.
Hızlı digitalizasyon
(2 gün içinde idame tedavisine geçilir. Acil durumlarda kullanılır. Digitalis intoksikasyonu riski daha yüksektir.)
 a) Digoxin i.v. 0.5mg ® 6saat sonra i.v. 0.25mg ® 6saat sonra i.v. 0.25mg veya 0.125mg ® 6 saat sonra 0.25-0.125mg
b)Digoxin i.v. 6 saat arayla 0.25mg (maksimum 1.5mg'a ulaşana dek)
c)Digoxin i.v. 0.5mg ® 2saat sonra i.v. 0.25mg ® 6 saat sonra i.v. 0.25-0.125mg ® 6 saat sonra i.v. 0.25-0.125mg
Orta Hızlı digitalizasyon
(3-5 gün içinde digitalis yüklemesi tamamlanır.)
 a)Digoxin i.v. 3 gün 12 saat arayla 0.20-0.25mg
b)Digoxin oral yoldan 2-3 gün 8-12 saat arayla 0.25mg
Yavaş digitalizasyon
(Digoxinle 7-8 gün içinde, Digitoxin'le 1 ay içinde digitalizasyon tamamlanır.)
 a)Digoxin oral yoldan 0.25mg/gün
b)Digitoxin oral yoldan 0.10mg/gün
    - Çocuk ve 2 aydan büyük infantlarda Digoxi'nin yayılım hacmi erişkinlerden fazla olduğu ve atılımıda daha hızlı olduğu için terapötik doz 10 mikrogram/kg/gün (erişkinde 4 mikrogram/ kg/gün)dür. Bu yaş gruplarında toksik dozlarda taşiaritmiler de olmakla birlikte,daha çok AV bloklar veya AV disosiasyon görülür. Digoxin'in ortalama yükleme dozu 30 mikrogram/kg, idame dozuysa 5 mikrogram/kg/gün'dür.
    - Erişkinlerde böbrek fonksiyonları normalse önerilen günlük idame dozu 0.25 mg/gündür.
    - Digitalis kontrendikasyonları veya kullanımının sakıncalı olabileceği durumlar:
    - Digoxin intoksikasyonu
    - Akut miyokart infarktüsünde gelişen kalp yetmezliği
    - AV bloklar
    - Sinüs ritmli mitral darlığı
    - Hipertrofik kardiyomiyopati (ağır sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluklarında uzman kontrolünde kullanılabilir.)
    - Karotis sinüs sendromu
    - Hasta sinüs sendromu
    - WPW sendromu
    - Ventrikül taşikardisi
    - Kronik konstriktif perikardit (Zırhlı kalp)
    - Aort anevrizması
    - Sinüs ritminde ve sol kalp yetmezliği olmayan Cor pulmonale
    - Miyokardit, romatizmal kardit gibi durumlar
    - Hipopotasemi, hipomagnesemi, hiperkalsemi, alkaloz
    - Hipoksi
    - Kardiyoversiyon öncesi ve sonrası
    - İskemik kalp hastalığı (sistolik kalp yetmezliği yoksa)
    - Aort stenozu (ağır sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluklarında uzman kontrolünde kullanılabilir.)
    - Böbrek yetmezliği
    - Glikozidlerin kalp dışında en çok toplandıkları yer böbreklerdir. Digoxinin atılımının %60'ı böbrekler yoluyla olur. Digitoksinin ise atılımının %15'i böbreklerledir. Digoxinin terapötik plasma düzeyi 0.8-2 ng/ml'dir.
    - Böbrek yetmezliği olanlarda digoxinin klerensi azaldığı ve yarılanma süresi arttığı için daha düşük dozlarda kullanılması gerekir. Ağır böbrek yetmezliğinde, redistribüsyon nedeniyle yükleme dozu %30-50 azaltılmalıdır. Digoxinin yarı ömrü 1.6 günden 4.4 güne kadar uzayabilir. Bu nedenle idame dozunun 0.0625 mg ile 0.125 mg arasında tutulması ve yakın plasma düzeyi izlemi tavsiye edilmekte, gerekli olan dozun izlem bulgularına göre belirlenmesi önerilmektedir.
    - Digitalis alan hastalarda diyaliz sırasında oluşan ateriyal ve ventriküler aritmilerin altında hızlı potasyum kaybının rolü çok büyüktür. Bundan dolayı bu hastalarda Digitalis sadece şart olduğunda ve mümkün olan en düşük dozlarda kullanılmalıdır. Digitalis kullanılan hastaların diyaliz sıvılarındaki potasyum konsantrasyonunun uygun şekilde ayarlanması bu aritmileri baskılayabilmekte ama bu sefer de hastaların aşırı sıkı bir potasyum kısıtlaması altına girmesi gerekmektedir.
    - Yaşlılarda dağılım hacminin azalması, iskelet kitlesinde azalma ve renal klerenste azalma nedeniyle oluşur. Bu nedenle yükleme ve idame dozunun azaltılması gerekebilir. Digoxinin yarı ömrü 73 saate kadar uzayabilir.
    - Obez olanlarda Digoxin'in yağ dokusunda birikmediği göz önüne alınarak vücut ağırlığına değil vücut kitlesine göre doz ayarı yapılmalıdır.
    - Karaciğer yetmezliğinde (Kronik karaciğer hastalığı veya sirozda) Digoxin'in farmakokinetiği anlamlı bir değişiklik göstermez.
    - Gebelikte Digoxin'in hem emilimi artar, hem de atılımı artar. Bu nedenle doz ayarlaması klinik cevaba göre yapılmalıdır.
    - Fetal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde anneye 0.125-0.5 mg verilerek kullanılabileceği bildirilmiştir.
    - Laktasyonda anne sütüne bir miktar digoxin geçse de emzirmeye engel teşkil etmediği bildirilmiştir (Süte geçen miktar bebeklere önerilen terapötik dozun %1-5'i kadardır).
    - Hipotiroidi ve hipertiroidililerde Digoxin'in endorgan sensitivitesinde bir değişiklik olup olmadığı halen tam olarak bilinmemektedir. İ.v. yapılan Digoxin'in kan düzeyi hipotiroidililerde daha yüksek iken hipertiroidililerde daha düşük olabilmektedir (Nedeni bilinmemektedir). İdame tedavisinde serum Digoxin düzeylerinin takibi tavsiye edilmektedir.
    - Digoxinle olan ilaç etkileşimleri:
    Digoxin'in emilimini azaltan ilaçlar: Antiasitler, Colestyramin, Colestipol ve aktif kömür
    Digoxinin etki süresini uzatan (klerensini azaltan) ilaçlar: Kinidin, Kalsiyum antagonistleri (Verapamil, Diltiazem), Levodopa, Amiadarone
    Digoxinle birlikte kullanıldığında aritmi tehlikesinin arttığı ilaçlar: sempatomimetikler, Reserpin, Theophyllin, Süksinilkolin, Tiroksin, kalsiyum (Digoxin kullananlarda i.v. kalsiyum uygulaması ölümcül olabilir!.), hipopotasemiye yol açabilen ilaçlar (diüretikler, laksatifler, kortikosteroidler gibi), bradikardi ve AV blok riskini arttıran ilaçlar (betablokerler gibi)
Hosted by www.Geocities.ws

1