La comunicación se basó en tres aspectos: una visión general y personal de lo que debe ser una vía clínica, la justificación 
de hacerla sobre la NAC y algunos comentarios sobre decisiones en relación con algunos problemas claves que plantea.

Gestión por procesos
Por un lado, desde la cultura de la Gestión de Calidad Total surgen, entre otras cosas, nuevos instrumentos de gestión
hospitalaria, entre los que se encuentra la gestión por procesos (= calidad basada en la gestión de actividades) y que
responde a una visión horizontal de la organización, donde el paciente se convierte en el eje esencial de la organización,
lo que asegura una atención integral al mismo de una manera más adecuada que en el momento actual.
Según esta visión, la Organización Sanitaria debe ser entendida como un conjunto de procesos que producen resultados
para los pacientes y no como un conjunto de funciones separadas entre sí que intentan optimizar sus resultados sin tener
en cuenta los objetivos finales de la organización y del Sistema Sanitario.
Un proceso sería un conjunto de actividades interrelacionadas y ordenadas que actúan sobre unas entradas (pacientes
con NAC que requieren ingreso) y que van a generar un resultado para los mismos (en términos de salud, satisfacción y
costes). Ese conjunto de actividades añaden valor al proceso, lo que quiere decir que son necesarias para conseguir el
resultado deseado.

Guías de práctica clínica
Por otro lado, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica se ha convertido en un objetivo importante para los
clínicos y también desde el punto de vista de la Gestión de Calidad Total frente al concepto, ya ancestral, de la visión de la visión de la Medicina como un Arte o una actividad artesanal. Para luchar contra esa variabilidad indeseable surgieron hace muchos años los antiguos protocolos y posteriormente, unido a todo el movimiento que ha supuesto la Medicina basada en la "evidence" y otras cuestiones, han surgido las Guías de Práctica Clínica basadas en la "evidence" que están proliferando durante los últimos años.

Vía clínica = Gestión por procesos + Guía de práctica clínica
De la conjunción de un nuevo sistema organizativo (gestión por procesos) con el movimiento de la Medicina basada en la "evidence" (Guías de práctica clínica basadas en la "evidence") surgen las Vías Clínicas. Serían planes asistenciales para la mayor parte de los pacientes de una determinada patología, con curso clínico predecible, que se expresa en forma de mapa asistencial donde se representan las unidades implicadas en la asistencia (en las filas), las entradas y salidas, la secuencia temporal de actividades (en las columnas) y los indicadores de control de la misma.

¿Por qué la NAC?
Porque es frecuente (160 casos por 100.000 habitantes y año), tiene una mortalidad considerable en los pacientes que
precisan ingreso (9-12%), un curso clínico predecible y respuesta a cualquier tratamiento en 80-90% de los casos. Además, en nuestro Hospital, los pacientes ingresan fundamentalmente en tres Servicios (Medicina Interna, Neumología y Geriatría), donde no siempre se actúa de forma uniforme, existiendo diferencias en la mortalidad y reingresos que se deben fundamentalmente a las diferencias en cuanto a gravedad y enfermedad de base más que al hecho de ingresar en determinado Servicio (F.Medrano et al, 2001). Por otro lado, en nuestro centro existe un Grupo de Trabajo multidisciplinario (GENACAB), con un protocolo consensuado de amplio uso (Protocolo de NAC del Complejo Hospitalario de Albacete) y una método de evaluación de resultados.

Aspectos claves en la Vía Clínica de NAC

Existen muchos aspectos importantes no resueltos en el diagnóstico y tratamiento de la NAC y también algunas decisiones claves en la elaboración de una Vía Clínica. Algunos de ellos son los siguientes:

1. Grados de Recomendación utilizados, basados en los del  Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, que nos parecen los más ampliamente utilizados y unos de los más sencillos. Los estudios los dividimos en grado I (ensayos clínicos prospectivos aleatorizados y nosotros hemos añadido revisiones sistemáticas), grado II (estudios clínicos prospectivos o retrospectivos, observacionales, cohortes, casos y controles y estudios de prevalencia) y grado III (estudios retrospectivos de series clínicas o bases de datos, revisiones y opinión de expertos). Las recomendaciones que hemos utilizado son: A si es altamente recomendable (estudios grado I o II), B si es favorable o razonable, aunque no imperativo (estudios grado II o III) y C si es favorable pero sin pruebas científicas suficientes o no concluyentes (estudios grado III).

2. Clasificación pronóstica. Son aquellos criterios que hemos utilizado para considerar la necesidad de ingreso hospitalario. Estudios tipo II bien diseñados han demostrado la utilidad de la clasificación pronóstica de la BTS (Q J Med 1987), del índice pronóstico de Fine (N Eng J Med 1997) y los criterios de ingreso en UCI de la ATS (Am J Respir Crit Care Med 2001). Nuestro grupo tiene experiencia en la aplicación de estos criterios, habiendo encontrado que la utilización conjunta de la clasificación de la BTS y la de Fine mejora el rendimiento pronóstico de la clasificación respecto a la mortalidad ( F.Medrano et al. Rendimiento de distintos métodos para determinar la gravedad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Comunicación oral en VIII Congreso de la Sociedad de Medicina Interna Madrid Castilla-La Mancha, Ciudad Real, 15-17 de noviembre de 2001. Anales de Medicina Interna, número extraordinario noviembre 2001: 28). Nivel de recomendación: B.

3. Tratamiento empírico. Es probablemente lo más polémico. Partimos del hecho que estudios grado I han demostrado la igualdad de eficacia de las nuevas fluoroquinolonas frente al tratamiento estándar con betalactámico con o sin macrólido asociado. Sabemos que existen problemas para la interpretación adecuada de los ensayos clínicos en pacientes con NAC, que algunos autores remarcan el problema de las resistencias frente a quinolonas y que no nos parece que existan pruebas definitivas para el uso de fluoroquinolonas solas en el tratamiento de los pacientes con criterios de ingreso en UCI. Nuestro Grupo también tiene experiencia en el tratamiento con quinolonas, encontrando que no existen diferencias en la evolución (F.Medrano et al. Comparación de tratamiento estándar y tratamiento con levofloxacino en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Comunicación oral en VIII Congreso de la Sociedad de Medicina Interna Madrid Castilla-La Mancha, Ciudad Real, 15-17 de noviembre de 2001. Anales de Medicina Interna, número extraordinario noviembre 2001: 28). Nivel de recomendación: B.

4. Tratamiento secuencial. Estudios grado II han demostrado que puede hacerse de forma segura si el paciente cumple una serie de requisitos. Nivel de recomendación: B.

5. Alta hospitalaria. Estudios grado II han demostrado que puede darse de forma segura si el paciente cumple una serie de requisitos. Nivel de recomendación: B.

Un comentario final para escépticos

¿Han demostrado eficacia las vías clínicas?

Es una forma de trabajo reciente sobre la que existe poca bibliografía. Pero la disponible muestra que pueden ser eficaces en determinados problemas, entre ellos la NAC. El grupo canadiense de Marrie ha realizado un estudio aleatorizado en 20 hospitales comparando el uso de una vía clínica con aspectos claves muy similares a la propuesta por nosotros (estratificación del riesgo con índice pronóstico de Fine, recomendación del uso de levofloxacino como tratamiento de primera elección y guías de actuación para tratamiento secuencial) frente al manejo tradicional, demostrando que se obtienen los mismos resultados con ambas estrategias, con una disminución del consumo de recursos al utilizar la vía clínica (Marrie TJ et al. CAPITAL Study 2000 ) y un ahorro sustancial en el análisis económico (Palmer CS et a, 2000).

Bibliografía

F.Medrano et al. Neumonía adquirida en la comunidad que requiere ingreso hospitalario. Una comparación del manejo clínico, consumo de recursos y pronóstico entre diferentes especialidades médicas. Rev Clin Esp 2001; 201: 65-68. Abstract

Marrie TJ et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA 2000 Feb 9; 283 (6): 749-55. Abstract

Palmer CS et al. Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clin Ther 2000 Feb; 22 (2): 250-64. Abstract