|
ANGİNA PEKTORİS
|
Nükleerkardiyolojik tetkikler
Stress-MPS: (Thalium-201 veya Technisium-99m MIBI)
SPECT
ile miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) yapıldığında,
sensitivitesinin %90’lar civarında olduğu bildirilmektedir.
Stress-Ekg ile birlikte yapıldığında sensitivitenin optimum düzeye
çıktığı bildirilmektedir. Reversible perfüzyon defektinin olması iskemiyi, sabit
perfüzyon defektinin olması ise infarktüsü
göstermektedir.
Radyonüklid Ventrikülografi: Sol ventrikül duvar
hareketleri ve sistolik fonksiyonları ile ilgili bilgiler
vermektedir.
PET: Akinetik (Hiberne) canlı miyokart ile
infarkt dokusu arasında ayırım yapılmasında, revaskülarizasyon stratejisinin
belirlenmesinde ve endikasyonunun değerlendirilmesinde yararlıdır.
Ülkemizde bildiğim kadarıyla halen uygulanamamaktadır. Son derece
pahalı ve dünyanın sınırlı merkezlerinde bulunan bir olanaktır.
Hücresel metabolizma hakkında bilgiler de elde
edilebilmektedir.
Ultrafast-CT: Non invazif, koroner
anatomi ile ilgili en doğrudan bilgi elde
edinebilen yöntemlerden biridir. Pahalı, az sayıda merkezde bulunan ve
distal
koroner anatomi hakkında yeterli olamayan bir yöntemdir. Halen
geliştirilmekte olup ileride daha yeterli ve ucuz olması beklenen
bir yöntemdir.
Koroner anjiyografi: Koroner arter
hastalığının tanısında altın standarttır. Sadece
koroner damarların anatomisi, darlıkların derecesi ve lokalizasyonu
değil, aynı zamanda yapılan ventrikülografi ve hemodinamik çalışma
ile sol ventrikülün fonksiyonları ve duvar hareketleri de
değerlendirilir.
Başlıca diğer invazif tanı yöntemleri:
- Koroner intravasküler ultrasonografi
- Koroner anjiyoskopi
- İntrakoroner Doppler Akım Hızı çalışmaları
* Bütün bu invazif tanı metodları endike oldukları olgularda
koroner anjiyo ile kombine olarak uygulanmaktadırlar.
Kesin veya muhtemel koroner arter hastalığı
olanlarda koroner anjiyo endikasyonları
(1996 - AHA/ACC’den modifiye)
1. Anjiyo yapılması gerekli olanlar
-Noninvazif testlerde yüksek riskli bulunan
hastalar
-Medikal tedaviyle antianginal etkinliğin sağlanamadığı
hastalar
-Unstable (Kararsız) anginalı hastaların çoğu
-Yüksek riskli nonkardiyak ameliyat olacak ve noninvazif
tanısal testlerle kesin bir tanı konamayan, tanısı şüpheli
olan yüksek aterosklerotik hastalık riski t aşıyan hastalar
2. Anjiyo yapılması ile yapılmaması arasında risk/fayda
açısından fark olm ayanlar
-Non invazif testlerde orta derecede risk saptanan
hastalar
-Yüksek riskli nonkardiyak ameliyat olacak düşük
ateroskleroz riskli, noninvazif tes tlerle kesin bir tanı konamamış hastalar
-Akut miyokart infarktüsünün nekahat döneminde acil
nonkardiyak ameliyat olacak hastalar
-Perioperatif miyokart infarktüsü |
3.Koroner anjiyo yapılması uygunsuz olanlar
-Bilinen koroner arter hastalığı olup noninvazif testlerde
düşük riskli olduğu dökümante edilmiş olan
hastalarda nonkardiyak düşük riskli
ameliyatlar
-Uygun noninvazif
testler yapılmadan, koroner arter hastalığının
araştırılması
-Mükemmel fonksiyonel kapasitesi (³ 7MET) olan By-pass geçirmiş asemptomatik hastalarda
-Sol ventrikül fonksiyonları iyi olan, noninvazif testlerde
düşük risk grubunda olarak
değerlendirilen hafif stabil anginalı hastalarda
-Koroner arter hastalığının yanı sıra koroner
revaskülarizasyonu engelleyen ek hastalıkl arı olan hastalarda
-Son 5 yıl içinde normal koroner anjiyogramı olduğu
saptanmış olan hastalarda
-Ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan ve
revaskülarizasyon yapılmayacak olan hastalar
-Koroner revaskülarizasyon işlemini kabul etmeyen
(istemeyen)
hastalar |
Kronik stabil anginalı hastalarda risk
değerlendirmesi için koroner anjiyo
endikasyonları (ACC/AHA-1999’a göre) :
Tanı
Öykü (Koroner yetmezliği olanlarda %50’ye yakın sessiz iskemi
bildirildiğini ve bunlarda anamnezin işe yaramayabileceğini
unutmayın!) + EKG (Özellikle ağrı EKG’si değerlidir, istirahat
EKG’si ile angina tanısı ekarte edilemez) + Eforlu EKG (Stress-EKG
Testi) + Holter EKG + Eforlu EKO (veya Medikal-Stress EKO) +
Nükleerkar-diyolojik tanı yöntemleri (Stress-Miyokart Perfüzyon
Sintigrafisi, Radyonüklid ventrikülografi, PET), Ultra-fast CT,
Koroner anjiyografi.
Angina’nın ayırıcı tanısı
Olay |
Özellikler |
Kalpten kaynaklanan nedenler
Angina
Miyokart infarktüsü
Aort kapak hastalıkları (Özellikle Aort
darlığı!)
Mitral kapak prolapsusu
Hipertrofik Kardiyomiyopati
Perikardit
Bland-White-Garland Sendromu
Aortik anevrizma/dissekan anevrizma
Akciğer ve plevra kaynaklı nedenler
Plevrit
Plörodini
Akciğer embolisi-Cor pulmonale
Pulmoner hipertansiyon
(Spontan-) pnömotoraks
Mediastenden kaynaklanan nedenler
Mediastinitler, Mediastinal tümörler
Aortik disseksiyon
Vertebralar ve iskelet sisteminden kaynaklananlar
Servikal /torakal vertebral osteokondrozlar
Tietze sendromu
Ösofagus ve mide hastalıkları
Reflü ösofajit/gastro ösofajiyal reflü has talığı
Ösofagusun motilite bozuklukları
(Achalasia, diffüz spazm gibi)
Ösofagus karsinom/fistül ve divertikülleri
Boerhaave sendromu (spontan ösofagus rüptürü)
Peptik ülser veya gastrit
Toraksa yayılan ağrının görüldüğü diğer abdominal
hastalı klar
Akut pankreatit
Safra kesesi kolikleri
Fonksiyonel göğüs ağrıları
|
Bkz. yukarda yazılı özellikler
Bkz. miyokart infarktüsü
Angina tipi ağrılar, oskültasyon-EKO
Değişken karakterli atipik anginal yakı nmalar, EKO
Sıklıkla dispne ile angina birlikte, Nitra tlarla anginada artış, oskültasyon, EKG, EKO
Batıcı, uzun süreli, eforla ilgisiz, pozisyonel ağrılar,
Oskültasyon, EKG, EKO
Çocuk ve gençlerde angina, sol koroner arter pulmoner
arterden çıkar
Lokalize sırta yayılan şidetli ağrı, ekstremitelerde
nabız-TA farklılıkları, EKO, Rön tgen, CT, MR
Solunuma bağlı ağrı, oskült asyon
Coxackie B infeksiyonu, Bornholm hasta lığı
Dispne, şidetli ağrı, takipne,taşikardi, bazen senkop veya
şok, oskültasyon, kan gazı, EKG, röntgen, EKO,
perfüzyon-ventilasyon sintigrafisi
Sıklıkla spontan ve dispneyle birlikte anginal yakınmalar,
röntge n, EKG, EKO,
invazif diyagnostik
Ağrı,dispne, asimetrik torakal hareket, cilt altı amfizemi,
perküsyon, oskültasyon, röntgen
Röntgen, CT, MR
EKO, CT, MR
Hareketle-solunumla ağrı oluşumu, inspeksiyon, palpasyon,
röntgen
Kostokondral birleşim yerlerinde ağrı, şişlik, bazen
kızarıklık
Disfaji,odinofaji-yutkunma zorluğu, g eğirme, retrosternal ağrı/yanma hissi,
yatınca ve sulu gıdalarda şikayetlerin artışı, antiasitler ve
bazı gıdalarla rahatlama, ağızda
ekşimsi-tuzlumsu tad,
Endoskopi
Öyküde alkol bağımlılığı ile birlikte aşırı yemek öyküsü, ani kusma
+ artan göğüs ağrısı, röntgende mediastinal amfizem + kontrast
maddenin ösofagus dışına geçişi
Epigastrik, yemeklerle ilişkili, uzun sür ebilmesi, endoskopi
Amilaz, Lipaz, lökositoz, değişen sıklı klarla;toraksa yayılan akut şiddetli üst batın ağrısı,
kuşak tarzı karın ağrısı, bulantı,kusma,
ateş, hipotansiyon-şok, EKG’de ST değişiklikleri (%30
civarında), Sonografi, CT, MR
Sağ omuza-skapulaya yayılan üst veya sağ üst batın
ağrıları, bulantı, kusma, epigastrik dolgunluk ve bası
hisleri, Murphy bulgusu, lökositoz, gamaGT, ALP (alkalen
fosfataz) ve direkt bilüribin yü kselmesi, Sonografi
Öykü + diğer nedenler ekarte edildikten sonra d üşünülür |
Prognostik Değerlendirme: İskemik kalp hastalığı olan
anginalı hastaların prognostik değerlendirmesi tedavi seçiminde ve
hastaların takibinde son derece önemlidir. Burada hastaların klinik
olarak değerlendirilmeleri, iskemik kalp hastalığına neden olabilen
ve eşlik edebilecek ek hastalıklara ait öykü ve bulgular (kronik akciğer
hastalığı, anemi, ve diğerleri gibi) ile başlamalı, fonksiyonel
kapasiteleri hem sorgulanmalı, hemde objektif olarak (fizik inceleme
veya Treadmill gibi araçlarla) araştırılmalıdır. Anginal atakların
ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve ilaçlara verdiği cevap
prognoz tayininde son derece önemlidir. Aritmilerin varlığı, daha
önceden geçirilmiş miyokart infarktüsü ve/veya kalp yetmezliği olup
olmaması prognozu doğrudan etkilemekte ve varsa mortalite riski
artmaktadır.
Koroner arter hastal arında kötü prognoz
ve/veya ciddi damar hastalığını düşündüren test
bulguları
Efor testinde
-Bruce protokolünde 2. evrenin (Faz 2) tamamlanamaması veya
diğer protokollerle 6.5 MET’ten az efor kapasitesinin
olması
-Kalp hızının 120/dakikayı aşamaması
-ST depresyonunun
kalp hızı 120/dakikaya ulaşmadan ortaya çıkması
-ST depresyonlarının 2 milimetreden fazla
olması
-ST depresyonunun postegzersiz döneminde 6 dakikadan daha
fazla sürmesi
-ST depresyonu görülen derivasyon sayısının fazla olması
(>6)
-Sistolik k an
basıncının 10 mmHg’dan fazla düşmesi veya yükselememesi (flat
response) veya 130 mmHg’ya ulaşamaması
-AVR dışındaki derivasyonlarda ST elevasyonu olması
-Egzersize bağlı angina (özellikle Bruce’ta ilk 2 evre
içinde veya 6.5 MET’lik efo rdan önce)
-Egzer size bağlı
ventriküler taşikardi gelişmesi
-Egzersize bağlı U dalgası inversiyonu
Miyokart perfüzyon sintigrafisinde
-Multiple ciddi perfüzyon defektleri
-Multiple alanda Thallium redistribüsyonu
görülmesi
-Akciğer/kalp Thallium tutulum oranının artmış
olması
-Geçici sol ventrikül dilatasyonunun
görülmesi
Radyonüklid sol ventrikül çalışmaları
-Ejeksiyon fraksiyonunun %35’ten az olması
-Multiple segmenter duvar hareket bozukluğunun
izlenmesi
-Egzersize bağlı olarak ejeksiyon fraksiyonunda %10 veya
daha fazla azalma
oluşması
-Egzersiz esnasında ejeksiyon fraksiyonunda %5 ve
yukarısında bir artış olmaması
-Egzersize bağlı olarak sol ventrikül kavitesinde artış
olması
Holter EKG
-Uzamış ST
depresyonu (24 saatte toplam 60 dakikadan uzun süre ST
depresyonu olması)
-2 mm ve üzerinde belirgin ST depresyonu
-Sık geçici iskemi epizotları (24 saatte 6 ve fazla iskemik
atak izlenmesi) |
Tutulan damar sayısına görede yıllık mortalite; 1 damar
hast alığında %3-4, 2 damar hastalığında %6-8, 3 damar hastalığında
%10-13 ve sol ana koroner stenozunda ise %30’dan fazladır.
Semptomatik hastalarda eforlu stress testi pozitifse yaklaşık 9
misli yüksek mortalite riski ve 5 yıl içinde %25’e varan akut
kardiyak olay riski vardır. Efor testi, Bruce protokolünde 1. evrede
pozitifleşmişse yıllık %5, aynı test yine Bruce protokolünde 3.
evrede pozitifleşmişse, yıllık %1 civarında mortalite riski olduğu
bildirilmiştir.
Anginanın oluşum şekline, ST değişikliğinin oluştuğu
derivas-yonlara ve egzersiz süresine göre hesaplanan treadmill skoru
da prognoz tayininde yararlıdır. Treadmill skoru 5’ten büyük
olanlarda 5 yıllık yaşam oranı %97 iken treadmill skoru -11’den
küçük olanlarda 5 yıllık yaşam %72’den az olarak bild irilmiştir.
Noninvazif Risk Değerlendirmesi
(AHA/ACC-1999)
1. Yük sek risk
(yıllık mortalite riski %3’ten daha fazla olanlar)
-Sol ventrikül fonksiyonlarının ileri derecede bozukluk
olması (EF < 35)
-Treadmill skorunun -11 ve daha düşük olması (£ -11)
-Egzersizde ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu
gelişmesi (egzersiz EF
£ %35)
-Stresse bağlı geniş perfüzyon defekti (özellikle anterior
segmentlerde)
-Orta büyüklükteki birden fazla alanda stresse bağlı
perfüzyon defekti olması
-Sol ventrikül dilatasyonuyla birlikte geniş sabit
perfüzyon defekti olması veya akciğer uptake’inin artması
-Dobutamin stress-EKO’da ikiden daha fazla segmentte düşük
doz dobutamin (£ 10 m
g/kg/dakika) ile veya
düşük kalp hızında (< 120/dakika) duvar hareketlerinin
bozulması
-Stress-EKO’da yaygın iskemi bulgusunun olması
- Orta risk ( yıllık mortalite riski %1-%3 arasında
olanlar)
-Sol ventrikül fonksiyonları hafif veya orta derecede
bozulmuş olanlar (EF = %35 - %49)
-Treadmill skoru orta derecede riskli olanlar (Treadmill
skoru -11 ile 5 arasında ola nlar)
-Stress MPS’de (miyokart perfüzyon sintigrafi sinde) sol ventrikül dilatasyonu
olmayan veya akciğer uptake’i artmayan, orta büyüklükte
perfüzyon defekti gelişen hastalar
-Stress-EKO’da yüksek doz Dobutamin infüzyonu ile ortaya
çıkan ve en fazla 2 segmentte oluşan duvar hareket bozukluğu
olanlar
- Düşük risk (yıllık mortalite riski %1’den az olanlar )
-Treadmill skoru düşük riskli olanlar (³ 5)
-İstirahatte normal veya küçük bir alanda perfüzyon
bozukluğu olanlar ve stress sintigrafisi görüntülerinde küçük
bir alanda perfüzyon bozukluğu olanlar
-Stress-EK O’da
duvar hareketleri normal olanlar veya stress ile duvar
hareketlerinde ve duvar hareket skorunda değişiklik
olmayanlar |
Tedavi
Anginalı hastaların tedavisi; etiyolojik faktörlerin ortadan
kaldırılması veya kontrol altına alınması, medikal tedavi ve
revaskü-larizasyon tedavisi olarak üç ana başlık altında
toplanabilir.
1- Etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması ve/veya
kon trol altına alınması:
a) Koroner arter hastalığı ortaya çıkmadan önce primer
ateroskleroz profilaksisinin uygulanması (Bkz. Ate-ro skleroz, primer
korunma)
b) Sekonder korunma
- Sigaranın yasaklanması
- Vücut ağırlığının normalleştirilmesi
- Düzenli fizik egzersiz ve negatif streslerin önlenmesi
- D.mellitus veya hipertansiyon gibi ek sorun ve risk
fak-törlerinin optimum regülasyonu
- Bütün iskemik kalp hastalarında lipid profili ve LDL
kolesterol düzeyinin 100mg/dl’nin altında tutulması tavsiye
edilmektedir. Burada amaç aterom plaklarının gelişimini durdurmak ve
geriletmeye (regresyonuna) çalışmaktır. Bunun için;
- LDL 100-130 mg/dl ise 2. basamak diyet
(200 mg/ gün’den az kolesterollü) ve 6-12 hafta sonra lipid
profilinin tekrarı, LDL 100 mg/dl’den fazlaysa ilaç tedavisi
- LDL 130 mg/dl’den fazlaysa doğrudan diyetle bi rlikte ilaç tedavisinin
başlanması tavsiye edilmektedir.
- Dislip idemik hastalarda kullanılması tavsiye edilen ilaçların
başında Statinler (HMG-CoA reduktaz inhi-bitörleri), nikotinik asit
ve türevleri, safra asidi bağlayıcıları ve fibratlar gelmektedir
(Bkz. Dislipidemi-ler).
- Aspirin veya antiagreganlarla antiagregan tedavi, (Kontrendike
olmayan bütün hastalara başlanmalıdır.)
Aspirin 75 ile 300mg/gün dozları arasında olmalıdır (daha yüksek
dozlarda Aspirinin antiagregan etkisi azalır.!)
Aspirin’in kontrendike olduğu veya kullanılamadığı hastalarda
Ticlopidine 500 m g/gün (2 x 250 mg) veya Clopidogrel 75 mg/gün
önerilmektedir.
- Ailesel Homosistein düzeyi yüksekliğine bağlı erken
ateroskleroz görülen olgularda Folik asit kullanımı (aterosklerotik
süreci engellemek için) tavsiye edilmiş tir.
* Mikroanjiyopatik iskemik k alp hastalığı olanlarda
hipertansiyon ve D.mellitus gibi etkenlerin optimal
tedavisi
düzenlenmelidir. Vasküliti olanlarda da doğrudan etkene yönelik
tedavinin yapılması
şarttır.
2- Medikal tedavi
A- STABİL ANGİNANIN MEDİKAL TEDAVİSİ:
Amaç; kalbin oksijen ihtiyacını azaltmak
(Double product’ı azaltmak), kalbe daha fazla oksijen gitmesini
sağlamak ve hipoksinin miyokartta yarattığı zararlı etkileri önlemek veya
azaltmaktır. Bu amaçla nitratlar, betablokerler, kalsiyum
antagonistleri, Molsidomin, Trimetazidine, Carnitene gibi hücresel
metabolizmaya etkiyen ilaçlar ve antiagreganlar (Aspirin)
kullanılır. Ayrıca hastalığın ilerlemesini önlemek ve prognozu
iyileştirmek için mevcut risk faktörlerine göre; statinler,
antibiyotikler, antioksidanlar, ACE inhibitörleri ve vitaminler
(Homosist(e)inemi düşünülüyorsa) gibi ilaçlar kullanılabilir.
ACC/AHA-1999’a göre stabil anginada medikal
tedavi
Klas: 1 (Gerekliliği ve faydası tartışmasız olarak kabul
ed ilen
endikasyonlar)
-Kontrendike olmayan bütün hastalara aspirin
verilmesi
-İnfarktüs geçirmiş ve kontrendikasyonu olmayan bütün
hastalara başlangıç tedavisi olarak betabloker verilmesi
-İnfarktüs geçirmemiş ve kontredikasyonu olmayan bütün
hastalara başla ngıç tedavisi
olarak betabloker başlanması
-Betablokerlerin kontrendike olduğu hastalarda başlangıç tedavisi olarak
uzun etkili nitratların veya kısa
etkili dihydropyridine’lerin haricindeki kalsiyum antagonistlerinin başlanması
-Betablokerlerle başlanan tedavi yeterli veya etkili
değilse, tedaviye kalsiyum antagonistlerinin veya uzun etkili
nitratların eklenmesi
-Betablokerlerin kullanılmasını engelleyen yan etkiler
ortaya çıkarsa, yerler ine kısa etkili
dihydropyridine’lerin haricindeki kalsiyum antagonistleri veya
uzun etkili nitratlar kullanılmalıdır.
-Anginanın giderilmesinde dilaltı veya sprey nitratlar
-LDL kolesterolü 130mg/dl’den fazla olan koroner kalp
hastalarına LDL-kolesterolü 100mg/dl’den aşağı indirilmesini
hedefleyen lipit düşürücü t edavinin
başlanması
Klas: 2a (Gerekli ve yararlı olabileceği
ağırlık kazanmakta
olan endikasyonlar)
-Aspirinin kontrendike olduğu hastalarda Clopidogrel
başla nması
-Betablokerler kontrendike ise uzun etkili kalsiyum
antagonistlerinin başla ngıç
tedavisi olarak
başlanması
-LDL kolesterolü 100-129mg/dl olan koroner arter
has talarına
LDL-kolesterolun 100mg/dl’nin altına düşürmeyi hedefleyen
lipid düşürücü tedavi
başlanması
Klas: 2b (Gerekli ve yararlı olabileceğini destekleyici
yönde yeterli kanıt ve fikir birliği oluşmamış
endikasyonlar)
-Aspirine ek olarak düşük INR ayarlı w arfarin
Klas: 3 (Gereksiz ve yarasız olan endikasyonlar)
-Dipyridamole
-Şelasyon
tedavisi |
|
| |