Beitrittserklärung / Förderzusage
Bitte ausdrucken, ausfüllen und per Post oder Fax senden an:
Fax: +49 (0)30 693 40 37


Schwules Museum
- Ausstellungsbüro -
Mehringdamm 61

D-10961 Berlin

O Ich möchte ordentliches Mitglied im Verein der „Freunde eines Schwulen Museums
    in Berlin e.V.“ werden, mein jährlicher Mitgliedsbeitrag beträgt:
O I‘d like to become an official member of the „Friends of the Gay Museum in Berlin“, my
    yearly membership fee is:

            O DM 200,00 regulär / regular
            O DM 75,00   ermäßigt (Studenten, Rentner, Arbeitslose) - bitte ankreuzen -
                                    reduced (students, retired or unemployed) - please indicate -

Zahlung per           O Überweisung oder
                         O Einzugsermächtigung (auf separatem Formular)
Payment by            O remittance order or
                         O international cheque

O Ich möchte die Arbeit des Schwulen Museums mit einem einmaligen /
     regelmäßigen (bitte unterstreichen) Förderbeitrag in Höhe von ________DM unterstützen.
O I‘d like to support the activities of the Gay Museum by a unique /
     regular (please underline) contribution of ________DM.

Kontoverbindung / bank account:
Bank / bank:
Konto-Nr. / account no.:
BLZ / routing code:
Empfänger / payee:
Postbank Berlin
0 487 615 106
100 100 10
Verein der Freunde eines Schwulen Museums in Berlin e.V.

Name                      ______________________________________________
name
Straße, Nr.              ______________________________________________
no., street
PLZ + Ort                ______________________________________________
routing code/city
Land                       ______________________________________________
country
Telefon/Fax/e-mail ______________________________________________
phone/fax/e-mail

                               Datum ___________  Unterschrift __________________________________
                               date                          signature

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