Cicatrización anormal (Curación hipertrófica): Cicatrices hipertróficas (...y queloides)

La cicatrización es el proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas dejando como resultado -para los casos de la piel- una cicatriz que puede ser estética o inestética (Lara T., 2002).

El comportamiento de las lesiones consigue finalmente un tejido parecido al anterior, reparándolo. Esto sucede en niños, jóvenes, adultos y ancianos con algunas diferencias en cada uno de ellos, y no así como en los fetos en sus primeros estadios en que sus tejidos se regeneran; aquí, lo más interesante es la inexistencia de cicatriz final.

Afortunadamente, todos los seres vivos tienen un poder de autorreparación, es decir, de cicatrización; gracias al cual es posible la curación de las heridas. Por lo tanto, la curación de una herida es el restablecimiento de la continuidad del tejido.

Las cicatrices hipertróficas (Figs. 1, 2) y los queloides (Figs. 4, 5) son variaciones del proceso de cicatrización normal de las heridas, con respuesta anormal y que se producen en personas predispuestas. No se sabe concretamente porqué se producen, lo que si se sabe es que se trata de un mismo proceso con diferentes estados evolutivos y que la diferencia entre queloides y cicatrices hipertróficas es sólo de orden cuantitativo y que los queloides representan el grado más severo de cicatriz hipertrófica. No debería existir ninguna diferencicación y todos deberían designarse con el nombre de "curación hipertrófica". La amplia gama de teorías etiopatogénicas existentes, pone de manifiesto el desconocimiento sobre este aspecto del problema. Hay prácticamente un acuerdo general según el cual, para que se forme una cicatriz hipertrófica debe existir una lesión previa de la piel, ya sea tan pequeña como la picadura de un insecto o tan extensa como una quemadura o traumatismos, inflamación, o cirugías, pero que debe llegar hasta la dermis reticular profunda.

Fig. 1:- Paciente femenino de 24 años de edad con una cicatriz hipertrófica en la región del abdomen, de 21 años de evolución. Obsérvese el color de la piel y lo prominente (Foto tomada por el autor). Fig. 2:- Cicatriz hipertrófica periareolar en la cicatriz vertical de una paciente a la que se le realizó una reducción mamaria con técnica en T-invertida. (Cortesía del Dr. Cristian Almeda).

Las cicatrices hipertróficas más recientes (inmaduras), tienden a ser prominentes, nodulares, pedunculadas o semipedunculadas, redondas u ovales, reflejando el excesivo crecimiento cicatrizal (más hiperplásico que hipertrófico) favoreciendo por la mayor laxitud cutánea del área Cicatrices hipertróficas pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Durante los primeros meses de evolución suele observarse en muchas cicatrices, una red vascular capilar delicada y superficial, de color rosado o azulado. Ocasionalmente pueden observarse áreas con pelos. La cicatriz parece exceder los límites de la herida previa y no se adhiere a los tejidos profundos. Luego de cierto tiempo, meses y aún años, las cicatrices se aplanan, empalidecen y ablandan en un largo proceso evolutivo conocido como "maduración" de la cicatriz.

La estructura fibronodular depende de su estado evolutivo, desde el periodo inicial activo (cicatriz inmadura) hasta el periodo final inactivo (cicatriz madura). Las fibras elásticas están ausentes durante el periodo activo de la cicatrización, y aquí las fibras colágenas son irregulares y están desorganizadas. A medida que la cicatriz evoluciona, las fibras colágenas, se elongan progresivamente y las fibras elásticas comienzan a reaparecer indicando que la cicatriz está entrando en el periodo de "maduración".

La deformidad o el problema cosmético pueden ser la razón que llevan a los pacientes a consultar, pero es frecuente que los pacientes presenten síntomas importantes. Las manifestaciones clínicas de los queloides son muy variadas y reflejan las variaciones de los traumatismos previos. Los pacientes suelen notar una picazón intensa o dolor durante el crecimiento de los queloides del pecho o en otros lados. Ocasionalmente, los queloides grandes pueden drenar espontáneamente material necrótico e infectarse.

Es esencial diferenciar el estadio en el que se encuentra la lesión para realizar el tratamiento específico. Así mismo es importante definir el comportamiento de la cicatriz actual en los pacientes. O sea si está activa o no, es decir si está rosada o no y como se hace a la digitopresión. Saber diferenciar estas anormalidades de una cicatriz normal, que puede estar rosada o de color vináceo o que puede estar ensanchada y no ser una cicatriz hipertrófica o queloide (que en lo común suelen diagnosticarse como tales). Además el enrojecimiento de la cicatriz es normal durante los primeros 6 a 9 meses, después se va "apagando" hasta quedar el color natural de la piel. En los niños, las cicatrices permanecen durante largo tiempo en fase eritematosa e hipertrófica, de tal modo que los resultados pueden ser menos satisfactorios que en personas de edad madura o en ancianos. Sea como fuere, debe tenerse en cuenta que ha de transcurrir cierto tiempo para que el proceso normal de cicatrización transforme la herida, que, como tal sobresale y es de color rojo, en una cicatriz lisa y de aspecto blanquecino.

Se han descrito muchos tratamientos para estas lesiones, lo que refleja la diversa presentación clínica de ellas y la variable repuesta al tratamiento. Se obtienen mejores resultados si se selecciona el tratamiento apropiado según las características de las lesiones. Se han ido sucediendo numerosas pruebas terapéuticas sin que alguna de ellas pueda considerarse hasta el momento absolutamente eficaz o definitiva. Es posible que sobre la base de los conocimientos actuales, el enfoque más efectivo es el que utiliza cirugía, corticoides y presión, ya sea sólo o combinados, de acuerdo con cada situación en particular y sin olvidar que en todos los casos, el tiempo es el mejor terapeuta natural disponible.

La cirugía debe realizarse sólo después que ha pasado el periodo de actividad para prevenir en lo posible la recidiva. Querer excindir una cicatriz hipertrófica reciente, todavía rojiza, protuberante asegura solamente un resulatado lamentable.

Entre los corticoides, la triamcinolona es tal vez el más efectivo aunque no hay todavía una clara explicación para su acción. Probablemente actúe estimulando la actividad enzimática (de la colagenasa endógena) para que degrade el colágeno maduro o inhiba los encadenamientos intermoleculares fibrilogenéticos durante el periodo de actividad cicatrizal.

Finalmente, la tríada terapéutica de la cicatrización anormal se completa con el uso de la presión. El tratamiento es empírico pero responde a una secuencia muy lógica. la cicatrización anormal, pese a tener una mayor rigidez estrucutral, responde a fuerzas mecánicas siempre que se encuentre todavía en el periodo de evolución activa (cicatriz rojiza prominente), Es lógico pensar entonces que al aplicar una fuerza exterior (presión), durante este periodo, las fibras colágenas de la cicatrización anormal, que se encuentran desorientadas en forma de espirales o formando nódulos, se verán obligadas a reorientarse conforme a la dirección impuesta por la fuerza, en este caso paralelamente a la superficie cutánea, es decir, la misma orientación que presentan las fibras colágenas en la cicatriz normal, no hipertrófica. Por supuesto que no puede obtenerse un cambio inmediato, sino que éste es progresivo y se hará definitivo siempre que la presión se aplique en forma continua (día y noche), adecuada (alrededor del valor de la presión capilar), y el tiempo necesario (hasta que se mantenga definitivamente aplanada) lo que puede llevar meses y aún dos o tres años en los casos más graves. Insisto, que este tratamiento es efectivo cuando la cicatriz está todavía en su periodo activo. Pero su efectividad es no solamente mucho mayor, sino que adquiere carácter preventivo, si se aplica al comienzo del proceso de cicatrización.

Existen otros procedimientos entre los cuales está el uso de la radioterapia, procedimiento bastante difundido en el pasado y que en manos expertas podría ser eficaz. Sin embrago es tan grande el riesgo de producir complicaciones muy graves, que no se aconseja. En fechas recientes han aparecido otros procedimientos como los peelings con ácido salicílico y tricloroacético (uno por sesión), dermoabrasión, el uso de láser, mesoterapia con silanoles, condroitin sulfato, pentoxifilina y procaína, madecasol, orgotein, geles de extracto de Allium cepae y muchos más, pero ninguno de ellos ha probado fehacientemente ser más efectivos o ventajosos que la tríada terapéutica que aconsejamos: cirugía, corticoides y presión, solos o en combinación.

En general, cuando se realizan tratamientos clínicos, los pacientes notan mejoría de los síntomas con reducción de la picazón y el dolor durante las primeras tres o cuatro semanas.

Figs. 4, 5, 6:- Paciente masculino de 25 años de edad con una curación hipertrófica tipo queloide en la zona del hélix descendente de la oreja izquierda posterior a la transfixión en la fosa escafoidea para colocar un peqeuño aro y que se complicó con infección. Se trató con antibióticos vía oral en su momento y después, comienzó con el proceso anormal de su cicatriz. Fue intervenido quirúrgicamente, se le dejaron capitones para evitar formación de hematomas, inició presoterapia y después de retirados los puntos se continuó con una pequeña placa de silicona en la misma zona. Con este tratamiento no hubo recidiva. No hubo necesidad de aplicar corticoides. Este paciente tuvo una herida en la rodilla derecha -años atrás- que nunca presentó cicatrización anormal. (Fotos tomadas por el autor)

Bibliografía:

1.- Lara T.: Cicatrización de heridas cutáneas. Trabajo presentado en el curso de especialización de Clínica Estética de la Asociación de Clínica Estética, 2002.

2.- Linares HA.: Cicatrización hipertrófica. En: Arnaldo Bendlin, Hugo A. Linares, Fortunato Benaim (Autores): Tratado de quemaduras. !° Ed. págs.: 400-411. Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V., McGraw-Hill, Inc., México D.F.-México. 1993.

3.- Murray JC .: Cicatrices y queloides. En: Clínicas dermatológicas: Curación de heridas. Interamericana McGraw-Hill. Vol. 11 (4): 727-739, 1993.

4.- Grabb WC .: Generalidades: Técnicas fundamentales en cirugía plástica. En: Cirugía Plástica. 3º Ed. págs.: 3-72. Salvat Editores S.A. Barcelona-España, 1984