| 15-3-04 Medicina Basada en la Evidence La información proporcionada en esta página está dirigida a estudiantes de Medicina, médicos y otros profesionales sanitarios y no debe ser utilizada por pacientes o visitantes que no pertenezcan a dicho colectivo.
Material docente:
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Para empezar: Puntúa de 1 a 10 las siguientes afirmaciones (1 es máximo acuerdo y 10 totalmente en contra): a. Las observaciones simples de la experiencia clínica son válidas y suficientes para construir y mantener el conocimiento del médico acerca del diagnóstico tratamiento y pronóstico de sus pacientes. Al principio: 3, 5, 7, 7, 8, 7 b. El conocimiento de la fisiopatología constituye suficiente guía para la práctica clínica. Al principio: 6, 7, 5, 7, 9, 7 c. La combinación de enseñanza médica tradicional y el sentido común es suficiente para que cada uno sepa evaluar los estudios e informes sobre pruebas diagnósticas y tratamientos. Al principio: 7, 7, 3, 5, 4, 4 d. La experiencia clínica y la maestría individual son base suficiente para generar guías de práctica clínica. Al principio: 7, 7, 8, 4, 7, 6
Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio basado en el conocimiento de las mejores pruebas científicas: a. Las observaciones de la experiencia clínica son necesarias para ser un médico competente pero NO ES SUFICIENTE. b. El conocimiento de la fisiopatología es necesario para guiar la práctica clínica, pero NO ES SUFICIENTE, ya que a menudo las interpretaciones en base a aquellos no se corresponden exactamente con la realidad. c. Es necesario disponer de métodos para interpretar correctamente la información científica y así ser capaces de valorar críticamente la bibliografía científica.
¿Qué creéis que es la Medicina basada en la evidencia? Contestad a esta pregunta de forma anónima y con total libertad. Al principio: - Ciencia médica que, mediante ciertos instrumentos, analiza si algo es apropiado o, mejor dicho, si está científicamente demostrado que un hecho es útil para la práctica médica. - Es una parte de la Medicina que se ocupa de adquirir nuevos conocimientos sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento de enfermos, así como revisar los ya conocidos, utilizando estudios epidemiológicos y estadísticos. - Es el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que se cree más correcto según la experiencia de los diferentes estudios realizados de una forma adecuada. - Filosofía médica que pretende guiar las decisiones médicas usando como base las evidencias científicas. De esta manera se suprime la tradicional medicina según autoridades que imponía criterios y tratamientos. - Consistiría en el diagnóstico, manejo y tratamiento de las enfermedades de acuerdo a los resultados que se han obtenido en diferentes ensayos y pruebas y estudios con pacientes o sin ellos, eligiendo para ello los procedimientos que han demostrado mayor eficacia en dichos estudios. - Visión más clínica y documentada de la práctica médica. Al final: - Parte de la Medicina que utilizando herramientas con el conocimiento médico obtiene conclusiones de utilidad en la práctica médica. - Es una forma de hacer medicina en la que todo debe tener una base científicamente demostrable. Ningún método diagnóstico o terapéutico es universalmente aceptado si no lo respalda un estudio epidemiológico o estadístico que demuestre su eficacia o efectividad. - Es un conjunto de técnicas que permiten una aproximación científica a los problemas de la práctica diaria clínica. Herramienta que permite discernir entre las mejores evidencias científicas a la hora de tomar una decisión clínica. - Corriente filosófica médica que intenta que las decisiones médicas sean tomadas en base a evidencias que justifiquen su utilidad. - Ciencia médica que estudia aspectos clínicos en base a estudios que demuestren o no su conveniencia en la práctica real. - Rama de la medicina que trata de obtener los mejores resultados diagnósticos y terapéuticos mediante la selección de las mejores pruebas y tratamientos, entendiendo como "mejor" en más barato y más efectivo, en definitiva el más eficiente. _______________________________________________________________________________________________ Medicina basada en las mejores pruebas científicas 1. Introducción 2. Metodología de la MBe con la aplicación práctica de un problema clínico. __________________________________________________________________________________________ |
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Introducción Fuentes de variabilidad: - Dependientes de los pacientes. 2. Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas científicas disponibles (sobre pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica, rehabilitación o prevención) para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales (Sackett et al) o de los problemas de salud. 3. Su acierto ha sido intentar demostrar al clínico que es necesario incorporar las mejores pruebas científicas en su quehacer diario con los pacientes, y su aspecto negativo el haber incorporado una terminología hasta ahora desconocida que le daba el aspecto de una nueva ciencia y durante un tiempo haber ensalzado demasiado al ensayo clínico y no otros tipos de estudios (J. Soto, F. Pozo y JA Sacristán). 4. La clave para escépticos es que nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles (C. Rozman y Sackett et al). 5. Un peligro en el futuro inmediato: la utilización de esta metodología sin perspectiva social y con criterio exclusivamente empresarial por los gestores técnicos (J.M. Gol-Freixa y J.E. del Llano). ________________________________________________________________ Metodología de la MBe 1. Convertir las necesidades de conocimiento en preguntas susceptibles de respuesta. 2. Buscar las mejores pruebas posibles. 3. Evaluación crítica de las pruebas obtenidas. 4. Aplicar los resultados a la práctica clínica, integrando el resultado con la experiencia clínica (maestría) para ofrecerle al paciente la mejor información que permita decidir las mejores alternativas.
Pregunta para responder: En una sesión clínica de
nuestro Servicio, a
propósito de un paciente que podría presentar una meningitis bacteriana
decapitada, se planteó la discusión de si debía utilizarse, en ese caso,
dexametasona asociada al tratamiento antibiótico. ¿Podemos contestar de
forma definitiva a esta pregunta hoy día? 1. Formular una pregunta susceptible de respuesta Debe incluir información sobre (PICO): Paciente.
Los términos de búsqueda serían los siguientes: Adult (or all adult) AND bacterial meningitis AND corticosteroids AND (clinical trial OR systematic review) AND (mortality OR morbidity) ___________________________________________________________________________________________ 2. Buscar las mejores pruebas posibles B. Publicaciones
secundarias: - Evidence-Based Medicine - Effective Clinical
Practice C. Bases de datos bibliográficas Búsqueda de texto libre La Cochrane Library
Plus en español Se
compone de cuatro bases de datos fundamentales: Producida por la National Library of Medicine de EEUU van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.
EMBASE R.S. Heyderman, H.P. Lambert, I.O'Sullivan, J.M. stuart, B.L. Taylor and R.A. Wall on behalf of the British Infection Society. Early Management of Suspected Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Adults. Journal of Infection, 2003; 46: 75-77. British Infection Society, Journal of Infection 2003, 46 (2). Algorithm Poster
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K.
Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD004305. Resumen
3. Evaluación de las pruebas obtenidas Planteamiento teórico: La utilización de
dexametasona en meningitis, basado en modelos experimentales, podría
presentar ventajas e inconvenientes: - En niños se ha
demostrado que su utilización disminuye las secuelas y meta-analásis han
demostrado que este efecto ocurre en las meningitis causadas por
Haemophilus influenzae tipo b y sugieren un beneficio en la provocada por
neumococo. Meta-análisis de van de Beek, 2003: Dirigido para examinar la eficacia y seguridad del tratamiento adyuvante con corticoides en niñós y adultos con meningitis bacteriana. Incluyen ensayos clínicos aleatorizados en pacientes de cualquier edad con meningitis aguda bacteriana (o sospecha de la misma) en los que se ensayan corticoides frente a placebo, exigiendo que al menos se refleje la mortalidad o la sordera en la evolución. 18 estudios con 1853 pacientes. Los principales resultados fueron: - De forma global, el tratamiento con corticoides se asocia con menor mortalidad (RR 0.76) y con menor pérdida de audición (RR 0.36) y menos secuelas neurológicas (RR 0.66). - En niños, los corticoides reducen la sordera en las meningitis causadas por Haemophilus y en otras. - En adultos, los corticoides reducen la mortalidad (RR 0.38), pero existen pocos datos. - Los efectos secundarios no se incrementan con el uso de corticoides. Conclusión: Los
corticoides son beneficiosos en el tratamiento de niños con meningitis
bacteriana aguda. En adultos aparece una tendencia a favor de la
utilización pero para una recomendación definitiva se necesitan más
estudios. Análisis crítico:
CASPe (Programa de
habilidades en lectura crítica) Ensayo clínico de Jan de Gans, 2003: - Antes que nada, algo curioso que me llama la atención y que no deja de inquietarme. ¿Por qué no se incluyó este estudio en los analizados en el meta-análisis anterior (lo hubieran enriquecido mucho)?, ¿consideran los propios autores que es más importante publicar un ensayo terapéutico en el NEJM que un meta-análisis en la Cochrane (cuidado con los sesgos de publicación)? - Ensayo terapéutico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de 8 semanas de seguimiento. - Intervienen 52 hospitales de Holanda, Bélgica, Alemania, Dinamarca y Austria. 301 pacientes > 17 años (157 dexametasona y 144 placebo) con edad media de 45 años pero no ofrecen el rango ni otros datos de la edad). - Diagnóstico de meningitis: Sospecha clínica + LCR turbio, Gram positivo o leucocitos >1000/mm3. Exclusiones importantes: embarazadas, meningitis con shunt y antibióticos en las últimas 48 horas. - Dexametasona 10 mg iv c/6h 4 días comenzando antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico. Atentos al antibiótico inicial administrado en el estudio: Amoxicilina 2g iv c/4h 7-10 días (pero se administraron distintos tratamientos sin analizarse las diferencias en los dos grupos). Los dos grupos fueron idénticos (alguna duda?, uno de los problemas claves es la meningitis neumocócica R a penicilina: en este estudio SOLO se estudió la sensibilidad del 72% de los neumococos aislados y aunque todos estos eran sensibles, no reseñan cómo estaban distribuidos en ambos grupos). La frecuencia de distribución de gérmenes es diferente a nuestro medio (nosotros tenemos menos frecuencia de neumococos y m´ñas de meningococos) - Variable de estudio primaria: Puntuación en la escala de Glasgow a las 8 semanas (1: exitus; 2: estado vegetativo; 3: deterioro funcional severo; 4: deterioro moderado; y 5: deterioro ligero o ausente). Variables secundarias: muerte, alteraciones neurológicas focales, sordera y otras. - Resultados: El tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción del riesgo de una evolución desfavorable (Glasgow a las 8 sem de 1 a 4): 15% vs 25% y de la mortalidad: 7% vs 15%. Al hacer análisis de subgrupos según estiología, estas diferencias solo se mantenían en el grupo de meningitis neumocócica ( evolución desfavorable: 26 vs 52%; mortalidad: 14% vs 34%). No diferencias en efectos secundarios. Calculemos los NNT - Conclusión: El tratamiento temprano con dexametasona mejora la evolución en adultos con meningitis bacteriana aguda y no incrementa el riesgo de hemorragia digestiva. Análisis crítico:
CASPe Nivel de recomendación para una Guía de Práctica Clínica o para nuestro protocolo: Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. - En meningitis neumocócica: 1a (revisión sistemática) (A). - En meningitis bacteriana con etiología desconocida y posibilidad de neumocócica: 1b (ensayo NEJM con algunas pegas) (B). - Meningitis neumocócica resistente: NO recomendación. - Sospecha de meningitis meningocócica: NO recomendación. - Cualquier meningitis en embarazadas: NO recomendación. - Meningitis decapitadas: NO recomendación. - Pacientes con meningitis y choque séptico: NO recomendación. ____________________________________________________________________________________ 4. Integración del resultado con la experiencia clínica en nuestro paciente - No podemos cuantificarlo bien, ya que no sabemos exactamente qué probabilidad tiene una meningitis bacteriana aguda, en nuestro medio, de ser neumocócica (debe ser menor que en el estudio holandés y que los americanos) y también de la que siendo neumocócica este sea resistente a penicilina (las resistencias en nuestro medio son más altas). - Hay varios métodos para cuantificar en nuestro paciente individual el efecto del tratamiento. El más rápido es el método F. Estimar la susceptibilidad de nuestro paciente si sólo recibe antibióticos respecto a la susceptibilidad del paciente medio del ensayo (mortalidad de la meningitis global 15% y de la neumocócica 34%). Si nosotros consideramos que es la mitad F=0.5, el NNT (para nuestro paciente) es de 10 en lugar de 5. __________________________________________________________________________________________ |
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