BIOFÍSICA

TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA

TRANSFUSÕES DE SANGUE

Os distúrbios hematológicos ou uma terapia ablativa agressiva usada para tratar algumas doenças hematológicas podem necessitar de um apoio agudo ou crônico com uma variedade de componentes do sangue. Os avanços tecnológicos para melhorar a qualidade e a segurança das transfusões causaram uma revolução nos bancos de sangue. Esta área evoluiu para uma especialidade mais ampla - a medicina de transfusão - em que a administração de componentes do sangue e consideravelmente mais complexa e rigidamente regulada. A “Joint Commission on Acereditation of Healtheare Organizations” exige que todas as transfusões de sangue sejam avaliadas de modo a confirmar a existência de indicações médicas claras para a transfusão, e que o cliente responda do modo especificado.

O conhecimento crescente de numerosos grupos sanguíneos, técnicas aperfeiçoadas na reação cruzada do doador e receptor, e o desenvolvimento de métodos mais eficientes na prevenção e armazenamento do sangue, todos têm combinado para fazer o progresso na transfusão de sangue de um dos acompanhamentos mais atuais da medicina moderna.

O desenvolvimento de novo policiamento nacional de sangue identificou quatro importantes pontos de vista para um serviço nacional de sangue melhor:

A extensão para a qual estas importantes metas podem ser realizadas se relaciona não apenas aos esforços daqueles envolvidos no processamento. na distribuição de sangue e produtos de sangue. mas também ao hábito, prática e percepção dos médicos praticantes e seus pacientes.

HISTÓRICO

A história inicial da transfusão de sangue foi sumarizada por muitos autores. Referências autênticas ás transfusões de sangue datam da metade do século XVII. Fim 1667, Lower transfundiu sangue de um voluntário a um homem “melancolicamente insano” e isto foi considerado satisfatório. No mesmo ano, Jean Haptist Denis transfundiu 90 gramas de sangue de um carneiro em um jovem, e o rapaz obteve uma recuperação satisfatória de uma febre de origem obscura. Denis repetiu o processo em outros pacientes até que provocou uma reação hemolítica fatal num psicopata em que foi dado o sangue de carneiro para tratar a psicose. Este paciente tinha recebido duas transfusões prévias; a primeira não teve efeito, mas a urina escura acompanhou a segunda. Denis foi apontado como assassino, mas foi absolvido após uma prolongada batalha legal. A transfusão foi banida pelo parlamento e pela Bula Papal, e pouco interesse pela matéria foi demonstrado nos próximos 150 anos. Em 1818, James Giundell, um fisiologista e obstetra inglês, usou transfusões de sangue indiretas em 10 pacientes com hemorragia pós-parto, e 5 dessas foram satisfatórias. O interesse nesse campo aumentou, e por volta de 1875 no mínimo 347 transfusões de sangue humano foram obtidas.

A era moderna das transfusões de sangue começou em 1900, quando Landsteiner descreveu a presença de substâncias isoaglutinantes e isoaglutináveis no sangue humano. Em 1936, o primeiro banco de sangue nos Estados Unidos foi organizado para o Cook County Hospital, em Chicago, por Fantus. A operação dos bancos de sangue levou a um uso crescente da transfusão. A avaliabilidade e a utilidade do sangue total e de seus componentes tomou possível muitas cirurgias e tratamentos que até então eram impossíveis. A fácil disponibilidade da transfusão de sangue também levou ao seu uso em situações nas quais ela não é necessária, um processo com riscos para o paciente, ás vezes até fatal.

PREPARO DA TRANSFUSÃO

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM DO CLIENTE

A prescrição médica para a transfusão deve especificar o componente do sangue, volume e velocidade de infusão. Entretanto, como em todos os procedimentos biológicos de risco potencial, a enfermeira deve confirmar que a droga que está sendo dada é segura e apropriada na situação clínica presente.

AUTORIZAÇÃO E ORIENTAÇÃO DO CLIENTE

Nos anos mais recentes, a falta de esclarecimento das informações e a obtenção da autorização para a transfusão resultaram em desentendimentos quando ocorrem complicações pela transfusão. A autorização envolve explicar as indicações médicas para a transfusão, os benefícios, riscos e alternativas.

Devem ser consideradas duas alternativas à transfusão homóloga (aleatória) de sangue: a doação autóloga e a direta (ou estipulada). As pessoas que não têm leucemia ou bacteriemia devem doar seu próprio sangue antes de um procedimento cirúrgico planejado, caso haja uma expectativa razoável de que seja necessário o sangue. Embora a relação risco/beneficio deva ser avaliada, as experiências hoje indicam que mesmo pessoas com doenças cardíacas e outras condições de alto risco toleram bem o procedimento. A eliminação da transmissão de doenças. aloimunização e outras potenciais complicações da transfusão a tomaram uma opção razoável para muitos clientes cirúrgicos.

A doação autóloga pode ser feita a cada três dias caso a hemoglobina do doador permaneça em ou ultrapasse 11 g/100 ml. Para que o sangue seja mantido em estado líquido, as doações devem começar cinco semanas antes da data de transfusão. As hemácias podem ser congeladas por 10 dias, mas o gasto envolvido e o tempo necessário para a preparação final limitam esta prática aos que tem tipos sanguíneos extremamente raros. As doações devem cessar pelo menos três dias antes da data da transfusão.

Outro método freqüentemente usado de coleta autóloga de sangue é a recuperação de sangue intra-operatório, pós-operatório ou pós-traumático. Este procedimento envolve aspirar o sangue das cavidades corpóreas, espaços articulares e outros locais operatórios ou de trauma. Os restos tissulares e outros contaminantes estéreis podem requerer um processamento especial tal como lavagem. O sangue de recuperação deve ser reinfundido dentro de 6 horas após a coleta.

Uma segunda opção é que os receptores da transfusão indiquem, seus doadores. As doações diretas não demonstraram diminuir o risco de contrair o vírus da imunodeficiência humana (HIV). De fato, algumas evidências indicam que os doadores diretos têm uma alta incidência de hepatite. Isto, provavelmente, é devido ao tato de que uma alta percentagem de doadores diretos está doando sangue pela primeira vez, e está bem estudado que doadores de primeira vez são mais freqüentemente positivos para hepatite do que os habituais. A despeito desta evidência, os clientes freqüentemente se sentem mais confortáveis identificando seus doadores. É essencial discutir todas estas opções com o cliente a tempo suficiente para permitir a doação e o exame do sangue.

O impresso de autorização deve consistir em um formulário de registro médico dizendo que esta informação foi apresentada de modo compreensível para o cliente (ou seja: “Os riscos e alternativas à transfusão foram explicados, e o cliente consentiu”.) Caso a pessoa seja clinicamente incapaz para consentir a transfusão, é feito um esforço razoável para assegurar o consentimento de um membro da família. Caso nenhum esteja disponível ou o tempo não permita, deve ser feita uma anotação na ficha.

A compreensão do cliente sobre a transfusão deve ser avaliada, e respostas corretas devem ser dadas às dúvidas e preocupações.

Quem faz a transfusão tem a responsabilidade de descrever os detalhes do procedimento. O acesso venoso, a duração da transfusão e os resultados esperados devem ser explicados. O cliente deve ser informado sobre as respostas fisiológicas normais á transfusão e os sintomas devem ser imediatamente relatados. Os clientes liberados após uma transfusão devem receber uma informação por escrito, incluindo o nome e o telefone de uma pessoa para contato.

GRUPOS SANGUÍNEOS

Os grupos sangUíneos são importantes na medicina clínica, primariamente por causa da sua relação às reações hemolíticas transfusionais e à doença hemolítica do recém-nascido. Os antígenos do grupo sangüíneo, que estão localizados na membrana da célula, também são marcadores genéticos que são utilizados no estudo da população geral e em antropologia. Estudo posterior pode ser esperado para identificar a relação dos diferentes grupos sangüíneos e as diferenças da suscetibilidade a certas doenças tais como úlcera duodenal, anemia pemiciosa e carcinoma do estômago, e o papel da, sua relação na seleção natural. A determinação dos grupos sanguíneos é importante também em questões legais relacionadas á paternidade. Sumários excelentes deste complexo e o campo rapidamente em expansão são avaliáveis.

A importante descoberta de que os eritrócitos humanos pertencem a diferentes sistemas antigênicos foi feita em 1900 por Landsteiner que identificou o grupo sanguíneo ABO. Mais de 250 antígenos foram agora identificados nas células eritrocitárias e o conhecimento final ainda está longe. Mollison agrupou 15 diferentes sistemas antigênicos que foram reconhecidos: ABO (A1. A2, RO); MNSS; P; Rh; Lutheran; KeIl; Lewis; Duffy; Kidd; Diego; Yt, I Xg, Dombrock e Colton. Os sistemas de grupos sanguíneos com anticorpos ocorrendo naturalmente são mais freqüentemente encontrados no ABO, MNSS, P, Lewis e Wright. Os antígenos (diferentes daqueles que pertencem a estes sistemas) que foram identificados são classificados como ‘públicos’ (encontrado quase universalmente) ou ‘privados” (limitado a uma ou muitas famílias), investigação posterior pode provar que alguns destes geralmente pertencem a sistemas já reconhecidos e que outros são exemplos de novos sistemas não estabelecidos como tal. Os sistemas ABO e Rh são de particular importância na medicina clínica, uma vez que são responsáveis por aproximadamente todos os casos de reações transfusionais hemolítica e doença hemolítica do recém-nascido. Outros antígenos podem ser responsáveis por muitos casos destes distúrbios, mas ocorrem apenas raramente.

O sistema ABO consiste de quatro principais grupos sangüíneos: A, B, AB, O. Os antígenos A e B ocorrem nos eritrócitos, e as aglutininas, anti-A e anti-B, ocorrem no soro em uma faixa recíproca. Logo, uma pessoa que pertence ao grupo sangüíneo AB terá os antígenos A e B nos eritrócitos e nenhuma aglutinina no soro. Uma pessoa do grupo sanguíneo O não tem nem antígeno A nem B nas hemácias, mas tem as aglutininas anti-A e anti-B no soro. Uma pessoa com grupo sanguíneo A tem antígeno A nas células e aglutininas anti-B no soro; um paciente com o grupo sangüíneo B tem antígenos B nas células e aglutininas anti-A no soro. É então possível determinar o grupo sangüíneos de um sangue desconhecido observando as reações das hemácias ao soro anti-A e anti-B.

Tem sido demonstrado que existem muitos subgrupos do A. Os mais importantes são A1 e A2. Respectivamente, os subgrupos A1, A2. A1B e A2B foram reconhecidos. Cerca de 80 por cento das pessoas do grupo sangüíneo A pertencem ao subgrupo A1 e 20 por cento ao subgrupo A2; cerca de 60 por cento das pessoas no grupo sanguíneo AB pertencem ao subgrupo A1B e 40 por cento ao A2B. As hemácias do subgrupo A1 são aglutinadas mais facilmente pelo anti-soro A que às células do subgrupo A2. Por esta razão, as células contendo o antígeno A2 podem ser despercebidas, a não ser que o soro anti-A, capaz de produzir uma forte reação com as células A2, seja usado quando o grupo sanguíneo é determinado.

Cerca de 85 por cento das pessoas que possuem substâncias A ou B em seus tecidos secretam a substância na saliva, urina, lágrima, sêmen, suco gástrico e leite. Estas pessoas são chamadas “secretoras” e aquelas que não possuem esta capacidade são chamadas “não-secretoras”. A capacidade de secretar substâncias grupo específica é herdada numa característica mendeliana dominante.

O sistema sanguíneo MNS foi descoberto em 1927 por Landsteiner e Levine. Estes fatores de grupo sangüíneo, que são encontrados no sangue de toda pessoa, ocorrem independentemente dos fatores do grupo sanguíneo ABO. O sistema MNS é de pouca importância na medicina clínica, visto que é muito raramente associado com as reações transfusicionais hemolíticas ou com a doença hemolítica do recém-nascido. Estas reações são quase inexistentes, pois as aglutininas para os aglutinogênios MNS são raramente encontradas, ou são chamadas de “anticorpos naturais” ou como uma resposta à infusão de sangue de um tipo diferente.

Os anticopos para os eritrócitos são geralmente yG (lgG) ou yM (lgM). Os antígenos representando os fenótipos de todos os sistemas notados acima estão presentes em grande número nas hemácias. O número de cada um destes antígenos varia de uns poucos 25.000 por hemácias, no caso de sistema Rh (D) para muito, como 1 milhão de hemácias para o sistema ABO.

As hemácias de repelem, desde que sejam carregadas negativamente, e para que a aglutinação ocorra esta carga deve ser invertida ou reduzida. Os anticorpos yM (lgM) são maiores e os poucos dez anticorpos por hemácias podem realmente ligar-se a espaço carregado entre as células e causar aglutinação visível. Os anticopos yG (lgG) são menores e não formam a ponte no “espaço carregado”, a não ser que existam centenas de anticorpos por células. Esta cobertura pesada de anticorpos yG muda a carga negativa das células, permitindo-as se moverem intimamente o suficiente para que futuros anticorpos yG se liguem e causem aglutinação. A aglutinação. entretanto, requer muitas centenas mais de anticorpos yG que os anticorpos yM. Se existirem relativamente poucos antígenos nas hemácias, a aglutinação direta não ocorre mesmo que uma alta concentração de anticorpos yG seja introduzida, desde que haja uma cobertura insuficiente de complexo antígeno-anticorpo para mudar a carga da célula. A presença destes pequenos números de complexo antígeno-anticorpo yG pode ser detectada, entretanto, se o “espaço carregado” for modificado, isto pode ser observado de muitos modos, a carga por si só pode ser dispersada baixando a força iônica do meio de manutenção, e pode ser reduzida pela remoção enzimática de resíduos de ácido neuramínico responsável pela fase negativa. A centrifugação em alta velocidade pode ser usada para mudar a carga e forçar as células a uma proximidade mais íntima. A superfície de carga pode também ser ligada adicionando o anticorpo intermediário de fixação, como no teste de Coombs, que usa uma anti-humana yG do coelho. para aglutinar células yG sensibilizadas.

Os anticorpos isoimunes específicos que ocorrem no ser humano podem ser do tipo “anticorpo imune” ou “anticorpo natural”. Os anticorpos imunes se originam como resultado de transfusões de um sangue doador ou, no caso de uma mulher grávida, de um feto. Os anticorpos naturais podem estar presentes no soro de um individuo sem história de transfusão, gravidez ou outras razões específicas para imunização. Os anticorpos naturais parecem formar uma resposta à imunização “acidental” por antígenos de reação cruzada do ambiente. Os antígenos A e B, por exemplo, são confundidos na natureza. Desde que eles estão presentes em muitos alimentos e conservas, virtualmente todos os indivíduos que não têm algum desses antígenos formarão um anticorpo no final do primeiro ano de vida. Os anticorpos de uma especificidade simples podem ocorrer como uma mistura de imunoglobulina yM e yG ou como um tipo apenas. Geralmente anticorpos naturais são do tipo yM, e os anticorpos humanos são do tipo yG, mas existem numerosas exceções.

O fator Rh foi descoberto em 1940 por Landsteiner e Wiener. Eles observaram que o soro do coelho que tinha sido injetado com eritrócitos do macaco Rhesus causava aglutinação em hemácias de cerca de 85 por cento dos seres humanos sem relação aos seus outros grupos sanguíneos. O novo sistema foi chamado sistema Rh. A descoberta rápida de muitos antígenos diferentes nesse sistema e a produção de terminologias diferentes para estes levou a alguma confusão. De acordo com o conceito de Fisher e Race, existem três grupos de genes alelos intimamente ligados. C e c, D e d, E e e, cada pessoa herda um gene de cada par, num total de três genes de cada genitor. Cada um tem pares de cromossomos de oito tipos possíveis que resultam de diferentes combinações de genes. De acordo com a nomenclatura de Fisher-Race, existem as designações como se seguem: cde; Cde; cdE; CdE; cDe; Cde; cDE; CDE. Os símbolos correspondentes de acordo com a nomenclatura de Wiener são: r. r’, r”, ry, RO, R1, R2. Rz. Wiener acha que estes antígenos são controlados por um simples gene.

A importância do sistema Rh na medicina clínica, particularmente na eritroblastose fetal, foi primeiramente demonstrada por Levine e Stetson. A ocorrência natural de isso anticorpo para o fator Rh é excepcionalmente rara. Entretanto,. a introdução de eritrócitos de uma pessoa Rh positivo em uma pessoa Rh negativo pode estimular a produção de anticorpos correspondentes. Embora existam muitos anticorpos diferentes Rh como existem antígenos Rh, o antígeno Rh0 (D)) é de longe o mais potente, e logo, o mais importante na medicina clínica. Pessoas que têm antígeno Rh0 (D) são referidas como “Rh positiva”, e aquelas que não têm o antígeno Rh0 (D) são chamadas de “Rh negativo”. A imunização pode resultar pela introdução do antígeno Rh0 (D) na transfusão de sangue Rh positivo em um receptor Rh negativo, ou pela passagem dos eritrócitos de um feto Rh positivo à circulação de uma mãe Rh negativo. Quando o sangue Rh positivo é transfundido em receptores Rh negativo, cerca de 50 a 75 por cento destes se tomam imunizados. mas somente cerca de 5 por cento de mães Rh negativo são imunizadas pela gravidez.

A imunização de unia mãe Rh negativo por seu feto Rh positivo pode agora ser prevenida. Desde que muitas células fetais têm acesso à circulação materna na época do parto, nesta época pode-se determinar o tipo de sangue do concepto e intervir para prevenir a isoimunização necessária. Se o feto é Rh positivo, gamaglobulina concentrada obtida de pessoas hiperimunes para o antígeno D é injetada na mãe: a imunoglobulina Rh pode ser a ministrada intramuscularmente, desde que a administração intravenosa da gamaglobulina não seja aconselhável. Uma remoção rápida das células fetais Rh positivo é efetuada pela imunoglobulina Rh. O mecanismo preciso pelo qual o anticorpo passivo é capaz de efetuar imunossupressão específica, de imunidade ativa que se segue à injeção de um antígeno não é totalmente conhecido, mas acredita-se estar relacionado a uma “lavagem” de antígeno pelo anticorpo, circulante assim que ele alcança as células imunologicamente competentes, ou se encontra apenas em um estado inativo.

CONFIRMAÇÃO DA COMPATIBILIDADE SANGUÍNEA

Uma pré-medicação também pode ser necessária caso o paciente tenha uma história de reações adversas. Em muitos casos, as reações febris podem ser evitadas administrando acetaminofen ou hidrocloreto de difenidramina (Benadril). Os esteróides têm sido usados para evitar febres altas, rigidez e calafrios que acompanham as transfusões de granulócitos. Uma história de reações alérgicas pode requerer administração profilática de anti-histamínicos. Para garantir a eficácia, devem ser administradas medicações orais 30 minutos antes do inicio da transfusão. Medicações intravenosas podem ser dadas imediatamente antes do inicio da transfusão.

O sangue deve ser liberado pelo banco de sangue apenas para pessoas adequadamente treinadas. O nome e o número de identificação do receptor devem ser fornecidos, e um registro permanente desta informação mantido no banco de sangue. Assim. evita-se a liberação para a pessoa errada, e o sangue deve ser transportado para apenas uma pessoa de cada vez.

AQUECIMENTO DO SANGUE

Os aquecedores de sangue podem ser usados para evitar hipotermia, que pode ser induzida pela infusão rápida de grandes volumes de sangue refrigerado. A transfusão de substituição neonatal, a substituição de plasma, cirurgia e traumas são situações clinicas que podem requerer o uso de um aquecedor de sangue. Outros pacientes envolvidos são aqueles com doença de aglutinina fria. Estes pacientes têm anticorpos que reagem a temperaturas abaixo de 37°C (98.6°F). O resfriamento circulatório sistêmico pode causar aglutinação intravascular. Esta condição pode ser detectada durante testes sorológicos. Uma vez identificado este cliente, o serviço de transfusão deve recomendar o uso de um aquecedor de sangue para todas as transfusões.

Existem dois tipos de aparelhos aprovados pelos serviços controladores de bancos de sangue para o aquecimento do sangue. Para o aquecimento a seco, a bolsa é colocada entre duas placas de alumínio aquecedoras, ou envolvida em um alumínio cilíndrico de aquecimento. Um segundo tipo usa água quente para aumentar a temperatura do sangue. Banhos de água aquecida a 37°C (98.6°F) só podem ser usados se forem especificamente destinados para aquecimento de sangue. A bolsa de sangue nunca deve estar totalmente imersa na água. Os estudos indicam que banhos de água criam um meio ótimo para o crescimento de microorganismos prejudiciais, que podem contaminar a bolsa de sangue e causar septicemia. Duas mortes relacionadas a transfusão foram associadas a um banho de água conta minada com Pseudomonas.

Os aquecedores convencionais de sangue têm algumas limitações. A velocidade de infusão pode ser impedida pela adição de tubos e aquecedores de bolsa necessários em aparelhos convencionais. Os aquecedores de sangue do tipo padrão também necessitam de um volume substancial, o que os toma impróprios para transfusões de pequeno volume. Foram desenvolvidos recursos específicos para estas situações, mas deve-se tomar cuidado para só usar um equipamento testado e aprovado para hemoderivados. Equipamentos aceitáveis devem ter um termômetro visível e um alarme audível ou visível para alertar o usuário caso a temperatura exceda 38°C (100.4°F).

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