ARİTMİLER

C- Atriyoventriküler blok

Atriyoventriküler blok atriyumlardan gelen ve atriyoventriküler düğümden geçerek ventrikülleri uyaran uyarıların, bu düğümden yavaş geçmesi veya geçememesidir.

AV blokların 3 derecesi vardır.

1. Derece AV blok: AV düğümdeki ileti süresinin uzamasıdır (His-Bundle EKG’de AH süresi uzundur).

Çocuklarda 8 yaş altında PR süresinin 0.16 saniyeden uzun olması, erişkinlerde ise 0.21 saniyenin üzerinde olması 1. derece AV blok bulgusudur.

Etiyolojisinde; akut romatizmal ateş, karditler, hipotermi, antiaritmikler, iskemik kalp hastalığı ve diğer etkenler düşünülmelidir.

2. Derece AV blok: Atriyumlardan gelen uyarıların bir kısmı ventrikülere geçemez. İki tipi vardır.

Mobitz tip 1 (Wenkebach periyodiği) 2.derece AV blok: EKG’de PR süresi devamlı bir artma gösterirken bir P dalgası ventriküllere iletilmez ve bunu takip eden QRS kompleksi oluşmaz. PP aralıkları normal olup ventriküle geçemeyen P dalgasını takip eden P dalgasından sonra tekrar QRS kompleksi görülür. Blok His demetinden yukarıda oluşur. His-Bundle EKG’de AH süresinde bir His potansiyeli kaybolana kadar AH sürelerinde devamlı (progresif) bir uzama görülür.

Mobitz tip 2 - 2. derece AV blok: Burada bloğun lokalizasyonu genellikle His demeti seviyesinden aşağıdadır. EKG’de PR zamanı normal veya uzamış olabilir, görülen P dalgalarının belli bir oranından sonrasında QRS kompleksi izlenir. Örneğin 2:1 (2:1=ikiye bir) 2. derece AV blokta iki P dalgasından birinde QRS kompleksi oluşur. 3:2 (=üçe iki) 2. derece AV blokta ise üç P dalgasının ikisinde QRS kompleksi oluşur ama birinde oluşmaz. Bu şekilde 3:1, 5:1, 4:1 ve benzeri olabilir.

3. derece AV blok (AV tam blok): Atriyumlar ile ventriküller ayrı ayrı çalışır. Ventrikülde ister sinuzal ister herhangi bir supraventriküler ritm hakim olsun, ventriküller AV düğümün alt kesimi, His düğümü veya daha alt seviyedeki intraventriküler ileti yollarından kaynaklanan ritmle çalışırlar. AV düğümün altından çıkan uyarılarda QRS kompleksinin görünümü normalken ve frekansı 50-60/dakika iken daha alt seviyelerden çıkan QRS komplekslerinin süresi daha uzun, daha geniş ve çentikli olup, frekansları da daha azdır (30-40/dakika gibi).

AV blokların etiyolojisinde ;

- 1. derece AV blok vagal tonus artışı olan durumlarda; örneğin, sporcularda olabilir. Altta yatan patolojik bir durum yoksa efor testinde kaybolur.

- AV blok yapan patolojik nedenler ise; koroner kalp hastalığı ve miyokart infarktüsü, miyokarditler, kardiyomiyopatiler, konjenital kalp hastalıkları, posttravmatik, hiperkalemi, ilaçlara bağlı (Digitalis, antiaritmikler), toksik, kardiyak ileti sisteminin idiyopatik dejeneratif hastalığı (Morbus Lenegre) ve kalbin destek dokusunun idiyopatik skleroz ve kalsinozu (Morbus Lev) dur.

Akut inferior miyokart infarktüsünde ortaya çıkan AV bloklarda (sebep çoğunlukla AV düğüm veya His demetinin iskemisi olduğundan) prognoz, septumu içine alan ön duvar miyokart infarktüsünde ortaya çıkanlardan daha iyidir.

AV tam bloklarda 2 tehlike vardır.

1) Tam bloğun başlangıcında ventriküllerin çalışmasına kadar geçen ventriküler asistoli süresine bağlı olarak Adam-Stokes atakları veya ani ölüm

Asistoli süresi 3-5 saniye: Solukluk- göz karaması- baş dönmesi

Asistoli süresi 10-15 saniye: Şuur kaybı

Asistoli süresi 20-30 saniye: El ve ayaklarda kasılmalar (Yanlışlıkla epilepsi tanısı konabilmektedir.)

Asistoli süresi 30-60 saniye: Solunum arresti (solunumun durması)

Asistoli süresi 3 dakikanın üzerine çıktığında geri dönüşümsüz beyin tahribatının başlaması ve EXITUS LETALİS’le sonlanan süreç ortaya çıkar (Bu hastalarda pupiller geniş, ışık refleksi yok ve refleksleri alınamaz durumdadır).

2) Ağır bradikardide (< 40/dakika) kalp yetmezliği gelişir.

- Tanı; anamnez + klinik + EKG + gerekirse Holter EKG + gerekirse His-Bundle EKG ile konabilir.

- Tedavide en önemli girişim, mümkün olan bütün olgularda esas nedenin tedavisini yapabilmektir (Miyokart infarktüsü, miyokardit, toksik ve medikamentöz nedenlerin tedavisi gibi). Bunun yanı sıra semptomatik tedavi gereken semptomlu hastalara, altta yatan nedene göre geçici veya sürekli semptomatik tedavi yapılmalıdır.

1. derece ve 2. derece Mobitz tip 1 AV bloğu olanlara Atropin ve gereğinde Orciprenalin başlanabilir (Ancak özellikle Digitalis intoksikasyonları gibi ventriküler ektopi tehlikesi olan durumlarda Orciprenalin gibi sempatomimetiklerin kontrendike olduğu unutulmamalı ve bu ajanlar son derece dikkatli kullanılmalıdırlar) (Bkz. Sempatomimetikler).

Semptomatik Mobitz tip 2- 2.derece AV bloklarda, blok genellikle İnfraHis seviyesinde olduğundan kalp pili endikasyonu vardır. Atropin’in bloğu dahada kötüleştirebileceği ve tam bloğa dönüştüreceği bildirildiğinden kullanılmamasında yarar olabilir.

3. derece bloğu olan semptomatik hastalarda kalp pili endikasyonu vardır.

Atriyal aritmiler

1. Sinüzal pauseler (Bkz. SA bloklar)

2. Erken atriyal atımlar (Premature atriyal ekstrasistoller= Premature supraventriküler atım): Normalde izlenmekte olan PP süresinden daha kısa bir sürede bir P dalgası ortaya çıkarsa buna erken atriyal atım denir. Erken atriyal atımdan sonraki PR süresi normal, normalden kısa veya uzun olabilir. İntraventriküler ileti bozukluğu yoksa QRS kompleksinin genişliği ve şekli normaldir.

Ektopi odağı yüksek atriyal yerleşimliyse P dalgasının aksisi normal (I ve aVF de pozitif P dalgası) dir. Aşağı seviyede bir atriyal ektopi, odağı varsa P dalgası II, III ve aVF’de ters dönmüştür. PR süresi genellikle normalden kısadır. Bu atımların yüzey EKG ile retrograd iletili AV nodal atımlardan ayırımı mümkün olmayabilir.

Etiyolojide

a) Sağlıklı insanlarda; emosyonel gerilim, aşırı yorgunluk, alkol – kahve - nikotin gibi keyif maddelerinin aşırı veya ilk kez kullanımı gibi nedenler

b) Nadiren kalp rahatsızlıkları yer alır.

Tedavide sağlıklı insanlarda altta yatan nedenlere yönelik tavsiyeler yapılmalıdır. Kalp hastalığı olanlarda da hastalığa ve diğer aritmileri de varsa bunlarada yönelik tedaviler (Digitalis alanların tedavisine potasyum ilavesi, PSVT veya atriyal fibrilasyon gibi aritmi epizotları olanlara betabloker, Verapamil veya Digitalis verilmesi gibi) yapılmalıdır.

Wandering atriyal pacemaker (Gezici atriyal pacemaker)’de ise P dalgasının şekillerinde PR mesafesinde ve PP süresinde değişiklikler görülür. Kalp hızı genellikle 110/dakikadan azdır. Çoğunlukla gençlerde ve sporcularda görülür ve genellikle vagal tonus artışına bağlıdır. Genellikle tedavisi gerekmez. Ancak semptomatik olgularda gerekirse sinüzal bradikardideki gibi tedavi edilebileceği bildirilmiştir.

3. Atriyal taşikardi (SVT): Üçe ayrılır.

a) Otomatik (ektopik) atriyal taşikardi: (otomatik, tetiklenmiş (= triggered), reentran) PP aralığı sabit ve atriyal hız 160-220/dakika arasındadır. QRS kompleksleri normal görünümdedir. Atriyoventriküler bloksuz veya Mobitz tip 2- 2. derece AV blokla beraber (2:1 iletiyle) sık görülür. Etiyolojisinde Digitalis intoksikasyonunun olabileceği mutlaka hatırlanıp özellikle bloklu olgularda dikkatli olunmalıdır. Bloksuz otomatik atriyal taşikardili olguların çoğunda organik bir bozukluk saptanamamaktadır. Ancak akciğer hastalıklarında (özellikle akut hastalıklarda), miyokart infarktüsünde, akut alkol alımına bağlı olarak ve birçok çeşitli metabolik bozuklukta olabileceği unutulmamalıdır. Tedavisi öncelikle altta yatan durumun tedavisidir. Bloklu olgular Digital kullanıyorsa K replasmanı yapılmalı ve digital intoksikasyonu araştırılarak, Digitalis kesilmelidir. Altta yatan hastalığa veya duruma göre betabloker, kalsiyum antagonisti veya digitalis ile ventrikül hızı yavaşlatılabilir. Eğer bunlara rağmen atriyal taşikardi devam ederse antiaritmik ilaçlar (Klas I-A, I-C, III gibi) tedaviye eklenebilirler.

b) Multifokal (kaotik) atriyal taşikardi: En az 3 farklı tipte P dalgası ve değişen PP ve PR aralığı süreleri mevcuttur. Atriyal hız 110/ dakikadan fazladır. Atriyal uyarıların bazıları bloklanarak ventrikülü uyaramayabilir. Veya QRS kompleksleri abberan olabilir (Yüksek atriyal hızlarda, ventriküler ileti sisteminde sağ dalın refrakterlik süresi soldan daha uzun olduğu için bazı uyarılarda ventrikülün sol tarafı sağdan önce depolarize olmaya başlar. Buna bağlı olarak sağ dal bloğu tipinde QRS genişlemeleri görülebilir. Bu duruma abberan iletili QRS kompleksi denir).

Multifokal atriyal taşikardiler patolojik durumlarda ve en sık cor pulmonale veya ağır kalp yetmezliği olgularında görülür. Tedavide antiaritmikler sıklıkla etkisiz kalır. Betablokerler tolore edilebilirlerse etkili olabilirler. Ancak, bronkospastik akciğer hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdırlar. Verapamil ve Amiodarone’nin yararlı olabildiği bildirilmiştir. Potasyum ve Magnesyum replasmanı da aritmiyi sonlandırabilmektedir.

c) Reentran atriyal taşikardi: Paroksismal supravent-riküler taşikardilerin en fazla görülen tipidir. EKG’de aniden PR intervalinde oluşan bir genişlemeyi takip eden 180-220/dakika hızlarında, düzenli ve genellikle normal QRS kompleksli taşikardilerdir. P dalgaları sinuzal P dalgalarından farklıdır. Bazen P dalgaları görülmeyebilir. Taşikardiyle birlikte AV blok da izlenebilir. Dal bloğuna bağlı olarak veya ara ara aberran iletiye bağlı olarak geniş QRS kompleksleri görülebilir. Taşikardi kendiliğinden ani olarak sonlanabilir veya yavaş yavaş sonlanabilir. Taşikardi sonlandığında preeksitasyon sendromuna ait EKG bulguları saptanmaz. Vagal manevralar genellikle taşikardiyi sonlandıramaz ama AV blok yapabilir. Ani bir atriyal uyarı ile sonlanabilir.

Tedavide öncelikle altta yatan hastalık ve durumlara yönelik önlemler ve hastanın hemodinamik durumu göz önüne alınmalıdır. Bazen sadece sedasyon bile taşikardiyi sonlandırabilir. Her tedavi aşamasında vagal manevraların tekrarlanması yararlı olabilir (Vagal manevralar: Valsalva manevrası, karotis masajı,soğuk buzlu bir bardak karbonhidratlı bir içeceği aniden içirtmek, yüzü soğuk suyla ıslatmak, tek taraflı göz basısı yapmak, gibi). Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Betabloker veya başarısız kalınan olgularda amiodarone veya Digitalis tedavide kullanılabilir. Hemodinamisi bozulan olgularda elektrokardiyoversiyon yapılabilir. Pacingle overdrive supresyon yapılabilir.

4. Atriyal flatter (atriyum flatteri=atrial flutter): EKG’de II-III-aVF derivasyonlarında klasik köpek balığı veya testere dişi görünümünde 250-320/dakika hızında ve düzenli bir atriyal aktivite mevcuttur. EKG de P dalgaları II, III, aVF de pozitifse tip 2, negatifse tip 1 atriyal flatter vardır (Bu özellik, özellikle overdrive pacing yapılacak hastaların seçiminde çok önemlidir. Çünkü overdrive pacing sadece tip I flatterde yararlıdır). Hastaların hemen hepsinde AV blok olup bazen sabit (örneğin 3:1 veya 2:1 geçişli ve eşit RR aralıklı), bazen de değişici derecelidir (örneğin, bir 2:1 bloklu iletiyi bir 4:1 ileti onuda bir 3:1 ileti takip edebilir ve RR aralıkları değişiklikler gösterir). Eğer AV blok Mobitz tip 1 olursa düzenli bir düzensiz (regularly irregular) ventrikül hızı değişikliği izlenir. QRS kompleksleri abberan olabilir. Altında çoğunlukla patolojik nedenler yatar (Etiyoloji için bkz. Atriyal fibrilasyon). Tedavisi öncelikle nedene yönelik ve nedene göre yapılmalıdır. 10 joule’dan başlanarak DC kardiyoversiyon yapılabilir. Digitalis alan olgularda olduğu gibi DC kardiyoversiyon kontrendikeyse (sadece tip I atriyal flatterli olgularda) atriyal pacingle overdrive supresyon (transösofagiyal veya venöz yolla) yapılabilir. Gerekli olduğu olgularda kalıcı tedavi için ablasyon yapılabilir.

5. Atriyal fibrilasyon: Supraventriküler aritmilerin en sık görülenidir. 60 yaşın üzerinde %3, 70 yaşın üzerinde %15, toplam erişkin nüfusda %0.5 sıklıkla görülür. EKG’de tamamen düzensiz, hiç aralıksız ve çok yüksek frekanslı atriyal aktivite (350-600/dakika) izlenir. Bunlara artık P dalgası değil “f” dalgası denir. Genellikle düzensiz atriyoventriküler blok nedeniyle ventriküler komplekslerin hızı belirgin şekilde düzensizdir. Eğer ventrikül hızı yüksekse QRS kompleksleri normalden geniş yani abberan olabilir. Eğer ventrikül hızı sabitse AV tam blok (disosiyasyon) vardır. Bu durumda QRS kompleksleri normal görünümdeyse AV bileşke (junctional) kaynaklı ve genellikle 50-100/dakika frekanslıdır. Purkinye liflerinden kaynaklanan QRS kompleksleriyse geniş ve/veya çentiklidir. Frekansı da genellikle 50/dakikadan azdır.

Atriyal fibrilasyonun etiyolojisinde olguların %15’inde primer yani başka bir neden olmadan idiyopatik atriyal fibrilasyon vardır. Buna “lone atrial fibrillation” adı da verilmektedir. Sekonder atriyal fibrilasyon nedenleri ise kalp ve kalp dışı sebepler olarak ikiye ayrılır.

1- Atriyal fibrilasyona neden olan başlıca kalp hastalıkları:

Mitral kapak bozuklukları

İskemik kalp hastalıkları, miyokart infarktüsü, sol kalp yetmezliği

Kardiyomiyopatiler

Myo-/perikarditler

Kalp ameliyatları

Hasta sinus sendromu (Sick sinus syn.)

Preeksitasyon sendromları

2- Atriyal fibrilasyona neden olan başlıca kalp dışı hastalıklar:

Arteryel hipertansiyon

Akciğer embolisi

Hipertiroidi

Kalp travmaları

Alkol toksisitesi (Holiday Heart Syn. = Tatilci kalbi sendromu)

İlaçlara bağlı - iyatrojenik (En sık betasempatomimetiklerle)

Tedavide altta yatan nedene yönelik girişim ve tedavilerin yanı sıra 4 ana amaç vardır. Birincisi ventrikül hızının ve hemodinaminin normalleştirilmesi, ikincisi sinüs ritminin restorasyonu, üçüncüsü tromboemboli profilaksisi ve dördüncüsüyse atriyal fibrilasyonunun tekrarlamasına karşı profilaksidir.

a- Ventrikül hızı kontrolü için:

İlaç seçimi atriyal fibrilasyonun nedeni ve olabilecek kardiyak sorunlar göz önüne alınarak yapılmalıdır.

- Diltiazem i.v. 25 mg/2 dakikanın üzerinde kan basıncı kontroluyla

- Verapamil i.v. 5-10mg/10 dakikada, kan basıncı kont-roluyla

- Betablokerler (özellikle hipertiroidi düşünülen olgularda): Esmolol ilk tecih edilecek betablokerdir. Fakat ülkemizde bulunmamaktadır. Alternatif olarak Metoprolol 5 mg/5 dk’da i.v. gereğine göre 2-15 dakika arayla, kalp yetmezliği, bronkospazm ve kan basıncı kontrolleri yapılarak 3 kez tekrarlanabilir. İ.v. toplam 15 mg yapıldıktan sonra oral idame tedavisi başlanabilir. Betablokerlerin Vera-pamille kombine edilmeleri son derece tehlikeli olabilir!! (arrest tehlikesi)

- Digitalis: Hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonlu olgularda ventrikül hızı kontrolu için hızlı digitalizasyon yapılmalıdır (Bkz: Kalp yetmezliği ilaçları ve digitalizasyon tablosu)

b- Sinüs ritminin restorasyonu için:

- Akut ortaya çıkmış atriyal fibrilasyonlarda başarı oranı çok yüksek, 12 aydan eski olanlarda hemen hemen hiç yoktur.

- Kardiyoversiyon planlanan hastalara ekokardiyografik muayene ve mümkün olan yerlerde transösofagiyal ekokardiyografik muayene ile kalp yapı ve fonksiyonları ile intraatriyal trombus araştırılması faydalı olabilir.

- 24 saatten daha eski atriyal fibrilasyonlarda kardiyover-siyonla tromboemboli riski artar. Bu nedenle 24 saatten daha önce başlamış veya kesin olarak başlangıç zamanı bilinemeyen hastaların en az 3 hafta antiko-agülasyon altında tutulmasını takiben kardiyoversiyon yapılmalıdır. Sinüs ritminin restorasyonunu takiben de en az 1 hafta antikoagülasyon sürdürülmelidir.

- İleri derecede sol atriyal genişlemesi ve mitral kapak yapı ve fonksiyon bozuklukları olanlarda kalıcı sinüs ritmi restorasyonu olasılığı son derece azdır.

- İleri kalp yetmezliği olanlarda atriyal fonksiyonlar çok önemli olmakla beraber sinüs ritminin kalıcı olarak restorasyonu olasılığı düşüktür.

- Kardiyoversiyon DC şokla (100 joule’dan başlanarak) veya medikal olarak yapılabilir. DC şok için hastaların hemodinamisinin bozuk olması veya medikal tedavinin etkili olmaması (hasta kullanıyorsa Digitalis’in en az 1 hafta önce kesilmiş olması) tavsiye edilmektedir. Medikal tedavide ise hastaların atriyal fibrilasyon dışında herhangi bir kardiyak sorunları yoksa ventrikül hızı kontrol altına alındıktan sonra Klas I-A veya I-C (Kinidin veya Propafenon gibi) ilaçlarla, eğer kalp hastalığı varsa klas III ajanların tercih edilmesi tavsiye edilmiştir.

KARDİYOVERSİYON YAPILACAK HASTALAR (ANİ ÖLÜM TEHLİKESİ NEDENİYLE) MUTLAKA HASTANEYE YATIRILMALIDIR.

c- Tromboemboli profilaksisi:

- İnme riski olan kronik atriyal fibrilasyonlu hastaların INR 2-3 olacak şekilde antikoagüle edilmeleri tavsiye edilmektedir. İnme riski yüksek olan hastalar; daha önceden tıkayıcı tipte beyin damar hastalığı atağı geçirmiş olanlar, valvuler kalp hastalığı olanlar, hipertansiyon, diabetes mellitus, sol atrial genişlemesi olanlar, koroner arter hastalığı olanlar ve kalp yetmezliği olanlardır. 75 yaşından daha yaşlı olanlarda antikoagülasyonun çok dikatli bir izlemle yapılması ve INR’nin 3 ten fazla yükselmesine izin verilmemesi tavsiye edilmektedir.

- Antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya organik kalp hastalığının olmadığı ve diğer risk faktörlerinin olmadığı düşük riskli hastalarda Aspirin 300-325 mg/gün veya diğer antiaggreganların (Ticlopidine veya Clopidogrel) kullanılabileceği bildirilmiştir.

d- Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesi:

- Klas I antiaritmiklerle profilaksi endike değildir. Çünkü proaritmik yan etkilerine bağlı olarak prognozu kötü yönde etkileyebilirler.

- Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesinde en önemli nokta altta yatan nedenin tedavisi ve düzeltilmesidir. Bunların yanı sıra gerekirse altta yatan hastalığa göre betabloker, kalsiyum antagonisti veya diğer ajanlar ve Digitalis faydalı olabilir. İntermittan epizotları olan hastalarda, atriyal veya dual chamber kalp pillerinin atriyal fibrilasyon epizotlarının sıklığını azaltabileceği de bildirilmiştir.

- İlaca dirençli, Propafenon, Flekaninid veya Sotalol ile tedaviye rağmen başarısız olunuyorsa Amiodarone’nin ilaca dirençli, semptomatik, tekrarlayıcı atriyal fibrilasyonda en etkili ilaç olduğu yönünde yayınların olduğu hatırlanmalıdır. Amiodarone ile 1 yıllık izlemde hastaların 2/3’ünün sinüs ritmini koruduğu bildirilmiştir. Yan etkileri nedeniyle günlük düşük doz Amiodarone tedavisinin, diğer alternatif tedavi yolları gözden geçirildikten sonra yakın takip altında yapılmasının uygun olduğu kanısındayım.

Hosted by www.Geocities.ws

1