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Inquérito sobre o Bem Estar
 
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Sexo: Feminino    Masculino
Data de Nascimento: ex: 12/12/0000
Ocupação:
Altura (cm)
Peso:
Defina seu estilo de vida: Calmo                                       Ativo                               "Stressado"
Consome alimentos saudáveis de todos os grupos básicos de alimentos diáriamente? Sim                                   Não                                   Às vezes
Se não, Porquê? Não tenho tempo para comprarMuito caro                              Muito complicado
Consome, diáriamente, 100% dos nutrientes necessários para uma vida saudável? Sim                                         Não                                  Às vezes
Toma suplementos nutricionais ( vitaminas/sais minerais/proteínas )? Todos os dias                Nunca                               Às vezes
Sente perda de energia ao longo do dia? Sim                                   Não                                      Às vezes
Já tentou fazer alguma dieta? Sim    Não
Se SIM quais?
Precisa reduzir, ganhar ou controlar o peso? Reduzir peso                 Ganhar peso                  Manter o peso                         Não tenho certeza
Quantos quilos acha que precisa reduzir ou ganhar?
Gostaria de conhecer um programa nutricional para controle de peso que lhe permite continuar a comer o que gosta, sem sentir fom Sim   Não
Escreva aqui o que achar conveniente, para nos ajudar a encontrar o melhor programa para o seu caso em particular
Conhece alguém que gostava de responder a esta pesquisa? Sim   Não
Quem?
E-mail:



 
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