a-1 b-1 b-2 Dopaminerjik Doz Dopamin +++ ++ + ++++ <2mg/kg/dk dozunda periferik dopaminerjik reseptörleri etkileyerek vasodilatasyon 2-10mg/kg/dk dozlarında b-1 reseptör aktivasyonuna bağlı inotropik etki 5-20mg/kg/dk dozlarında a aktivasyonuna bağlı vasokonstriksiyon Dobutamin +++ ++++ ++ 0 2-3 mg /kg/dk dozlarından başlanması uygundur. İhtiyaca göre 15mg /kg/dk'ya dek doz artışı tavsiye edilmektedir. Norepinefrin ++++ ++++ 0 0 8-12mg/dk ile başlanıp 2-4mg/dk idame edilmesi tavsiye edilmiştir. Isoproterenol 0 ++++ ++++ 0 0.5-5mg/dk Epinefrine +++ ++++ ++ 0

5) Diüretikler
          Diüretiklerin ortak özelliği vücut sodyumunun azalmasını yani natriürezi sağlamalarıdır. Kalp yetmezliğinde de vücutta biriken su ve tuzun atılımını sağlayarak, preload'u azaltırlar. Ödem ve akciğer stazına bağlı bulgu ve semptomların rahatlamasını sağlarlar.
          En güçlü diüretikler loop diüretikleridir. Bunlar Furosemid, Bumetanid ve Etakrynik asid'tir. Henlenin çıkan koluna etkirler. Böbrek fonksiyonları ileri derecede bozuk olsa bile etkili olurlar. Daha zayıf diüretikler olan Tiazide'ler, İndapamid ve Metolazon ise distal tübülün başlangıç kısmına etkirler.
          Tiazide'ler ancak glomeruler filtrasyon hızı (GFR) 40 mL/dk'nın üzerindeyken etkili olabilmekte altındaysa, etkisiz kalmaktadır. Metozalon ise GFR 20 mL/dk'ya düşene kadar etkili olabilmektedir. Potasyum tutucu diüretikler olan Amilorid, Triamteren ve Aldesteron antagonisti Spiranolakton'un zayıf diüretik etkileri vardır.
          Akciğer ödemiyle birlikteki olan akut sol kalp yetmezliğinde i.v. hızlı bir loop diüretiği (FUROSEMİD) endikasyonu vardır. Kronik kalp yetmezliğinde ise pratikte böbrek fonksiyonları bozuk, plazma kreatinin düzeyi 2 mg/dl'nin üzerindeyse veya diğer diüretiklerle yeterli etki elde edilemezse loop diüretiklerinin tedaviye eklenmesi yararlı olabilir.
          Diüretik tedavide tromboz riskinde artış olabileceğinin hatırlanması ve profilaksi yönünden gerekli tedavi ve değerlendirmelerin yapılması yararlıdır.
          Nonsteroid antiinflamatuarlar diüretiklerin etkilerini azaltırlar.

TİAZİDE'LER A) Etki yarı süresi 24 saatten kısa olanlar: Butizid (5-10 mg/gün), Clopamid (5-20 mg/gün), Chlorothiazide (125-500 mg/gün) Hydrochlorothiazide (12,5-50 mg/gün), Mefrusid (25-50 mg/gün), Xipamid (10-40 mg/gün) İndapamide (2,5-5 mg/gün) Metolazone (1,25-10 mg/gün) B) Etki yarı süresi 48 saat ve üzerinde olanlar: Chlortalidon (25-50 mg- günaşırı bir kez) Yan etkileri: Elektrolit bozukluğu (Hipopotasemi), Magnesyum kaybı, kalsiyum atılımının azalması (hiperkalsemi), kan şekeri düşmesi, ürik asit artışı, LDL-kolesterol ve trigliserid artışı, cinsel fonksiyon bozukluğu, özellikle ödemli hastalarda tedavinin başlangıç fazında tromboz eğiliminde artış,gastrointestinal yakınmalar, allerjik reaksiyonlar, çok nadiren pankreatit veya kan tablosunda (lökositopeni, trombositopeni veya anemi) bozulma. Kontrendikasyonlar: Ağır böbrek ve/veya karaciğer fonksiyon bozuklukları, ağır elektrolit bozuklukları (Hipopotasemi, hiponatremi, hiperkalsemi), Digitalis intoksikasyonu, Sufonamid allerjisi, gebelik ve emzirme Ayrıca D.mellitus ve / veya Dislipidemilerde veya Gut gibi metabolik bozukluklarda Tiazide ve Tiazide içeren ilaçlardan kaçınılması gerekli görülmektedir. Ancak son yıllarda yapılan birçok araştırma hiperkolesterolemi ve D.mellitusta bu ilaçların olumlu etkilerinin olabileceği ve pratikte kontrendike olmadığı yönünde bulgular ortaya koymuştur. Yine de şart olmadıkça (şimdilik) bu grup hastalarda Tiazide'lerden kaçınmanın tavsiye edilmesi gerektiğini düşünüyorum. LOOP DİÜRETİKLERİ Bumetanide (0,5-5mg/gün) Ethacrynic acid (25-100mg/gün) Furosemide (20-320mg/gün) Tosemide (5-20mg/gün) Yan etkileri: Thiazide'ler gibidir. Ayrıca Ethacrynic acid ile bulantı kusma, ethacrynic acid ve furosemid ile irreversible işitme kaybı olabilir. (İ.v. kullanımda hızlı ve çok yüksek doz uygulamalardan sonra işitme kaybı daha sıktır) *Hiperkalsemide kalsiyum atılımına yol açtıklarından kullanılabilirler. Ağır böbrek yetmezliğindede rahatlıkla kullanılabilirler. (Furosemide kreatinin klerensi < 5 mL/dk altında olanlarda bile etkilidir) Aldesteron antagonistleri (potasyum tutucu diüretik) Spiranolactone (25-100mg/gün) Yan etkileri: Hiperpotasemi, hiponatremi, jinekomasti, empotans, amenore, memelerde gerginlik, hirşutismus, mood değişiklikleri, gastrintestinal yakınmalar, cilt değişiklikleri, uyuşukluk veya uyuklama yan etkileri olabilir. *NSAID (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) ile antihipertansif etkileri azalırken hiperpotasemi yapıcı etkileri artar. Kontrendikasyonları: Böbrek yetmezliği, hiperpotasemi, hiponatremi, gebelik ve emzirme **?! ACE inhibitörleri alanlarda hiperpotasemi tehlikesi nedeniyle potasyum tutucu ajanlar (aldesteron antagonistleri+amilorid+triamteren) kullanılmamalıdır. Amilorid ve Triamteren (potasyum tutucu diüretikler) Amilorid (5-20mg/gün) Triamteren (100-300mg/gün) Yan etkileri: Hiperpotasemi, hiponatremi, allerjik reaksiyonlar, Triamteren'e bağlı olarak megaloblastik anemi gelişmesi ve renal kalkuli oluşumu, gastrointestinal yakınmalar Kontrendikasyonları: Aldesteron antagonistleri gibidir.

6) Betablokerler
          1975'te Waagstein ve arkadaşlarının, 7 dilate kardiyomiyopatili hastayla yaptıkları çalışmanın olumlu sonuçlarının bildirilmesinden bu yana, kalp yetmezliği tedavisinde konvansiyonel ilaçlara eklenmiş betabloker tedavisinin yararlı olabildiği bilinmektedir.
          Carvedilol'la yapılan çalışmalarda konvansiyonel ilaçlara göre mortalitenin %65 oranında daha fazla azaltılabileceği gösterilmiştir. Ancak tedavinin başlangıç evresinde hastaların dekompanze olabilmektedir. Bu nedenle hastaların hastaneye yatırılarak, yakın takip altına alındıktan sonra betabloker uygulanması yararlıdır.
          Bu gün için FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) kalp yetmezliğinin progresyonunun önlenmesinde ve tedavisinde sadece Carvedilol'u (hem betabloker hemde alfa bloker etkili ajan) NYHA Fonksiyonel klasifikasyonu I-III için onaylamış olup, klas IV için onaylamamıştır.
          Eğer hastalar Betabloker/Carvedilol tedavisiyle dekompanze olurlarsa Dobutamin desteğiyle betablokajın etkilerinin kaldırılabileceği bildirilmiştir.
          Diğer betablokerlerin de kalp yetmezliği tedavisindeki yerleri, her geçen gün daha fazla önem kazanmakta ve kabul görmektedir. Örneğin, Metoprolol ile yapılan MERIT-HF çalışmasında Metoprolol'ün mortaliteyi azaltığı (Lancet 1999;353:20001-07), Bisoprolol ile yapılan CIBIS-II çalışmasında da Bisoprolol'un mortaliteyi azalttığı (Lancet 1999;353:9-13) gösterilmiştir .
          Kronik konjestif kalp yetmezliğinde betablokerlerin yararlı olmasının altında şu mekanizmalar yatabilir:

- Katekolamin toksisitesinden miyositlerin korunması
- Beta reseptör downregülasyonunun önlenmesi ve upregülasyon
- Sempatik noradrenerjik sinirlerde, noradrenalin sentezleyebilme yeteneğinin yeniden kazanılması
- Sempatik sinir uçlarından daha az noradrenalin salınması
- RAAS, endotelin ve vasopressin gibi vasokonstriktif sistemlerin uyarılarında azalma sağlamaları
- Doğal vasodilatasyonun ve kallikreinkinin sisteminin etkisinin artması
- Ventriküler fibrilasyon eşiğinin yükselmesi, antiaritmik etki
- Katekolaminlerin yol açtığı hipopotaseminin önlenmesi
- Diastolik perfüzyon zamanının uzatılması ve koroner perfüzyonun iyileştirilmesi
- Bozuk barorefleks aktivitesinin restorasyonu
- Vasküler remodelling ve ventriküler hipertrofinin önlenmesi
- Antioksidan etkilerinin olabilir (Carvedilol)
- Metabolik olumlu etkiler (Serbest yağ asitlerinin azaltılması ve normal karbonhidrat metabolizmasının etkinleşmesi)
- Antiapoptozis etkilerinin olabilmesi
- Sol atriyal doluma atriyal katkının devamlılığının sağlanması ve iyileştirilmesi
- Bucindolol ve Carvedilol gibi ajanların betablokajın yanısıra vasodilatasyon (afterload azaltımı) yapabilmesi