PR�CTICA CL�NICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

BANCO DE "GATOS"

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Hospital de Soria
Servicio Cirugia
Jefe Servicio:
Dr.Sauro Yag�e

La MBE es el uso consciente, expl�cito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones cl�nicas y aplicarlas a los enfermos
Dr.David Sackett

DIAGN�STICO DE LAS ESTENOSIS CAROT�DEAS POR M�TODOS NO INVASIVOS

Autor del CAT (critically appraissed topic):
Dr. Sauro Yag�e
Coordinador de Formaci�n M�dica Continuada y Jefe Servicio Cirugia,
Hospital Insalud,Soria.
Miembro,Centre for Evidence-Based Medicine,Universidad de Oxford
Email:
[email protected]
Tf. 975-222894
Fax: 975-234305

Antecedentes

1.-La endarteriectomia carot�dea disminuye el riesgo de muerte o de ictus cerebrales en pacientes con una estenosis carot�dea del 70% al 99% e historia de TIA�s.
(Straus and Sackett)

2.-La endarteriectomia carot�dea es beneficiosa en los pacientes con un alto grado de estenosis carot�dea.(North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trail Collaborators (NASCET) and Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study).

3.-De 100 pacientes con una estenosis carot�dea:
a.-19 sufrir�n un ictus cerebral o falleceran si no se les practica una endarteriectomia
b.-Solo 10 sufrir�n un ictus o fallecer�n si se les practica una endarteriectomia
c.-Sin embargo solo un 20% de M�dicos recomiendan esta intervenci�n quir�rgica a sus pacientes
(Goldstein et al., 1995)

LAS 3 FASES DE LA PR�CTICA CL�NICA DE LA MBE

La pr�ctica cl�nica de la MBE tiene lugar en 3 fases:

1� Fase: Formular una pregunta

2� Fase: Buscar una respuesta basada en la evidencia

3� Fase: Evaluar la respuesta hallada antes de aplicarla al paciente

1� Fase: Pregunta
En un paciente de 63 a�os con historia de TIA�S (episodios de isquemia cerebral transitoria) �existe alg�n test no invasivo que pueda diagnosticar una estenosis carot�dea en este enfermo en lugar de la arteriografia carot�dea convencional?

2� Fase: B�squeda de una respuesta basada en la evidencia

1.-Plan estrat�gico:
*carotid stenosis
*Magnetic resonance angiography
*ultrasonography-doppler-duplex
*angiography

2.-Bases de datos
-Medline (1966-1998)
-EMBASE
-DARE database
-IDEA database

2.-Evidencia hallada
Preoperative Assesment of the Carotid Bifurcation.
Can Magnetic Resonance Angiography and Duplex Ultarsonography replace Contrast Arteriography?

Mahesh R. Patel M.D.
Stroke, October 1995. Volume 26 : 1753-1758
Department of Radiology and Surgery Beth Israel Hospital
330 Brookline Ave.,Boston,MA,USA
fax: 617-667-4379

4.-Pacientes analizados
171 bifurcaciones carot�deas de 88 enfermos fueron estudiadas mediante una arteriografia carot�dea convencional
163 fueron estudiadas por arteriografia convencional y mediante una Resonancia Magn�tica tri-dimensional (TOF MRA)
156 fueron estudiadas por arteriografia y ultrasonografia (duplex)
148 fueron estudiadas mediante las 3 t�cnicas citadas.
Las arteriografias convencionales y las Resonancias fueron revisadas de forma independiente por 2 radi�logos distintos.
El �ndice de concordancia entre ambos fu� excelente: (kappa=0.93)

5.-Test diagn�sticos no ivasivos
a.-Angiografia por Resonancia Magn�tica tri-dimensional (TOF MRA)
b.-Ultrasonografia Duplex

6.-Diagn�stico diana
Estenosis carot�dea de alto grado (70%-99%)

7.-Gold standard
Arteriorafia carot�dea convencional

3� Fase: Evaluaci�n de la respuesta hallada

1.-Nivel de calidad del trabajo de investigaci�n:

Factor del estudio	Si	No
Independiente?	X
Ciego?	X
Se realiz� el Gold standard en cada caso?	X
Amplio espectro de pacientes?	X

Nivel I

2.-An�lisis de la evidencia

A.-Resonancia Magn�tica

Positivo	51	17	6.06
	Enfermedad
	Presente	Ausente
Resultado del test	Num.	Num.	LR
Negativo	3	92	0.07

Sensitividad:	94%;	CI: 91to98
Especificidad:	85%;	CI: 79to90
Prevalencia (Probabilidad Pre-test):	33%;	CI: 26to40
Valor predictivo positivo :	75%;	CI: 68to82
Valor predictivo negativo :	97%;	CI: 94to100

Positivo	6.06	75%

Probabilidad Pre-test 33%
Resultado del test	Likelihood Ratio	Probabilidad Post-test
Negativo	0.07	3%

B.-Ultrasonografia (Duplex)

Positivo	40	19	5.53
	Enfermedad
	Presente	Ausente
Resultado del test	Num.	Num.	LR
Negativo	3	94	0.08

Sensitividad:	93%;	CI: 89to97
Especificidad:	83%;	CI: 77to89
Prevalencia (Probabilidad Pre-test):	28%;	CI: 21to35
Valor predictivo positivo :	68 %;	CI:60 to75
Valor predictivo negativo :	97 %;	CI:94 to100

Positivo	5.53	68%

Probabilidad Pre-test 28%
Resultado del test	Likelihood Ratio	Probabilidad Post-test
Negativo	0.08	3%

C.-Resonancia mas ultrasonografia (duplex) (El diagn�stico de la Resonancia y el Duplex coincidieron en 124 de 148 arterias.Las 24 arterias en las que no coincidieron los diagn�sticos fueron eliminadas del an�lisis)

Positivo	41	7	11.71
	Enfermedad
	Presente	Ausente
Resultado del test	Num.	Num.	LR
Negativo	0	75	0

Sensitividad:	100%;	CI: 100to100
Especificidad:	91%;	CI: 87to96
Prevalencia (Probabilidad Pre-test ):	33%;	CI: 25to42
Valor predictivo positivo :	85%;	CI: 79to92
Valor predictivo negativo :	100%;	CI: 100to100

Positivo	11.71	85%

Probabilidad Pre-test 33%
Resultado del test	Likelihood Ratio	Probabilidad Post-test
Negativo	0	0%

CONCLUSIONES

1.-La evidencia disponible (nivel I) indica que la combinaci�n de 2 tests no invasivos (Resonancia Magn�tica Tridimensional (TOF MRA) y la ultrasonografia (duplex) es �til para establecer el diagn�stico de estenosis carot�dea de alto grado (LR= 11.71)

2.-La combinanci�n de estos 2 tests no invasivos eliminan la necesidad de realizar una arteriografia carot�dea convencional.

Referencias:
1.-Carotid stenosis (symptomatic high-grade) benefits from endarteriectomy (NASCET)
CAT appraised by Dr. Sharon Strauss and Dr. David Sackett
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

2.-North American Symtomatic Endarteriectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarteriectomy in symptomatic patients with hight-grade carotid stenosis
New England Journal of Medicine 1991, 325:445-453

3.-Executive Committee for the Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study
Endarteriectomy for asymptomatic carotid artery stenosis
JAMA 1995, 273:1421-1428

4.-US national survey of physician practices for the secondary and terciary prevention of ischemic stroke.
Goldstein et al.
Stroke 1995, 26(9):1607-1615

Viernes, 16 October 1998

CAT v�lido hasta:
Octubre, 1999

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