BIOFÍSICA

 

TRANSFUÕES SANGÜÍNEAS

 

COMPLICAÇÕES DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE

 

As transfusões de sangue são algumas vezes dadas por motivos que parecem questionáveis. Entre estes está o seu uso como “um tônico”, uma ajuda à convalescença de alguma infecção, ou uma rotina pré-operatória ou pós-operatória. A transfusão nestas circunstâncias é de valor duvidoso e cada transfusão é  potencialmente perigosa.

 

Mesmo sob as melhores condições a transfusão de sangue é associada com algum risco; por esta razão, o processo está sendo empregado apenas quando o perigo da não aplicação da transfusão excede o risco calculado das complicações desta. As complicações que podem ser observadas após a transfusão são hemolíticas, febris, com reações alérgicas e transmissão de doenças. A incidência e a gravidade dos vários tipos de reações são difíceis de estabelecer com exatidão e provavelmente variam de uma Instituição para outra. A taxa de mortalidade foi calculada com 0,16 por 1.000 em 1949 e em 1960 foi estimada como tão baixa quanto uma em 250.000 ou 350.000 transfusões. Entre 1955 e 1958, no Hospital da Universidade de Virgínia, houve um caso de reação fatal em 25.465 transfusões uma incidência de cerca de 0,04 por 1.000. No período de 1958 para 1964 houve três reações fatais em 59.441 transfusões, uma incidência de 0,05 por 1000. Três dessas quatro mortes se seguiram a reações hemolíticas que foram causadas por erros elementares feitos por pessoas do banco de sangue: a outra fatalidade foi resultado de hepatite sérica.

 

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS HEMOLÍTICAS

 

Uma das mais sérias complicações transfusionais é a ocorrência de hemólise intravascular que resulta da administração de sangue incompatível. Embora qualquer antígeno-anticorpo possa estar envolvido nessas reações, aquelas que envolvem os sistemas ABO, Rh e KelI são as de significância clínica maior. Nas reações mais severas o antígeno está na hemácia do doador e o anticorpo no plasma do receptor; geralmente reações menos severas ocorrem quando o anticorpo do plasma do doador reage com o antígeno das hemácias do receptor ou em outras hemácias do doador transfundidas para o paciente. As reações transfusionais hemolíticas são usualmente manifestadas por queimação ao longo do curso da veia usada para infusão, sem fração de calor na face, dor na região lombar, uma sensação de constrição do tórax, tosse, hemoglobinemia e hemoglobinúria, mas reações hemolíticas sérias podem ser manifestadas não mais que por urticária ou uma febre baixa, especialmente, se o paciente está sobre efeito anestésico. Qualquer reação incomum de um paciente recebendo uma transfusão deve ser considerada uma reação hemolítica e tratada de acordo, até prova em contrário.

 

Os sintomas deste tipo não ocorrem se uma quantidade semelhante de sangue compatível hemolizado é injetada, e por esta razão é afirmado que os sintomas são causados por alguma substância que é liberada pela combinação antígeno-anticorpo. Seguindo-se a hemólise intravascular aguda, a hemoglobina livre é liberada e ligada a haptoglobina sérica. O complexo hemoglobina-haptoglobina é depurado pelo sistema reticuloendotelial. Se a quantidade de hemoglobina liberada excede a capacidade da haptoglobina plasmática, a hemoglobina livre aparecerá no plasma. Como uma etapa precoce de catabolismo da hemoglobina, o composto ferroporfirina é crivado da globina. A metemalbumina pode ser formada pela ligação da hematina e albumina e pode ser observado de 5 a 24 horas após o episódio hemolítico.

 

A hemoglobina aparece na urina após a capacidade de reabsorção dos túbulos renais proximais ser excedida. Alguma hemoglobina reabsorvida pelos túbulos renais é depositada como hemossiderina. Como estas células tubulares renais são descamadas nos próximos dias, elas podem ser identificadas em espécies centrifugadas da urina. O achado de hemosiderina indica que ocorreu hemólise intravascular. O aparecimento de icterícia é geralmente retardado por mais de 12 horas. O aumento significante no nível de bilirrubina sérica dentro de 24 horas após a transfusão é uma boa evidência de uma liberação rápida (uma a duas horas) de uma grande quantidade de hemoglobina, enquanto que o aumento de 1 mg no nível de bilirrubina sérica de quatro a seis horas pode ser considerado dentro da faixa geralmente vista após a administração de 500ml de sangue.

 

Alguns pacientes desenvolvem insuficiência renal após uma reação transfusional hemolitica. O mecanismo preciso responsável por este sério problema não é conhecido, mas acredita-se estar relacionado à ocorrência de isquemia tubular resultando da vaso-constricção da micro-circulação cortical,. estase e trombo de fibrina, mediado através da liberação de substâncias ativadas pela reação antígeno-anticorpo.

 

A hemólise intravascular pode também resultar de coagulação intravascular difusa, com utilização excessiva de fatores de coagulação sanguínea e fibrinólise secundária. Esta condição, conhecida como síndrome de desfibrinação (CID), pode primeiro ser manifestada pelo sangramento anormal e requer tratamento imediato.

 

TRATAMENTO DA REAÇÃO TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA

 

Quando uma reação transfusional hemolítica é suspeitada, a transfusão deve ser parada imediatamente. A gravidade da reação é freqüentemente relacionada à quantidade de sangue incompatível administrado. O dano renal grave não é freqüente em adultos se menos de 200 ml de sangue incompatível é dado.

 

A diurese osmótica deve ser iniciada com manitol. Uma infusão intravenosa de manitol a 10 por cento a uma velocidade calculada para dar um débito urinário de 100 ml por hora mostrou-se eficaz. Mil ml de infusão de rnanitol podem ser alternados com 1.000 ml de Ringer lactato, ou glicose a 5 por cento e água. A diurese deve ser mantida até a hemoglobina livre não ser mais visível no plasma do paciente. Drogas vasopressoras não devem ser dadas, pois elas não se mostram eficazes e podem produzir vasoconstrição posterior renal. Alguns sugerem o uso de ácido etacrínico ou furosemide para produzir o aumento de fluxo sangüíneo renal e diurese, especialmente naqueles pacientes que falham em responder ao manitol. Os efeitos tóxicos do ácitoetacrínico e da furosemida incluem surdez permanente ou transitória, tonteira e lipotímia. Os estudos laboratoriais da coagulação devem ser monitorizados cuidadosamente. A coagulação intravascularmente pode contribuir significantemente para o desenvolvimento de insuficiência renal e, se comprovada, deve ser criteriosamente tratada com heparina.

 

Se o paciente não responde e o débito urinário diminui, a administração líquida excessiva deve ser evitada. Os líquidos são restritos para 500 ml para um débito visível em 24 horas. Cem gramas de hidratos de carbono devem ser dados diariamente a uma velocidade constante para evitar períodos de hipoglicemia e diminuir o catabolismo. Os eletrélitos séricos devem ser seguidos, e se danos acentuados ocorrem apesar do uso de resinas de troca iônica. particularmente do nível de potássio, a diálise deve ser realizada. Medidas, tais como decapsulação renal, anestesia raquian, hidrocloreto de procaína intravenosa e alcalinização, não são provavelmente de valor.

 

Mollison resumiu as indicações para hemodiálise que são as seguintes:

 

(1) uréia sanguínea mais de 400 mg por 100 ml;

 

(2) bicarbonato plasmático menor de 12 mEq por litro;

 

(3) potássio plasmático mais de 7,5 mEq por litro;

 

(4) evidências eletrocardiográficas de bloqueio intraventricular, alargamento do complexo QRS pela hipercalemia;

 

(5) coma urêmico, vômito, tosse ou convulsões.

 

As indicações para a diálise variam de algum modo de um hospital para outro. No Hospital da Universidade de Virgínia as mesmas linhas são seguidas geralmente, mas a diálise é realizada se o nível de uréia é de 300 mg por 100 ml, o nível de potássio de 6,5 mEq por litro apesar do uso de resina de troca iônica, é considerado contra-indicação. Também um esforço é leito para realizar a diálise antes do quadro clínico da síndrome urémica se tomar proeminente.

 

Uma parte importante no tratamento de uma reação transfusional hemolítica é o esforço para determinar a causa da hemólise. A investigação da reação é facilitada se uma amostra de sangue é retirada de cada paciente e imediatamente antes da transfusão, e uns poucos ml de sangue de cada frasco de transfusão é observado por muitos dias. Os processos seguintes são seguidos no Hospital da Universidade de Virginia:

 

O contendo de sangue do paciente e do doador é checado para erro laboratorial, e o sangue doado retoma ao banco de sangue para a investigação por retipagem e exame bacteriológico (coloração de plasma não centrifugado para bactéria e cultura de amostra);

 

A tipagem e a reação cruzada são repetidas usando o sangue do paciente pré-transfundido;

 

O teste de antiglobulina (Coombs) é realizado no sangue do paciente pós-transfundido;

 

Uma checagem imediata do plasma do paciente para hemoglobina livre é feita; uma hora e 24 horas, amostras de urina pós-transfusional são examinadas para hemoglobina e determinações de bilirrusina são feitas em seis a 24 horas;

 

Amostras de sangue do doador e do paciente são retiradas cada 6 dias após a transfusão; o paciente pode ser testado para a resposta imune (isto é. altos títulos de anti-A ou anti-B ou para outro anticorpo adquirido).

 

REAÇÕES FEBRIS

 

As reações febris, que são descritas com a incidência de 18 por 1.000 transfusões podem se desenvolver de pirogênios ou da lise de eritrócitos e leucócitos. Os pirogênios, que são polissacarídeos bacterianos, são contaminantes introduzidos em substâncias químicas usadas na preparação de soluções e da aparelhagem. O uso de equipamentos de transfusão descartáveis reduziu grandemente a incidência desse tipo de reação. Uma reação febril geralmente acompanha uma reação hemolítica grave e pode ocorrer após a hemólise de grau leve. Desde que uma reação febril pode iniciar a reação hemolítica, a transfusão deve ser parada e uma investigação realizada. Uma causa freqüente de reações febris em pacientes que recebem transfusões repetidas por longo período e o desenvolvimento de aloanticorpos para plaquetas e leacócitos. As reações, que podem ser graves, geralmente ocorrem apenas em pacientes com uma história de transfusões repetidas e gravidez. Pacientes que têm reações febris repetidas às transfusões devem ser estudados para este tipo de reação. Estas usualmente podem ser prevenidas se um “buffy coat” é removido por centrifugação. Após uma reação febril ter ocorrido, aspirina a 1 g é geralmente um tratamento eficaz.

 

REAÇÕES ALÉRGICAS

 

As reações alérgicas, tais como urticária, asma ou edema facial ocorrem como resultado de reações anormais da parte do paciente. Uma incidência de cerca de 3 por cento foi descrita. A transfusão é parada tão logo a reação ocorra e pode se tomar mais grave ou pode ser um sinal de uma reação hemolítica em desenvolvimento. Ao paciente deve ser dada uma droga anti-histamínica intramuscularmente. Em pacientes que têm reações alérgicas freqüentes, a administração de uma droga anti-histamínica uma hora antes da transfusão geralmente suprime a reação. É de má prática administrar drogas anti-histamínicas no sangue a ser transfundido.

 

INFECÇÃO SÍFILIS

 

A sífilis é transmitida muito raramente no sangue que foi armazenado. O uso deste provavelmente foi o fator mais simples na redução da transmissão desta doença pela transfusão, O armazenamento de sangue a 40C ou 60C por quatro ou cinco dias é geralmente suficiente para tomá-lo não infectante. A chance de transmissão da doença pelo sangue fresco ou produtos de sangue fresco permanece.

 

MALÁRIA

 

A possibilidade da transmissão acidental de malária pela transfusão de sangue fresco ou armazenado a longo tempo tem sido reconhecida. O armazenamento de sangue a 40C ou 60C por dia ou mesmo semanas não destrói o parasita da malária. A maioria dos casos descritos foi devido ao Plasmodium malariae e o P/asmodium vivax, mas certos casos causados por P.falciparum foram descritos. Em cada caso os doadores de sangue residiram por um período de tempo em áreas endêmicas. Alguns viveram fora desta área por um período tão longo quanto 20 anos sem os sintomas da doença e nenhum parasita pode ser detectado em seu sangue.

 

O retorno de muitos operários de áreas com malária endêmica e o aumento do turismo universal tornou a prevenção da transfusão mais difícil. Todas as pessoas que viajaram ou viveram em tais áreas devem ser considerados podadores em potencial. De importância é o fato de que a malária tem sido transmitida por plasma fresco, que geralmente contém algumas hemácias.

 

O período de incubação da transfusão com malária foi descrito variar entre 5 a 74 dias. A infecção deve ser considerada uma possibilidade se a febre de origem indeterminada ocorre após a transfusão.

 

HEPATITE VÍRICA

 

Provavelmente o maior problema da transfusão de sangue no momento atual e a transmissão da hepatite vírica. É conhecida ocorrendo como resultado da infecção por vírus da hepatite infecciosa (hepatite A) que tem um período de incubação de 15 a 50 dias, ou um vírus da hepatite sérica (hepatite B). que tem um período de incubação de 50 a 160 dias. Existe uma evidência crescente de que viroses adicionais podem estar envolvidas como agentes etiológicos na hepatite vírica.

 

A incidência de hepatite pós-transfusional pode variar em diferentes localidades e de um banco de sangue para outro. A freqüência total de hepatite pós-transfusional em um estudo de 1967 a 1969 foi 20 casos por mil unidades. A exclusão de doadores comerciais e Hbs-Ag positivos resultou em uma taxa de hepatite de 3,7 casos por 1.000. A razão para os casos residuais de hepatite pós-transfusional pode estar relacionada à falha dos métodos atuais em detectar títulos baixos de Hbs-Ag que foi ineficaz. ou a presença de outras viroses. O desenvolvimento recente de um método para detecção do vírus de hepatite A, pela microscopia eletrônica imune ajudou a identificação de agentes residuais produtores de hepatite. Outros agentes que não a hepatite A e B, citomegalovírus e o vírus de Epstein-Barr ainda carecem de melhor identificação.

 

A incidência de hepatite aumenta com o número de transfusões dadas. e a taxa de morte aumenta dramaticamente no grupo etário mais velho. Num estudo, todas as mortes ocorreram em pacientes com mais de 35 anos de idade.

 

A prevenção da hepatite viral permanece um problema e uma avaliação cuidadosa dos doadores que têm uma história passada de hepatite é essencial. A descoberta de uma Iipoproteína antigênica associada com partículas semelhantes a vírus no soro de alguns pacientes com hepatite e alguns portadores da infecção resultou no desenvolvimento de urna variedade de testes de avaliação laboratoriais, que permitiram a eliminação de alguns portadores assintomáticos como doadores, diminuindo a incidência de hepatite transfusional para cerca de um terço. As partículas semelhantes a vírus nas amostras de soro de pacientes com hepatite parecem ser idênticas com os antígenos Austrália, SH, ou associados à hepatite. Ele persiste por longos períodos no soro nos pacientes após a infecção clínica ou sub-clínica e parece capaz de transmitir a doença em concentrações muito baixas para serem detectados pelos métodos atuais, O teste de radioimunoensaio em fase sólida, embora não suficientemente sensível para detectar todas as amostras infectadas, é mais sensível que os outros métodos. Modificações recentes no teste reduziu a incidência de resultados falso-positivos. A capacidade limitada das técnicas laboratoriais atuais para detectar todas as amostras infecciosas provavelmente resulta da heterogeneidade dos agentes capazes de produzir hepatite.

 

Um estudo indicou que a administração de 16 ml de gamaglobulina dentro de uma semana após a transfusão e novamente um mês mais tarde preveniu três quartos de hepatite pós-transfusional ictérica esperada, mas não mudou a incidência de hepatite não-ictérica. 119 Menores variações desse protocolo não mostraram o mesmo resultado. Mais recentemente um soro imune para hepatite B específico se desenvolveu, no qual tem sido descrito como modificando e prevenindo a hepatite B após a exposição parenteral sob condições controladas de 70 por cento das pessoas. Estes resultados encorajadores oferecem ajuda à terapia profilática eficaz em desenvolvimento no futuro. A exclusão de doadores comerciais e Hbs-Ag positivos em um estudo produziu um importante decréscimo na hepatite pós-transfusional. A descoberta recente de um antígeno semelhante a vírus das fezes de pacientes com hepatite A e o desenvolvimento de uma técnica sorológica que detecta o anticorpo para ele pode dar os meios para a detecção deste vírus no sangue e dos produtos deste. A pesquisa continuada é necessária para agentes adicionais que podem causar hepatite pós-transfusional tanto quanto por meio pelo qual todos esses agentes podem ser inativados ou removidos do sangue.

 

INFECÇÃO BACTERIANA

 

A transmissão de infecção bacteriana por transfusão é ainda vista no momento. Entretanto, cedas bactérias saprófitas podem entrar no sangue a ser transfundido. Os organismos gram-positivos, tais como difteróides. produzem apenas febre. sem nenhum sintoma constitucional sério. Os organismos gram-negativos têm sido responsáveis por um tipo de choque que é quase invariavelmente final. A síndrome é caracterizada por estertores, febre, hipotensão. dor severa abdominal e de extremidades, secura e calor na pele. Os sintomas geralmente ocorrem dentro de 30 minutos do começo da transfusão ou pode se seguir à administração de apenas 50 ml de sangue. O tratamento com antibióticos de largo espectro, vasopressores e doses maciças de esteróides pode ser dado tão logo quanto a síndrome seja reconhecida. A evolução desses pacientes é pobre. O cuidado escrupuloso deve ser tomado na coleta, armazenamento, administração de sangue e seus produtos de modo que eles não possam ser contaminados.

 

MICROAGREGADOS

 

Os microagregados de leucócitos e plaquetas se acumulam no sangue armazenado e passam através de um filtro standard de 170 micra de poro usado no equipo de transfusão. Eles parecem causar protrusão de choque em pós-perfusão quando filtrados por capilares dos pulmões dos pacientes com byjpws pulmonar ou recebendo grandes quantidades de sangue armazenado. O uso de filtros com um poro de 25 a 40u tem se mostrado eficaz na remoção dos microagregados.

 

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