Fonoaudiologia na Internet

Fga. Letícia M. Fraga

Artigos

Recém nascidos pré-termo: Limites da intervenção fonoaudiológica

Fernanda H. de Macedo    

            Nos neonatos pré-termo, o desenvolvimento que devia ocorrer ainda intra-útero ficou incompleto, e por este motivo este bebê muitas vezes, precisará da ajuda de vários profissionais para adaptar-se ao seu novo meio: o externo.

            Qualquer estimulação e intervenção que o bebê recebe, interfere diretamente em sua maturação neurológica e no sucesso de seu desenvolvimento global. Profissionais que atuem diretamente com este bebê devem ter consciência dos limites de sua atuação, para que seu trabalho contribua da forma mais positiva possível.

 O fonoaudiólogo que atua com estes pacientes deve ter como objetivo não só a habilitação de via oral, mas também a promoção de desenvolvimento global adequado do neonato.

Antes do nascimento, um bebê normal, desenvolve separadamente a deglutição, a sucção, a coordenação entre ambas e a postura de flexão. Após o nascimento, o bebê encontra-se mais apto para desenvolver a coordenação entre sucção, deglutição, respiração e postura.

Nos bebês pré-termos, frequentemente observa-se uma incoordenação destes movimentos ou mesmo a ausência de reflexos. Vários autores referem que os recém-nascidos pré-termos, apresentam inadequação muscular, ou seja tonicidade rebaixada, que pode variar desde flacidez intensa até um grau de tonicidade mais elevado. Tudo vai depender da idade gestacional do neonato. As causas desta hipotonia são tanto a imaturidade do Sistema Nervoso Central, quanto a imaturidade do próprio músculo, que ocorre porque o pré-termo não foi contido o suficiente dentro do útero materno. O ponto de partida pode estar justamente no pouco tempo intra-uterino, uma vez que o pré-termo ao contrário do a termo, encontrava-se em um espaço amplo, e não chegou a ter a necessidade de desenvolver o padrão de flexão. Caracteriza-se, portanto, como um bebê em extensão, com escassa estabilidade de pescoço, de cintura escapular, de tronco e de mandíbula.

Esta característica é facilmente visível durante a manipulação dos bebês. Ao movermos um membro superior de um a termo, o inferior também se desloca para o mesmo lado, como ele fazia no útero pela falta de espaço. Chama-se isto de movimentação em bloco. Já o pré-termo, não possui este padrão de deslocamento, não porque é incapaz, mas porque não chegou a desenvolvê-lo.

Com todos estes déficits nos vemos diante de um bebê propenso a quadros clínicos complicados e stress freqüente, o que interfere na sua associação de ritmo, força e coordenação na sucção, deglutição e respiração.

            Se avaliarmos o recém-nascido pré-termo como um bebê em extensão, verificamos que ele é mais amadurecido para a respiração, que compões este tipo de padrão, do que para a sucção, que é caracterizada por flexão.

            Partindo disto, temos que dar ao recém-nascido pré-termo, o padrão que ainda não possui: flexão, e aos poucos equilibrando flexão e extensão. Este equilíbrio é alcançado conforme o bebê vai garantindo estabilidade e sua noção de linha média através de estímulos externos.

Quanto a estabilidade de mandíbula, acontece devido a falta de "sucking pads", que são bolsinhas de gorduras nas bochechas, que o bebê começa a adquirir entre 30 e 36 semanas de vida intra-uterina, quando o reflexo de sucção já está mais desenvolvido. Se estivermos nos referindo a neonatos pré-termo, consequentemente, eles não apresentam vedamento labial adequado e apreensão de bico satisfatório durante a sucção.

Uma das características mais marcantes do neonato pré-termo  é o fato deste ser neurologicamente desorganizado, portanto apresenta raros sinais de fome e sede, ausência ou presença incompleta de alguns reflexos.

O modelo de organização do recém-nascido é subdividido em: sistema autônomo; sistema motor, sistema de organização de estados e sistema de atenção e orientação.

O sistema autônomo é composto pelo batimento cardíaco, status respiratório, coloração, sinais viscerais, assim como motricidade intestinal, vômitos e soluços. Este é o funcionamento de base do bebê. O sistema motor  é bem fácil de ser visualizado porque é composto pela postura, tônus e a movimentação. 

O sistema de organização de estados comportamentais é controlado de acordo com a maturidade do neonato. Com este sistema o bebê é capaz de regular estímulos externos através da mudança de seus estados de consciência. Estes estados seriam sono profundo, sono leve, sonolência, alerta, semi-alerta  e o choro. Esta regulação se dá através de associações tipo choro e fome. O neonato pré-termo, ainda não desenvolveu o controle deste sistema. Aliado à imaturidade do pré-termo está o ambiente hospitalar que podem fazer com que o principal estado do bebê seja a irritabilidade somada à dificuldade de regulação do sistema. Muitas vezes, neonatos a termo podem apresentar esta característica de irritabilidade e dificuldade de regulação em conseqüência ao longo tempo de hospitalização em que se encontram.

O sistema de atenção/interação é um sistema mais apurado e que exige mais maturidade. É a busca do bebê por adquirir informações cognitivas, sociais e emocionais. Este é o momento mais esperado por seus pais e cabe aos profissionais envolvidos no atendimento a este bebê, explicar a falta de maturidade de seu filho, assim como a interferências de seu quadro clínico e do ambiente a este sistema.

Ter consciência  de como se dá a organização do bebê, ajuda o fonoaudiólogo a favorecer um desenvolvimento mais adequado sem que durante  a estimulação provoque quadros de stress e desorganize ainda mais este bebê.

Além disso, é importante saber quais são os sinais de stress que o neonato apresenta, não só quando se tenta posicioná-lo, mas também  para saber quando iniciar e quando parar a intervenção, respeitando seus limites. É necessário verificar como cada bebê se comporta perante uma nova postura que o fonoaudiólogo lhe impõe.

Em função de uma exaustiva rotina hospitalar e das necessidades especiais que cada prematuro apresenta dentro de seu quadro clínico, eles acabam sobrecarregados  com tantos estímulos.  Sofrem inúmeros estímulos visuais, sonoros, e novas sensações do mundo externo. Murdoch & Darlow, (1994 apud Meyerhof, 1996),  constataram que o recém-nascido pré-termo chega a ser manipulado 234 vezes durante as 24 horas do dia, quando se encontra na Unidade de Tratamento Intensivo. Manter este bebê fora de quadro de stress, apesar de ser fundamental, é uma tarefa muito difícil para qualquer profissional.

Alteração no ritmo respiratório, soluço e tosse, olhar fixo, movimento de extensão de membros e cabeça, perda de tonicidade muscular, escape de leite por comissuras, queda de padrão de sucção e ainda mudança na coloração são alguns dos sinais de stress apresentados pelo bebê.

A rotina hospitalar sobrecarrega os bebês. Manter o prematuro fora dos quadros de stress é a tarefa mais difícil para a equipe multidisciplinar. Cabe aos profissionais priorizar procedimentos e estimulações, determinando assim as metas e estabelecendo os limites.

Cada vez mais os profissionais estão deixando de ver apenas o neonato como paciente. Estão enfocando a família, já que os pais também apresentam dificuldades em compreender e aceitar o que está acontecendo. Explicar como se comporta e quais são as necessidades especiais do neonato pré-termo, faz com que os pais tenham consciência de sua fragilidade. Muitas vezes isto também faz com que eles tenham interesse em ajudar a equipe.

Noções sobre posicionamento, toque e carícias, permitem que os pais estabeleçam vínculo ao mesmo tempo em que estimulam o desenvolvimento de seu filho. O estabelecimento deste vínculo fica prejudicado quando o pai e a mãe assumem a simples posição de  “espectadores”.

Cardinalli & Xavier (1998), falam em seus estudos, sobre a importância de acompanhar crianças com história de prematuridade, pois estas possuem maiores chances de apresentar alterações de linguagem, desenvolvimento cognitivo e de aprendizagem, do que crianças nascidas a termo. Portanto, a situação fonoaudiológica não se deve restringir ao ambiente do berçário, mas se estender a longo prazo, através de um acompanhamento longitudinal da criança.