Schwules Museum
- Ausstellungsbüro -
Mehringdamm 61

D-10961 Berlin
 
 

Kontoinhaber:      __________________________________________________________
Name und Anschrift
(Zahlungspflichtiger) __________________________________________________________

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Zahlungsempfänger:  Verein der Freunde eines Schwulen Museums in Berlin e.V.
                                   Mehringdamm 61, D-10961 Berlin
 

Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu
entrichtenden Zahlungen des Mitgliedsbeitrages bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos

Kontonummer:          _________________________________________________________

Bankleitzahl:             _________________________________________________________

bei (Kreditinstitut):     _________________________________________________________

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein/unser Girokonto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank oder Sparkasse keine Verpflichtung zur Einlösung.

Teileinlösungen werden nicht vorgenommen.
 

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             Ort, Datum                                                     Unterschrift