Lakunar infarktüslerin kanama mı, yoksa obstruksiyon kaynaklı mı, olduğunun anlaşılmasında MRI tetkiki tavsiye edilmektedir. Küçük lakunar infarktüslerin CT ile atlanabileceği bildirilmektedir.

Hipertansiyonda en sık görülen renal komplikasyon, hem efferent ve afferent arteriyollerde, hem de glomeruller yumakta arteriyoloskleroz gelişmesi sonucu glomerüler filtrasyonda azalma ve tübüler fonksiyonlarda bozulma gelişmesidir. Glomeruler lezyonlardan dolayı mikroskopik hematüri ve proteinüri meydana gelir. Hastaların yaklaşık %10-17’si hipertansif böbrek yetmezliği nedeniyle ölür.

65 yaş üzerindeki hipertansif erkek hastaların yaklaşık %10’unda, %90 ifrarenal ve yaklaşık üçte birinde illiak arterleri de içeren abdominal aort anevrizması (çap > 3 cm) mevcuttur. Tanısı ultrasonografi, tomografi veya anjiyografiyle konur. 5 cm’den geniş anevrizmalarda rüptür tehlikesi arttığından cerrahi tedavi uygundur.

Bütün aort disseksiyonlarının yaklaşık %80’i hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkar. Son derece nadir görülen ve ortaya çıktığında son derece ölümcül olan aort disseksiyonunda aortanın intima tabakası yırtılarak media tabakasından ayrılır ve aort içinde ikinci bir (yalancı) lümen ortaya çıkar.

Stanford (Shumway) sınıflamasına göre aort disseksiyonları ikiye ayrılır:

Tip A’da (proksimal tip) disseksiyon çıkan aortanın (Aorta ascendens) başlangıcından itibaren vardır . Olguların yarıdan fazlasında tip A disseksiyon mevcuttur.

Tip B’de (Distal tip) ise disseksiyon sol subclavian arterin ayrılma yerinin distalindedir.

Klinikte hastaların çok şiddetli ve yayılma eğilimi gösteren göğüs ağrıları olur. TipA’da daha çok retrosternal yayılımlı bir ağrı varken, tip B’de ağrı sırta ve karına doğru yayılım gösterir.

Muayenede tip A’da iki kol arasında kan basıncı ve nabız basıncı farkı saptanır. Belirgin aort kapak yetmezliği gelişen olgularda diastolik aort yetmezliği üfürümü duyulabilir. Tip B’de de pulsatil bir kitle saptanabilir. Alt ekstremite nabızları palpe edilemeyebilir.

Tanı klinik, ekokardiyografi, röntgen (aortada çift kontur) ve tomografiyle konur. Tanı için akla gelmesi şarttır.

Tip B’de ise; hemotoraks, abdominal veya mediastinal kanamalar, renal arterlerin olaya katılması sonucu renal yetmezlik ve mezenterik arterlerin olaya katılması sonucu mezenterik infarkttır.

Opere edilmeyen olgularda 15 günlük mortalite %80 iken, tip A’da disseksiyon brakiyosefalik artere yayılmamışsa %1,5 olan cerrahi mortalite, arcus aortayı içine alıp ilerlemekteyse, bugün için %15 civarına inebilmiştir. Tip B’de ise %12 civarındadır. Bu nedenle yapılacak operasyon ve prognoz değerlendirmesi yönünden Debakey sınıflamasının yapılması, daha yararlıdır (Debakey’e göre aort disseksiyonunun sınıflaması; Tip 1:Aort kökünden başlayıp, arkusun tamamını içine alıp, distal aortaya kadar yayılan disseksiyon, Tip 2: Aort kökünden başlayıp brakiyoservikal artere kadar yayılabilen ama brakiyosefalik arteri içine almayan disseksiyon, Tip 3: Sol subclavian arterin distalinden başlayan disseksiyon).

Baş ağrısı, yorulma, efor kapasitesi, bulantı-kusma, görme bozukluğu, göğüs ağrısı, bel ağrısı, kalp yetmezliği semptomları, cinsel fonksiyon bozuklukları, endokrin sistem bozukluklarına ait semptomlar, eski hastalıkları (koroner kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları, peptik ülser, gebeliklerin öyküsü, serebrovasküler olay ve hastalıklar, D.mellitus, asthma, gut, kollagen doku hastalıkları, hepatit, tiroit hastalıkları, gibi), hamilelik, ishal gibi şikayetler, aile öyküsü (kalp hastalığı, hipertansiyon, felç, böbrek hastalığı, endokrin bozukluklar vs), sorgulanmalıdır. Ayrıca aldığı ilaç ve tedaviler (kortikosteroidler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, oral kontraseptifler, Carbenexolon, dekonjestan ve soğuk algınlığı ilaçları), ilaç veya madde yoksunluğu araştırılmalıdır. Alışkanlıkları (sigara, psikotrop ilaçlar veya narkotik maddeler gibi) öğrenilmelidir.

Özellikle tansiyon ölçümü her iki koldan yapılmalı, bütün nabızlar özellikle üst ve alt ekstremite nabızları incelenmeli, abdominal oskültasyon ile böbrek palpasyonu ve gözdibi muayenesi yapılmalıdır. Ödem, kalp yetmezliği bulguları ve nörolojik bulgular dikkatle araştırılmalıdır.

Tanı için en az bir hafta arayla yapılan en az 3 ölçüm gerekli görülmektedir. İlk muayenelerde tansiyon daima her iki koldan alınmalıdır. Kollardan birinde daha yüksek ölçüm değerleri elde ediliyorsa, bu koldan yapılan ölçümlere göre hasta takip ve tedavi edilmelidir.

30 yaşın altındaki hipertansif hastalarda en az bir kez ve mutlaka alt ekstremite basıncı ölçülmelidir.

24 saat devamlı ambulatuar kan basıncı kayıtlarında normotansif bir olguda;

Gece tansiyon düşmesi olmayan olgularda (Non-dipper olgularda) sekonder hipertansiyonun ekarte edilmesi (özellikle renovasküler) tavsiye edilmektedir.

Laboratuar testlerinden; hemoglobin, hematokrit, lökosit sayımı , üre, kreatinin, idrar stiği ile şeker ve protein veya pH gibi parametrelerin incelenmesi, idrar sedimentinin mikroskopisi, kalsiyum, total kolesterol (hipertansiyon dışı kardiyovasküler risk faktörleri olanlarda açlık trigliserid, HDL ve LDL de belirlenmesi), potasyum (hipertansiyon + hipopotasemi varsa Conn Sendromu veya renovasküler hipertansiyon olasığı fazladır), ürik asit, açlık kan şekeri, göğüs röntgeni, EKG, ekokardiyogram (ekokardiyografi sol ventrikül hipertrofisinin ve fonksiyonlarının araştırılmasında en güvenilir, hasas, noninvazif ve ucuz yöntemdir), abdominal ultrasonografi (renal-perirenal patolojilerin ve intra abdominal vasküler yapıların ve polikistik over gibi hastalıkların tanı ve takibi veya ekarte edilmesinde basit ve güvenilir bir yöntem) tetkiklerinin yapılması tavsiye edilmektedir.

Ayrıca mikroalbuminuri, 24 saatlik idrarda kreatinin klerensi, şüphelenilen olgularda feokromositomayı ekarte etmek için 24 saatlik idrarda katekolamin düzeyi, Cushing sendromu düşünülen olgularda Dexamethasone supresyon testi, renal arter stenozu şüphesi için renkli Doppler ultrasonografi ve Kaptopril’li renin stimülasyonu testi (Postcaptopril plasma renin aktivitesi) veya Kaptopril’li renal perfüzyon sintigrafisi, MRI-anjiyo ve gereğinde renal anjiografi gibi tetkikler akılcı bir biçimde yapılmalıdır.

Aşağıdaki tabloda sekonder hipertansiyon araştırılması gereken olguların özellikleri görülmektedir.

*AMBP: Ambulatuar kan basıncı kayıtları

A ve B risk gruplarındaki evre 1 hastaların yaklaşık %40-50 sinde genel önlemler kısmında anlatılan diyet+egzersiz+ tütün ve alkol kullanımının kesilmesi gibi tavsiyelerle ilaç tedavisine gerek kalmadan sistolik ve diastolik kan basıncında hedeflenen değerlere ulaşılabilmektedir. Yukarıdaki tabloda yaşam değişikliği terimi de bu genel önlemlerin uygulatılabilmesinin yerine kullanılmıştır. Ancak bu hastaların hedef organ hasarı yönünden yine de yakın takibi ve hedef organ hasarı gelişiminin gözlenmesi halinde C grubu gibi daha agresif bir şekilde tedavi edilmeleri gereklidir. Bu hastalarda, tedavi etkinliğinin ABPM (Ambulatuar kan basıncı kayıtları) veya eforlu stress testleri gibi yöntemlerle değerlendirilmesi de tavsiye edilmektedir. Genel önlemlerin uygulanmasına yani yaşam biçimi değişikliğine rağmen kan basıncı regüle edilemeyen hastaların tamamına yukarıda önerilen tablodaki kriterlere uyularak ilaç tedavisi başlanmalıdır.

İlaç tedavisindeki amaç hastanın kan basıncının optimal düzeye getirilmesi, hayat kalitesinin iyileştirilmesi, şikayetlerinin ortadan kaldırılması ve hipertansiyonun komplikasyonlarının önlenmesidir. İlaç tedavisi sadece hipertansiyona yönelik değil aynı zamanda hastanın diğer mevcut veya olabilecek sorunlarına da yönelik olmalıdır.

İlaç tedavisinde birinci basamakta hastaların ırk, cinsiyet ekonomik durumu gibi özellikleri ve ek sağlık sorunları göz önüne alındıktan sonra; diüretik, ACE inhibitörü, kalsiyum antagonisti, betabloker, alfa-1 bloker, anjiyotensin reseptör blokeri, santral etkili ajanlar veya düşük dozlu kombinasyonlarla başlanabilir. Yeterli cevap alınamazsa farklı gruplardan ilaçlarla kombinasyonlar ve/veya doz artışı yapılarak ilaç tedavisinde yeterli etkinlik sağlanır.

WHO/ISH-1999 tavsiyelerinde birinci basamak ilaç tedavisinde düşük doz kombinasyonlarının daha fazla etkinlik, daha az yan etki, daha iyi hekim hasta uyumu ve bu nedenle daha az vizit gereksinimine yol açması nedeniyle uygun olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan 1999 Avrupa Diabet ve Hipertansiyon Satellit Sempozyumu’nda ve 1999 WHO/ISH tavsiyelerinde betablokerlerin de diabetik hastalarda dikkatli bir şekilde kullanılmasının mümkün olduğu bildirilmiştir.

İlaç seçiminde; yaş, ırk, cinsiyet, fiyat, tecrübe ve sosyokültürel faktörler gibi faktörler de önemlidir. Hipertansiyonda erektil dokunun gereği gibi kanlanması, hem fonksiyonel olarak hem de damar yatağında zamanla oluşan morfolojik değişikliklere bağlı olarak bozulabilmektedir. Ayrıca, antihipertansif tedavinin yan etkisi olarak da erektil disfonksiyon oluşabilmektedir. Bu nedenle cinsel yaşamla ilgili yan etkileri olan antihipertansiflerin bilinmesi ve hastaya uygun olanların tedavide tercih edilmesi daha yararlıdır.

KAN BASINCI SİSTOLİK ³ 210 mmHg VE/VEYA DİASTOLİK ³ 120 mmHg OLAN HASTALAR DERHAL HASTANEYE YATIRILMALI ve ACİLEN TEDAVİ VE TETKİKLERİNE BAŞLANMALIDIR.