Schwules Museum
- Ausstellungsbüro
-
Mehringdamm 61
D-10961 Berlin
O Ich
möchte ordentliches Mitglied im Verein der „Freunde eines Schwulen
Museums
in
Berlin e.V.“ werden, mein jährlicher Mitgliedsbeitrag beträgt:
O I‘d
like to become an official member of the „Friends of the Gay Museum in
Berlin“, my
yearly membership fee is:
O DM 200,00 regulär / regular
O DM 75,00 ermäßigt (Studenten,
Rentner, Arbeitslose) - bitte ankreuzen -
reduced (students, retired or unemployed) -
please indicate -
Zahlung per
O Überweisung oder
O Einzugsermächtigung
(auf separatem Formular)
Payment
by O
remittance order or
O international cheque
O
Ich möchte die Arbeit des Schwulen Museums mit einem einmaligen /
regelmäßigen (bitte unterstreichen) Förderbeitrag in Höhe
von ________DM unterstützen.
O
I‘d like to support the activities of the Gay Museum by a unique /
regular (please underline) contribution of ________DM.
Kontoverbindung / bank account:
Bank /
bank:
Konto-Nr. / account no.: BLZ / routing code: Empfänger / payee: |
Postbank Berlin
0 487 615 106 100 100 10 Verein der Freunde eines Schwulen Museums in Berlin e.V. |
Name
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name
Straße, Nr.
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no.,
street
PLZ + Ort
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routing
code/city
Land
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country
Telefon/Fax/e-mail
______________________________________________
phone/fax/e-mail
Datum ___________ Unterschrift __________________________________
date
signature