BIOFÍSICA
TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA
INDICAÇÕES PARA A TERAPIA COM OS COMPONENTES SANGÜÍNEOS
INTRODUÇÃO
O sangue total é uma mistura de hemácias, leucócitos e plaquetas suspensas no plasma. O plasma é em sua maioria água, mas contém importantes eletrólitos e proteínas. As técnicas avaliáveis nos bancos de sangue modernos permitem agora ao médico administrar ao seu paciente sangue total ou algum componente deste sangue. O médico deve ter acesso aos requerimentos de cada paciente individualmente e usar apenas aqueles componentes indicados. Se as crescentes necessidades para o sangue e seus produtos são encontradas, o melhor uso possível deve ser feito de cada unidade de sangue de um doador.
PARA AUMENTAR A CAPACIDADE CARREADORA DE OXIGÊNIO DO SANGUE E EXPANDIR VOLUME
A transfusão de sangue total é usada quando a capacidade carreadora de oxigênio do sangue e o volume de sangue circulante devem ser restaurados simultaneamente. É indicado no tratamento da hemorragia grave aguda e critérios para a transfusão adequada é feito primariamente sob a avaliação da condição clínica do paciente, através de medidas do volume sangüíneo e hematócritos durante a assistência. Assim, é completada a reposição necessária de sangue perdido.
PARA AUMENTAR A CAPACIDADE CARREADORA DO OXIGÊNIO DO SANGUE COM POUCA OU NENHUMA EXPANSÃO DE VOLUME
As papas de hemácias devem ser administradas àqueles pacientes que requerem um aumento na capacidade carreadora de oxigênio em seu sangue para prevenir a hipóxia aguda, mas que não necessitam de aumento de volume sangüíneo. A transfusão provavelmente é satisfatória para pacientes com anemia crônica severa e nível de hemoglobina menor que 6,0 g por cento. O uso de papa de hemácias em pacientes deste tipo, é também naqueles com doença cardíaca, permite o aumento na capacidade carreadora de oxigênio do sangue com muito pouco incremento do volume sangüíneo. Um paciente com doença cardíaca, 250 ml de papa de hemácias devem ser administrados lentamente por um período de cerca de 4 horas e o paciente observado cuidadosamente para qualquer evidência de falha cardíaca. A transfusão pode ser repetida em 24 horas, se indicada, e tão logo outro evento tenha ocorrido. Entretanto, muitos pacientes com anemia crônica que requerem transfusão de sangue podem receber 500 ml de papa de hemácias em um dia.
As papas de hemácias têm sido apropriadamente preparadas por sedimentação e centrifugação e têm uma sobrevida pós-transfusional equivalente aquela do sangue total. A redução na quantidade de plasma transfundido na papa de hemácias acredita-se reduzir a incidência de hepatite transmitida por esta.
PARA EXPANDIR VOLUME CIRCULATÓRIO SEM AUMENTO NA CAPACIDADE CARREADORA DE OXIGÊNIO
O plasma sanguíneo tem sido usado por muitos anos para expandir o volume circulatório. A evidência crescente da transmissão de hepatite e a viabilidade dos produtos tais como dextran e albumina serviram para reduzir seu uso para este propósito. O plasma fresco congelado e o plasma armazenado são ambos fontes úteis de certos fatores de coagulação sangüínea.
A fração protéica plasmática U.S.P. é um produto de preparação comercial de fibrinogênio e gamaglobulina. Ela contém 5g por cento de proteína, quase toda sendo albumina, e tem sido útil como expansor plasmático. O material é aquecido a 600C por dez horas para inativar o vírus da hepatite. Não é uma fonte de fatores de coagulação.
A albumina sérica humana é fracionada de plasma sanguíneo. Sua administração não carreia riscos de hepatite. Não contém anticorpos de grupo sangüíneo e conserva bem o armazenamento. A albumina sérica é avaliável como uma solução a 5% (por cento) ou 25% (por cento). A solução a 5% (por cento) é isosmética, e pode ser usada para expandir o volume sanguíneo a solução a 25% (por cento) é freqüentemente usada para tratar hipoproteinemia com pouco risco de sobrecarga circulatória, mas resultará na expansão do volume sangüíneo em pacientes que não estão desidratados.
PARA MANUTENÇÃO DAS NECESSIDADES DE COMPONENTES DO PLASMA
O plasma e frações do plasma têm sido a longo tempo usados no tratamento dos defeitos de coagulação sangüínea. O tratamento efetivo da deficiência de fatores de coagulação específicos tem sido difícil por causa de sua baixa concentração no plasma normal, formando a sobrecarga circulatória um constante obstáculo; seus tempos de sobrevida curtos in vivo freqüentemente necessitam transfusões repetidas e a sobrevida curta de algum fator de coagulação durante o armazenamento toma a preparação fresca uma necessidade.
O fibrinogênio foi um dos primeiros materiais que se tornou avaliável na forma relativamente pura. É preparado como um pó seco em uma ampola e deve ser cuidadosamente misturado com água destilada antes da infusão; muita agitação pode causar desnaturação da proteína e perda da sua atividade biológica. A administração de fibrinogênio é acompanhada por alto risco de hepatite.
Por muitos anos o plasma fresco ou congelado foi a única fonte de fatores lábeis da coagulação sangüínea V e VIII. Um número de técnicas para a concentração do Fator VIII tem sido agora empregado, mas a melhora mais significante foi desenvolvida pela crioprecipitação por Pool. A técnica é simples. não é cara e pode ser realizada em qualquer banco de sangue bem equipado. O material preparado é uma fonte excelente do Fator VIII, concentrado 10 a 15 vezes e contém o Fator V. Fator 1, Fator XIII e fator de tempo de sangramento. um fator estimulador do Fator VIII, ausente na doença de von Willebrand, mas o risco de hepatite permanece.
Embora o Fator IX seja relativamente estável no armazenamento, o tratamento do paciente com esta deficiência tem problemas semelhantes àqueles encontrados no tratamento da deficiência de Fator VIII. Recentemente, concentrados potentes altamente estáveis têm sido preparados contendo Fator II, Fator VII, Fator IX e Fator X. A atividade destes fatores em 10 ml de concentrado é equivalente à encontrada em 250 ml do plasma normal. Este desenvolvimento representa um grande avanço no tratamento de pacientes com deficiência simples ou múltiplas destes fatores que não podem ser tratados com plasma total. Este material é preparado de um poole de plasma e seu uso acompanhado por um alto risco de hepatite.
A meia-vida biológica relativamente longa e os níveis baixos requeridos para a homeostasia torna possível o tratamento da deficiência de Fator XI com sangue total. Embora ele sela relativamente estável em armazenamento, o plasma fresco ou fresco congelado é geralmente usado.
TRANSFUSÃO PLAQUETÁRIA
O uso de transfusões plaquetárias cresceu nos últimos anos por causa do tratamento mais rigoroso de leucemia e da neoplasia generalizada. As transfusões plaquetárias continuam a ser de grande importância no tratamento de insuficiência da medula óssea ou trombocitopenia, e à trombocitopenia neonatal e secundária a drogas, radiação ou infecção. O uso recente da quimioterapia extensa no câncer não seria possível sem as transfusões plaquetárias.
A redução do número de plaquetas pode ocorrer como resultado de destruição aumentada. produção reduzida e alguma combinação das duas. O sangramento clinicamente significante raramente ocorre com plaquetometrias acima de 50.000/mm3 se a função plaquetária é normal. As transfusões plaquetárias têm sido muito úteis no tratamento da trombocitopenia secundária à produção reduzida.
As plaquetas podem ser dadas no sangue total fresco para aqueles pacientes que também necessitam de hemácias e plasma; se as hemácias não são necessárias, o plasma rico em plaquetas pode ser preparado por centrifugação apropriada. Os concentrados plaquetários são os melhores meios de dar plaquetas sem o risco de sobrecarga circulatória. Com a centrifugação apropriada do plasma rico em plaquetas. um concentrado com o valor igual ao do plasma original pode ser preparado e administrado em 20.a 30 ml de plasma.
As plaquetas são geralmente colhidas para transfusão em anticoagulante CPD. Aglomerados de plaquetas podem ocorrer se o sangue é refrigerado antes do processamento. Recentemente foi descrito que a adição de prostaglandina inibirá a agregaçâo de plaquetas e permitirá a recuperação de 50 por cento após o armazenamento de até 6 dias a 40C.
As plaquetas são preparadas para transfusão em centrífuga lenta que separa as hemácias e a maioria dos leucócitos do plasma rico em plaquetas. Em uma unidade normal de sangue total o plasma rico em plaquetas conterá aproximadamente 1.1 x 1011. Se usado para transfusão, o plasma deve ser ABO compatível com o receptor. Geralmente o plasma rico em plaquetas é usado para preparar concentrados plaquetários que têm a vantagem de dar maior número de plaquetas em pequenos volumes de plasma. Existe o argumento relacionando à necessidade de plaquetas ABO compatíveis. Os antígenos do grupo sangUíneo A e B têm sido mostrado na membrana plaquetária, mas sua importância permanece desconhecida. A presença de pequenos números de hemácias nos concentrados plaquetários, entretanto, expõe os receptores a antígenos eritrocitários. A sensibilização Rh pode ser de conseqüência para as mulheres na idade de concepção, e o uso de imunoglobulina Rh rode ser considerado.
Múltiplas transfusões de doadores randonizados geralmente resultam em aloimunização do paciente.
Os anticorpos antiplaquetários são difíceis de detectar mesmo quando estes pacientes não mais respondem à transfusões plaquetárias. Tais pacientes, entretanto. responderão freqüentemente às plaquetas de gêmeos ou doadores não relacionados. cujos linfócitos eram genotipicamente idênticos para os antígenos HL-A. Parece que as determinantes mais importantes da compatibilidade plaquetária estão intimamente relacionadas ao locus HL-A. Tais testes serão mais avaliáveis no futuro. Uma vez que um doador compatível seja identificado, a técnica de plaquetoforese torna possível a recuperação de grande número de plaquetas de um simples doador.
Esforços são continuados para descobrir melhores métodos de armazenamento de plaquetas. Se não usados quando processados. eles são geralmente armazenados a 40C ou 220C. As plaquetas armazenadas a 220C sobrevivem melhor após a transfusão que aquelas armazenadas a 4°C, mas temperaturas mais altas aumentam o risco de crescimento de bactérias inadvertidamente introduzidas durante a flebotomia ou processamento, e podem representar um risco para os pacientes com as defesas diminuídas. Recentemente um defeito funcional foi apreciado em plaquetas armazenadas a 22°C. A agregação, em resposta ao ADP, adrenalina e colágeno tem sido descrita como diminuída. O significado clínico da diferença da sobrevida das plaquetas após a transfusão armazenadas a 4°C e 22°C, respectivamente, parece ser pequena, enquanto a preservação da função e redução da proliferação bacteriana a 4°C parece apreciável. Outros estudos dos problemas de armazenamento a curto tempo das plaquetas são necessários. O armazenamento a longo tempo de plaquetas no estado congelado está sob investigação em um número de centros e oferece promessas de uso mais eficiente deste componente sanguíneo e recuperações melhores podem ser obtidos.
As pessoas que ingeriram aspirina dentro de 36 horas ou outras drogas conhecidas que interferem com a função plaquetária não devem ser usadas como doadores.
TRANSFUSÃO DE GRANULÓCITOS
A infecção é agora a maior causa de morte de pacientes quando as medulas ósseas estão comprometidas como resultado de doença neoplásica ou seu tratamento. Pacientes com neutropenia têm alto risco de adquirir infecção. O diagnóstico e tratamento são freqüentemente retardados, pois eles podem falhar em demonstrar os sinais comuns de inflamação e sintomas sistêmicos. A transfusão granulocitária é há algum tempo considerada como de utilidade terapêutica potente no tratamento das infecções, mas as dificuldades em se obter número suficiente de granulúcitos viáveis têm sido desencorajadoras.
O desenvolvimento recente de novos métodos de lado interesse na camada superior das do plasma quando o sangue total é centrifugado em uma centrífuga de baixa gravidade. Este fato permitiu o desenvolvimento de uma centrífuga de fluxo continuo com os quais os granulócitos podem ser semi-seletivamente removidos do sangue total enquanto o plasma e a maioria das hemácias retomam ao doador. O segundo método é aquele da filtração por leucoforese. O sangue, anticoagulado com heparina. é passado por filtros de nylon com que retém seletivamente os granulócitos, algumas plaquetas e monócitos. Outros elementos formados no sangue passam através do filtro e retomam ao doador. As células retidas podem então ser excluídas dos filtros e transfundidas em pacientes leucopênicos.
A função dos granulócitos processados por filtração e leucoforese. e centrifugação por fluxo contínuo parece comparável àquela obtida diretamente do sangue periférico.
As doações repetidas se tomaram possíveis com os dois sistemas; números mais altos de granulócitos são geralmente colhidos por filtração e leucoforese. Uma variedade de técnicas está em estudo para aumentar o campo dos dois sistemas. A perda de hemácias do doador parece ser o maior fator de limitação no momento, mas as contagens plaquetárias tanto quanto o hematócrito e a hemoglobina podem ser cuidadosamente monitorizados.
Tentativas para preservar leucócitos por congelamento não se mostraram satisfatórias.
A compatibilidade ABO deve ser justificada não apenas porque esses antígenos ocorrem em leucócitos, mas porque um número substancial de hemácias é também transfundido. Uma seleção cuidadosa de doadores HL-A compatíveis parece reduzir as reações e aumentar o número de leucócitos circulantes transfundidos. Desde que pode haver no mínimo dois locus HL-A, os gêmeos e em grau menor pais e filhos parecem representar os doadores melhores para um paciente neutropênico. A percentagem de recuperação de neutrófilos normais uma hora após a sua transfusão em pacientes neutropênicos foi claramente relacionada ao número de loci HL-A do doador e receptor.
Os aloanticorpos leucocitários causando leucoaglutinação ou toxicidade linfocitária podem estar presentes apesar da marcação HL-A e os testes devem ser realizados para verificar sua presença.
As precauções comuns contra a hepatite a vírus e outras infecções de origem sanguínea devem ser realizadas.
Os receptores de transfusões ganulocitárias são descritos como tendo uma variedade de reações. Febrículas e tosse ocorreram em 60 por cento num estudo e 25 por cento em outro. Reações graves manifestadas por arritmias, dor torácica. cianose e dispnéia têm sido vistas em uma pequena minoria de pacientes. e podem estar relacionadas à velocidade de infusão das células e à seqüestração de leucócitos nos pulmões.
Os resultados de uma análise randomizada recentemente descrita da terapia convencional versus a terapia convencional mais transfusão de granulócitos chamou a atenção para o tato da última forma de terapia. Os granulócitos usados nos estudos foram coletados por filtração e Ieucoforese. e os autores recomendaram que mais de 2 x 1010 granulócitos poderiam ser dados com cada transfusão granulocitária e que este deve ser administrado muito lentamente. Muitas transfusões foram necessárias para se alcançar um bom resultado. A terapia convencional rigorosa deve ser continuada.
PRÓXIMO TEXTO: COMPLICAÇÕES DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE
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