Etki mekanizmaları: Nitratlar vücutta enzimatik olarak NO’ye (nitrik okside) dönüşerek etkirler. NO guanilat siklaz’ı aktive ederek GTP’den kuvvetli bir vasodilatör olan siklik GMP’nin yapımına neden olur. Sonuçta venöz kapasitan damarlarda genişlemeye bağlı olarak kalbe dönen kan akımında azalma ve arteryel kan basıncında da düşme sağlayarak, hem preload’u, hem de afterload’u azaltır. Enddiastolik ventrikül içi basıncının yani duvar geriliminin azalmasını sağlar. Bu da bir yandan subendokardiyal bölgenin kanlanmasını olumlu yönden etkilerken, diğer yandan kalbin işyükünün azalmasına bağlı olarak oksijen ihtiyacının da azalmasına neden olur.

Yan etkileri: Baş ağrısı, hipotansiyon, refleks taşikardi

*** Nitratlarla birlikte Sildenafil citrate (Viagra) kullanımı ölümcül hipotansif ataklara neden olabileceği için kontrendikedir.

İSOSORBİTDİNİTRAT (İSDN): 5 mg, 10 mg, 20 mg’lık şekilleri vardır. Prodrug olup karaciğerde isosorbit mononitrata dönüşerek etkir. Tolerans gelişebildiği için günlük tedavide, 4-12 saatlik intervallerin (İlaçsız-ilaç kan düzeyinin sıfırlandığı dönemlerin) olması önerilmektedir (Örneğin; 3 x 10 mg’lık uygulamanın saat 07-13-19 da uygulanması halinde 8 saat arayla yapılan uygulamaya göre etkide anlamlı bir değişiklik olmadığı ancak tolerans gelişiminde anlamlı ölçüde azalma olduğu bildirilmiştir). Günlük ortalama dozu: angina profilaksisinde 2-3 x 10-40 mg’dır. Akut anginal durumlarda ve kontrendikasyon olmayan olgularda dil altına 5 mg, kan basıncı kontroluyla 5-15 dakika arayla 2-3 kez uygulanabilir.

İSOSORBİTMONONİTRAT (İSMN): En büyük avantajı karaciğerden first pass etkisinin olmamasıdır. Uzun etkili nitratlardandır. Günlük ortalama dozu angina profilaksisinde 20-120 mg/gün arasındadır. Genel olarak, sabah tek doz veya 2 x 1 olarak uygulanması önerilmektedir.

GLYSEROLTRİNİTRAT (NİTROGLİSERİN): Sublin-gual veya intravenöz olarak uygulanır. Unstable angina gibi akut koroner olaylarda, kan basıncı kontroluyla ve yoğun bakım ünitelerinde, dakikada 1-5 mg iv. olarak uygulanması önerilmektedir. Yurt dışında 0,8 mg’lık dil altı kapsülleri mevcuttur.

PENTAERİTHYLTETRANİTRAT (PETN): Günlük ortalama 2-3 x 50 mg dozunda kullanılması tavsiye edilmiştir.

2- MOLSİDOMİN: Etki mekanizması ve yan etkileri nitratlar gibidir. Günlük ortalama dozu: oral 2-3 x 2 mg’dır.

3- BETABLOKERLER: Kalp hızını, kontraktilitesini ve kan basıncını düşürerek kalbin oksijen ihtiyacını azaltırlar. Diastol süresini uzatarak koroner dolaşımın iyileşmesini, koroner kan akımının redistribisyonuyla ve kollateral dolaşımın arttırılmasıyla iskemik alanın kanlanmasını arttırırlar. Aterosklerotik plağın stabilizasyonunun sürdürülmesini sağlarlar. Böylece plak rüptürü veya endotel kaybı zemininde koroner trombus gelişimini azaltırlar. Mikrovasküler harabiyeti azaltırlar. Hücre zarı ve lizozomal zarları stabilize ederler. Trombosit aggregasyonunu önleyici etkileri olduğu ve oksihemoglobin disosiyasyon eğrisinde sağa doğru kaymayı sağladıkları bildirilmiştir. Ayrıca antiaritmik etkileri de vardır.

Yan etkileri: Negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp yetmezliğini dekompanze edebilirler.

Bronkokonstriktif yan etkileri nedeniyle kronik astmatiform bronşiti olanlarda ve astımlılarda kullanılmamalıdır. Birinci dereceden fazla AV bloğu olan hastalarda, bradikardisi olanlarda, negatif dromotro-pik etkileri nedeniyle kontrendikedirler. Ayrıca Reynoud fenomeni olanlarda, kladikasyosu olanlarda, periferik arter hastalığı olanlarda kontren-dikedirler. Alfabloker ile kombine edilmemiş olan betabloker kullanımından Feokroma düşünülen veya Feokromasitoması olan hastalarda mutlaka kaçınılması gerekir. Nadolol, Sotalol, Atenolol gibi renal atılımı olan betablokerlerin renal yetmezliği olan hastalarda kullanımında çok dikatli olunmalıdır. Sulfonilüre ve İnsulin kullanan dibetik hastalarda hipoglisemiyi maskeledikleri ve daha ağır hipoglisemiye neden olabildikleri için çok dikkatli olunmalı veya kullanımından kaçınılmalıdır. Hiperlipidemili hastalarda non-selektif betabloker ajanlar kullanılmamalı veya beta-1 selektif ajanlar veya ISA’lı (parsiyel agonist) ajanlar veya alfabloker özelliği de olan ajanlar tercih edilmelidir.

Betablokerler kardiyoselektif ve nonselektif olarak veya intrisik sempatomimetik aktivitesi (ISA) olanlar ve olmayanlar diye sınıflanmaktadırlar. Ayrıca ek olarak alfa-1 reseptörleri de bloke edebilen betablokerler de olup vasodilatatör etkileri nedeniyle kalp debisinde azalmaya neden olmayabilmektedirler.

3- KALSİYUM ANTAGONİSTLERİ: Koroner spazmı olan (Varyant angina) hastalarda seçilecek ajanlardır. Antiateromatöz etkileri nedeniyle aterosklerotik kalp hastalığı tedavisinde ayrı bir yerleri olabilir. Ancak çabuk ve kısa etkili Dihydropiridin grubu kalsiyum antagonistlerinin miyokart infarktüsü ve mortalite riskini artırabildiği bildirilmiş olduğundan, bu tip kalsiyum antagonistlerinin betablokerlerle kombine edilmeden kullanılmamaları veya daha çok Verapamil veya Diltiazem gibi antiaritmik etkili, refleks taşikardiye ve sempatik aktivasyona yol açmayan ajanların seçilmesi veya hiç olmazsa yavaş ve uzun süre etkili dihydropiridinlerin seçilmiş hastalarda kullanılması tavsiye edilmektedir.

Dihydropyridinlerde kalbin otomatisitesi, ileti ve kontraktilitesi üzerine belirgin bir etki görülmez. Bu nedenle betablokerlerle birlikte rahatlıkla ve güvenilir bir şekilde kullanılabilirler. Ancak Verapamil ve Diltiazem betablokerlerle kombine edilirlerse negatif dromotrop ve kronotrop etkilerde sumasyon etkisi olacağından tehlikeli olabilirler (AV blok, bradikardi ve arrest tehlikesi!). Buna karşın Verapamil ve Diltiazem (antiaritmik kalsiyum antagonistleri) ile de flushing, ayak bileği ödemi ve refleks taşikardi gibi yan etkiler pek görülmez. Ayrıca Digoxin alan hastalarda Digoxin’in klerensinde azalmaya neden olabildiklerinden dikkatli olunmalı ve bu ajanları (Verapamil, Diltiazem) alanlarda doz azaltılmalıdır. (Bkz: Digoxin ilaç etkileşimleri)

4- HÜCRESEL DÜZEYDE ANTİİSKEMİK ETKİ GÖS-TEREN AJANLAR: (Trimetazidine 3 x 20 mg, Carnitene 2-3 x 1 gram) Doğrudan hemodinamik etkileri olmamakla beraber hipoksiye bağlı olarak hücre içinde ve immun sistemde gelişen olaylara etki ettikleri ve böylece sitoprotektif ve antianginal etkiler gösterdikleri bildirilmiştir.

5- KORONER TROMBOZİS PROFİLAKSİSİ: Ortalama günde 75-300 mg ASA (Aspirin) veya 2 x 250 mg Ticlopidine veya Clopidogrel (1 x 75 mg/gün) ya da her üçününde kullanılamadığı durumlarda (oral antikoagulanlar kontrendike değilse) düşük doz Warfarin verilmesi tavsiye edilmektedir.

6- ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ: Son yıllarda C.pneumoni-ae ateroskleroz etiyolojisinde oldukça ön plana çıkmıştır. Burada halen ne süreyle, nasıl bir tedavinin yapılması gerektiği belli olmamakla birlikte hastalığın seyrinin durdurulması veya morbiditesi ile mortalitesinin azaltılmasında antibiyotik tedavisinin yararlı olabileceği (hiç olmazsa seçilmiş olgularda) düşünülmektedir. Miyokart infarktüsü gelişiminin önlenmesinde ve hastalığın regresyonunun sağlanmasında; azalid, makrolid veya tetrasiklin grubu antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı üzerinde durulmaktadır. Belirlenmiş tedavi tavsiyeleri için geniş ölçekli ve sürmekte olan çalışmaların sonuçları beklenmektedir. (Not: Yüksek dozda statinler ile bu grup antibiyotiklerin ortak kullanımında miyozit riskinde artış olabilir!!!)

Unstable anginada olayların altında, lokalize endotel kaybına bağlı olarak kısmi tıkanıklık yapan, intravasküler pıhtıyla komplike bir aterom plağı yatar. Bu aterom plağına kararsız plak da denir. Bu nedenle tedavideki amaç; pıhtının gelişiminin durdurulması ve damarın açık tutulması yoluyla miyokart infarktüsünün önlenmesidir. Endotel rejenerasyonu sağlanana kadar hastaların yoğun bakım ünitesinde tutulmaları ve antikoagüle edilmeleri gereklidir. Ayrıca vasospazmın kontrolü ve antiiskemik tedavinin uygulanması son derece gereklidir.

Heparin’in i.v.olarak, aPTT’yi 1,5 - 2 misli olacak şekilde tutan dozda veya 100 Ü/kg bolusu takiben 15 Ü/kg/saat dozunda devamlı infüzyonu önerilmektedir. 3-5 gün heparinizasyonu takiben 14 gün kadar düşük molekül ağırlıklı Heparin (LMWH) ile tedaviye devam edilmesi faydalı olabilir.

Enoxaparin ile yapılan bir çalışmada 30 mg i.v. puşeyi takiben, 2 hafta, 12 saat arayla 1 mg/kg s.c. Enoxaparin uygulamasının yüksek riskli unstable angina ve nonQ-miyokart infarktüsünde klasik Heparin tedavisine göre ölüm ve infaktüs riskini %20 azalttığı yayınlanmıştır.

Aspirin (ASA) bütün hastalara, kontrendike olmadıkça, derhal verilmelidir. Başlangıçta 300mg çiğnetilmeli ve daha sonra günde 75-300mg arasında bir dozla tedaviye devam edilmelidir (ASA kontrendikeyse Ticlopidine veya Clopidogrel gibi ajanlar kullanılabilir).

Nitrat, betabloker ve antiaggregan-antikoagülan tedaviye rağmen semptomatik kalan olgularda tedaviye kalsiyum antagonistleri ilave edilebilir.

Unstable (kararsız) angina tedavisinde; 24 saat içinde stabilize olmayan veya Troponin T pozitifliği gelişen tüm olguların koroner anjiyo yapılarak değerlendirilmeleri ve uygun olgularda gecikmeden revaskülarizasyon yapılması tavsiye edilmektedir. Unstable anginalı hastalarda medikal tedavinin 18-48. saatleri arasında PTKA (perkutan translumninal koroner anjiyoplasti) yapılan bir araştırmada mortalitenin %0.4, miyokart infarktüsünün %2,9, acil by-pass operasyonunun %0.7 ve akut vasküler oklüzyonun %2.2 oranında gerçekleştiği bildirilmiştir. Revaskülarizasyon olasılığı olduğunda LMWH’ye göre unfraksiyone Heparin tedavisinin tercih edilmesi kanama komplikasyonlarının kontrolünün sağlanabilmesi için uygundur. Çünkü LMWH’nin etki süresi daha uzun olup, antidotu yoktur.