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LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

 La enfermedad de Parkinson tiene su origen en alteraciones en el sistema nervioso central que producen una tríada característica de la afección.

Temblor : Se observa cuando el paciente está en reposo y fundamentalmente en sus manos.

Rigidez:   Es la tensión muscular que se produce en todo el cuerpo del paciente, pero que se aprecia mucho mejor en los músculos de su cara (produce la llamada cara de “jugador de pocker”, dado que es inexpresiva).

Acinesia:  Implica una serie de trastornos como los que tiene el enfermo para iniciar su marcha, escribir, articular la palabra, etc.

El síndrome parkinsoniano también puede obedecer a causas secundarias como son: los tumores cerebrales, los traumatismos del cráneo, algunas enfermedades virósicas, etc..

A la tríada característica (rigidez, temblor, acinesia) de la enfermedad se le agregan otros signos y síntomas:

Petit - pas  (pequeños pasos  y  dificultades  cuando  comienza  la marcha, los  pies se arrastran por el piso).

Cuerpo flexionada (postura en flexión)

Constipación.

Cutis graso.

Sialorrea (salivación excesiva)

 

El cuidador frente a la enfermedad y al enfermo.

Lenta pero progresivamente esta afección avanza hasta el deterioro total del enfermo, inclusive hasta la demencia.

Como toda enfermedad crónica e invalidante, promueve en el anciano y en su familia una gran carga de angustia, observándose cuadros depresivos acompañantes.

Es claro que mas allá de los cuidados que a continuación se detallan, el cuidador deberá funcionar como un gran contenedor de las situaciones conflictivas que esta enfermedad plantea;  la forma más eficaz de “contener” es educar para la salud, la calidad de vida y el autocuidado en general.

Objetivos a plantearse:

1 - Mejorar la movilidad:
Comprende:               

Ejercicios de marcha

Caminatas.

Ejercicios de elongación.

Ejercicios para mejorar la postura en flexión.

La rigidez de los músculos afecta a los del tronco y extremidades y el cuerpo no tiene la flexibilidad suficiente como para corregir estos desequilibrios produciéndose caídas frecuentes. Con la finalidad de que esta complicación avance mas lentamente, se puede indicar al anciano que se siente en una silla y trate de girar el tronco para mirar hacia atrás, empezando por girar la cabeza después los hombros. Otro ejercicio consiste en indicar al anciano que gire lentamente su cabeza en círculos para relajar la musculatura cervical.

El temblor de las manos es un síntoma muy molesto y difícil de controlar.  Una manera de ayudar al envejeciente es indicarle que sostenga algún elemento en la mano que tiembla.

Para la marcha el ejercicio consiste , como en el servicio militar, en marcar el paso a órdenes del cuidador: “izquierda-derecha-izquierda,”, etc

Las caminatas pueden ser apoyadas por un andador, pero el tipo corriente, si bien evita que el enfermo se acelere a medida que va avanzando, también frena el inicio de la marcha.   Un andador con ruedas o una simple silla con ruedas posibilita un andar continuo y el hecho de tener un “obstáculo” delante impide que aumente la velocidad a la que el paciente se desplaza.

Cuando el enfermo camina tiene tendencia a inclinarse hacia adelante, en cambio cuando se detiene o se sienta, la tendencia es a hacerlo hacia atrás.  Estas inclinaciones también predisponen a las caídas.

La paciencia, el buen trato y los estímulos positivos son siempre beneficiosos y permiten avanzar con mejorías tangibles.-
2 - Mejorar la independencia.

a - La sialorrea, temblor en la lengua, rigidez de músculos faciales, etc. , entorpecen la deglución. A pesar de esta situación, el objetivo del cuidador es el de fomentar que el anciano coma solo.

b - La higiene personal y el vestido son dificultosos pero no imposibles.También se fomentará la independencia en este aspecto.

 3 - Evitar el aislamiento social y la marginación

a - Se puede conseguir apoyando al paciente y  a sus familiares.

b- Combatiendo la depresión.

c - Mejorando la comunicación verbal (enseñarle al envejeciente a hablar despacio y a pronunciar correctamente). Puede requerirse el apoyo de una foniatra para tratar la voz y la dicción.

 

HIPERTENSION ARTERIAL

 La hipertensión arterial es una de las principales causas de fallo cardíaco, ataque y cardiopatía en los ancianos.  Aproximadamente un 30 % de los mayores de 60 años y el 40 % de los de 65, son hipertensos.

Hoy se define como hipertensión cuando se superan los 140 mm Hg de sistólica (máxima) y los 90 mm Hg de diastólica (mínima). Una única lectura de tensión arterial elevada no permite hacer un diagnóstico de hipertensión arterial, por eso se recurre al seguimiento de las cifras en similares condiciones (paciente tranquilo, sentado o acostado, mismo enfermero, mismo tensiómetro, mismo brazo, etc.) y en forma seriada (a modo de curva).

El tratamiento de la hipertensión requiere de medidas higiénico - dietéticas (disminuir el exceso de peso y el consumo de sal, controlar la diabetes y las dislipemias, evitar el tabaquismo, combatir el estrés, etc.) y de medicación.

El cuidador deberá:

Educar al anciano para el cumplimiento del tratamiento indicado por el médico.

Valorar la capacidad que tiene para leer recetas evitando los errores en la medicación que recibe.

Valorar la posibilidad del envejeciente de abrir frascos y su capacidad económica para hacer frente a la compra de medicamentos,etc.

Usar instrucciones por escrito y ayudas visuales para el aprendizaje del autocuidado.

 La complicación más frecuente de la medicación antihipertensiva es la hipotensión arterial.  Al respecto, el cuidador se asegurará de que la tensión arterial le sea diariamente controlada al anciano bajo su cuidado, hasta tanto se estabilicen las cifras tensionales.  La ansiedad para que la presión disminuya rápidamente no es conveniente.  En general los médicos comienzan con dosis inferiores a la de los adultos jóvenes y las modifican de acuerdo a la evolución de cada caso.  La hipotensión y el mareo consecuente es típico del pasaje de la posición de acostado o sentado, a la de pie.  Todo movimiento en este sentido deberá ejecutarse lentamente y bajo vigilancia del cuidador.

DIABETES

La diabetes se ha convertido en una de las enfermedades más comunes en las personas ancianas.  Si bien no se dispone de cifras precisas, los datos señalan un porcentaje que se acerca al 20% de la población de más de 65 años en las sociedades occidentales.

Los principios básicos del diagnóstico y tratamiento de la diabetes son los mismos para los ancianos que para los jóvenes, pero existen características y problemas especiales vinculados con esta enfermedad en los gerontes, que justifican que se le preste mayor atención.

Factores predisponentes

El factor más claro que predispone a la diabetes es el proceso de envejecimiento.

La obesidad y la diabetes guardan relación entre sí, a menudo, la tolerancia a la glucosa mejora al disminuir de peso.

La prevalencia de diabetes en los hijos de los progenitores diabéticos es menor de lo que se supone, pero nadie duda de la importancia de la herencia diabética,  dado que el 20 % de los nuevos casos de diabetes diagnosticados tienen un pariente con la misma afección.

Algunos diuréticos como los tiacídicos poseen propiedades hiperglucemiantes (elevan la glucemia).  La diabetes puede aparecer al poco tiempo de ingerirlos y desaparece al suspender la droga.

Síntomas

El síntoma típico de la diabetes grave es la sed, producida por la deshidratación que provoca la hiperglucemia.  La poliuria (aumento de la cantidad de orina)  acompaña al síntoma mencionado y debe ser diferenciada de los cuadros provocados por hipertrofia prostática y de la cistitis.

Otros elementos de diagnóstico clínico son: fatiga, debilidad muscular, prurito vulvar, micosis genitales, tendencia a la infección de heridas y a la obesidad, polifagia (aumento del apetito).

Diagnóstico

Se puede realizar a través de la glucemia (dosaje de glucosa en sangre) en ayunas o en los casos dudosos por intermedio de la prueba de tolerancia a la glucosa.

El laboratorio proporciona un elemento de ayuda diagnóstica fundamental en estos casos, pero el geriatra no trata como diabético a un anciano por el solo hecho de que su glucemia supera en algo los 110 mg %.  Debemos recordar aquí que la tolerancia a la glucemia está disminuida en los pacientes seniles.

Complicaciones

Vasculares: Arteriosclerosis coronaria, cerebral, renal, microangiopatía (Ej.: retinopatía diabética).

Oculares: A la retinopatía mencionada se puede agregar la catarata.

Renales: Insuficiencia renal.

Neuronales: Neuropatías y polineuropatías.

Otras: Pie diabético.

Tratamiento

El tratamiento se basa en: dieta, medicación (insulina o antidiabéticos orales) y  medidas higiénico-preventivas.-

INCONTINENCIA URINARIA

 La marginación de un anciano puede ser condicionada por múltiples causas externas: (sociales, económicas, culturas, etc.); e internas: automarginación.

Estas últimas se hallan en relación con lo psíquico y lo orgánico.

Entre las causas orgánicas de automarginación, la incontinencia urinaria ocupa los primeros puestos en orden de frecuencia.  En Estados Unidos se estima que el 40% de las personas mayores de 65 años padece alguna forma de incontinencia urinaria.

Para el anciano consciente de su incontinencia urinaria, la vergüenza, la pérdida de la autoestima y finalmente, la dependencia, son pasos ineludibles.

Muchas familias son capaces de cuidar a sus ancianos hasta que aparece la incontinencia, luego se busca institucionalizar al adulto mayor, porque su asistencia se transforma en una gran complicación.

A- Etiologías:

En el adulto joven, cuando la vejiga se llena hasta la mitad, la distensión de la musculatura vesical provoca un estímulo nervioso que permite tomar conciencia del deseo de orinar.

Diversas afecciones pueden ocasionar que el deseo aparezca cuando la vejiga está prácticamente llena y si a este trastorno se agregan dificultades en la  deambulación, estados confusionales, problemas para desvestirse o lejanía del baño, la pérdida de orina se hará presente.

El envejecimiento por sí mismo no es causa de incontinencia urinaria, sin embargo, algunos cambios asociados con la edad y la mayor prevalencia de determinadas enfermedades predisponen a su desarrollo.

Clasificación:

1 - Incontinencia Urinaria Aguda

Tiene un inicio brusco y en relación con una enfermedad aguda.  Remite o mejora con tratamiento.

Causas:   

Infecciones urinarias.

Síndromes confusionales agudos (delirium).

Bolos fecales.

Inmovilización brusca (cirugías, fractura de cadera, etc.)

Medicamentos.

Edemas ( cardíacos, renales, venosos)

 

2 - Incontinencia Urinaria de esfuerzo.

Coincide con el aumento de la presión dentro del abdomen ( tos, risa, ejercicio).  Se produce por la debilidad de los músculos del suelo pélvico o por disminución del tono del esfínter de la uretra.

Prácticamente no existe en los hombres.

Causas:

Prolapsos.

Cirugías pélvicas.

Vaginitis menopaúsica.

 

3 - Incontinencia Urinaria de urgencia.

El anciano es incapaz de contener la micción a partir de tener el deseo y no le da tiempo a llegar al baño.

Causas:

Demencias.

ACV.

Parkinson.

Tumores cerebrales.

Idiopática ( sin causa conocida).

 

4 - Incontinencia Urinaria por rebosamiento.

Es la pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida.  Es muy frecuente en los hombres.  Ocurre cuando la vejiga no se vacía completamente por una obstrucción a la salida de orina.

Causas:

Enfermedades de la próstata.

Bolos fecales.

 En estos enfermos las micciones son muy frecuentes y de pequeña cantidad de día y de noche.

El chorro de orina no tiene fuerza y el enfermo se moja los zapatos. En general les cuesta mucho comenzar a orinar.  Cuando van al baño, tiene que hacer fuerza un rato para que la emisión de orina se produzca.

5 - Incontinencia Urinaria funcional.

En estos casos el anciano, por razones físicas, ambientales o patológicas no va al baño y por lo tanto se produce la incontinencia.

Causas:

Permanencia en cama sin poder o deber movilizarse.

Depresión.

Barreras arquitectónicas.

Ceguera.

Frente a una incontinencia urinaria, debemos tener presente que generalmente intervienen más de dos factores que la provocan o que la misma incontinencia puede ser clasificada en más de una variante de las descriptas.

B- El cuidador de Ancianos frente a la incontinencia urinaria:

El cuidador de ancianos debe investigar minuciosamente las características de la incontinencia:

1 - Enfermedades que pueden provocar incontinencia (orgánicas y psíquicas).

2 - Movimiento intestinal (bolos fecales).

3 - Olor y color de la orina (infecciones urinarias).

4 - Dificultades para desvestirse, distancia al baño, orinales, etc.

5 - Falta de adaptación al medio (residencias).

6 - Frecuencia de las micciones diurnas y nocturnas.

7 - Ingestión de líquidos (en exceso o en defecto).

8 - Medicamentos.

Medidas básicas:

a - Se debe intentar ayudar al anciano a establecer un horario regular de micciones. Ejemplo: al levantarse, antes o después de las comidas o bebidas, cada 3 horas a la noche, etc.

Si no fuese posible provocar un hábito miccional, el cuidador acompañará al baño cada 2 horas al paciente o le ofrecerá el orinal en un lapso similar durante la noche.

b - Controlar que el paciente pueda acceder rápidamente al baño, desde su cama, que existan luces de noche, timbres o llamadores en la cabecera de la cama y elementos de seguridad (barandas) en los costados de los inodoros.  También es útil que la ropa de noche se pueda quitar fácilmente.

c - La redistribución del total de líquidos diarios corresponde que sea ordenada por el médico, sin embargo se debe saber que el anciano no debe ingerir menos de 2,5 litros en 24 horas promedio, variando en invierno o en verano de acuerdo a las condiciones climáticas.

Un buen aporte durante la mañana y primeras horas de la tarde con una disminución acentuada durante la noche, permite controlar mejor la incontinencia nocturna.

Medidas Específicas:

(modificado de Jiravec - 1990)

 

Incontinencia urinaria aguda:

Tratamiento médico de la causa que provoca la incontinencia.

Sistemática de la incontinencia.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: 

Ejercicios del suelo pélvico (hacer el esfuerzo como para contener la orina y la materia fecal en forma programada varias veces al día).

Sistemática de la continencia.

Medicamentos.

Cirugía de prolapsos.

Incontinencia urinaria de urgencia:

Sistemática de la incontinencia.

Micciones programadas.

Ejercicios pélvicos.

Fármacos. 

Incontinencia urinaria por rebosamiento:

Sondaje vesical.

Cirugía de la próstata.

Incontinencia urinaria funcional:

      Deterioros funcionales                            

Estimular la deambulación.

Ayudar para la deambulación.

Adecuaciones arquitectónicas.

Adaptaciones en los baños.

Ropa fácil de quitar y poner.

Cierres de velcro.

Disponibilidad de timbre

Análisis de la medicación que toma el anciano por parte del médico.

     Deterioro cognitivo

Baños bien señalizados para que lo pueda encontrar. 

      Inaccesibilidad al baño

Baños cercanos.

Luces de noche.

Orinales al alcance de la mano.

Inodoros elevados (45 cm.. del piso)

 

·      Motivar al paciente.

·      Darle afecto y ofrecerle respeto.

·      Efectuar refuerzos positivos.

·      Sistemática de la incontinencia.

 

 

 

 

 

Llamada con línea 3 (sin borde): ·      Motivar al paciente.
·      Darle afecto y ofrecerle respeto.
·      Efectuar refuerzos positivos.
·      Sistemática de la incontinencia.
 
 
 
 
 
Problemas psicológicos

 Aislamiento                                             Motivar al paciente.

 Depresión                                               Darle afecto y ofrecerle respeto.

                                                               Efectuar refuerzos positivos.

                                                               Sistemática para la incontinencia.

 

C - Sistemáticas para la continencia.

Puede ser practicada por un solo paciente o por varios y como sistema en las residencias geriátricas.

La sistemática de la incontinencia, mas allá de que su indicación específica está dada para los casos de incontinencias urinarias de urgencia y agudas, en realidad, se transforma en la única manera de poder llevar adelante un control sumamente eficiente del tema, actuar preventivamente, mejorar la calidad de vida de los ancianos y terminar con el olor a amoníaco en los establecimientos geriátricos. 

1 - Sistemática para los casos individuales:    

La técnica consiste en que el anciano concurra a intervalos regulares (2 hs.) al baño (o utilice orinales), tenga o no ganas de orinar y aunque ya esté mojado, y en que lentamente vaya prolongando los intervalos entre las micciones.

En algunas situaciones de extrema gravedad se puede comenzar con períodos de tiempo de 45 - 60 minutos.  En pocas semanas deben ir ampliándose los intervalos hasta llegar a las 3 ó 4 horas., sin volver en ningún momento al intervalo anterior aunque presente episodios de incontinencia urinaria. La idea es que el anciano también logre que los tiempos entre las micciones sean más extensos.

2 - Sistemática para los casos colectivos. El manejo de la incontinencia en establecimientos geriátricos.

Cada 2 horas durante el día y eventualmente cada 2 ó 3 durante la noche, los cuidadores efectúan una recorrida por todo el establecimiento.  En forma sencilla, nosotros recomendamos  el uso de un changuito de supermercado con una bolsa de polietileno (consorcio) y elementos de higiene (espadol diluido, pañales, gasas, etc.). Uno por uno son controlados todos los residentes y llevados al baño.  Si alguno está mojado se procede a su higiene, dejándolo en condiciones apropiadas para evitar malos olores y paspaduras.  Los elementos sucios o mojados con orina se colocan dentro de la bolsa.

Este circuito es sumamente práctico y permite que los cuidadores se organicen mejor, pudiendo entonces tener más tiempo para otras actividades del cuidado.

3 - Micción estimulada.

Se pregunta al anciano a intervalos regulares (cada hora) si quiere ir al baño.  Si la respuesta es afirmativa se lo ayuda.

Esta técnica da muy buenos resultados en casos individuales, cuando los ancianos tienen lucidez mental pero deterioros físicos importantes.

Todas las sistemáticas deben apoyarse en “refuerzos positivos” (Ej.: felicitando al anciano cuando logra alcanzar los objetivos propuestos.)

D - Dispositivos para la recolección de orina.

Pañales:

Sólo deberán utilizarse en ancianos que no responden al tratamiento instaurado o en los que mejoran pero necesitan protección para accidentes ocasionales.

No serán utilizados sistemáticamente.  De alguna manera el consumo de pañales en un establecimiento geriátrico se transforma en un indicador de la mala calidad del servicio brindado ( no se ponen en práctica las sistemáticas.)

Solamente se indicarán pañales cuando, habiendo establecido los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos correspondientes, no producen resultados satisfactorios.

Colectores

Se venden en el comercio pero también pueden adaptarse los preservativos para cumplir con esta tarea.  Solamente se usan en hombres y su adhesión al pene se hace con tela adhesiva hipoalérgica.

Se indican en ancianos muy debilitados y siempre que los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos hayan fracasado.

Sondas vesicales

El sondaje vesical es el último recurso para el tratamiento de la incontinencia urinaria y sólo puede ser prescripto por el médico.

 Indicaciones del sondaje vesical permanente     

Incontinencia urinaria por rebosamiento no operable.

Pacientes en estado de coma.

Incontinencia urinaria y escaras en mujeres.

Debe utilizarse siempre la sonda más pequeña en principio (nunca mayor de 18)  Las sondas de permanencia, constan de un balón cuya función es evitar que se salga de la vejiga, el mismo debe completarse con agua estéril. ( 7 a 10 cmc ).  La sonda no se cambiará regularmente como se aconsejaba unos años atrás y tampoco es conveniente la práctica de lavados vesicales.

Si rebosa la orina a través de la sonda se puede corregir con una más pequeña a diferencia de lo que habitualmente se hace.  También puede estar indicando un balón muy inflado o que la sonda se haya tapado en algún sector. 

Atención de los pacientes con sonda

Cuando el sondaje sea permanente, se tendrán muy presentes los siguientes cuidados:

1. Lavar una vez al día los genitales y la sonda.

2. Al cambiar la bolsa colectora, aseptizar la conexión a la sonda.

3. Vigilar los posibles pinzamientos involuntarios del circuito por la movilización normal del enfermo.

4. Antes de retirar el sondaje permanente:

Dos días antes, pinzar la sonda para que orine cada 4 horas.

Un día antes, reeducar la vejiga pinzando la sonda varias veces al día.

5. Tener presente que se debe retirar la sonda ante cualquier estado infeccioso.

E. Resumen de la actitud frente a la incontinencia en establecimientos geriátricos.

(Basado en Pérez del Molino y M.T.Valencia Isarch.)

1 - Actitud positiva del personal.

2 - Valoración concienzuda al ingreso del establecimiento categorizando el tipo de incontinencia.

3 - Establecimiento de una sistemática de orina.

4 - Dentro de lo posible utilizar el baño más que el orinal.

5 - Cuando se acompaña al paciente al baño se le debe dar un tiempo suficiente para que pueda estar tranquilo y orinar (preservar la privacidad).

6 - Colocar cerca de la cama del anciano un orinal.

7 - Evitar dentro de las posibilidades el uso de los pañales.

Las incontinencias urinarias funcionales y algunos tipos de las de esfuerzo y de urgencia, pueden responder en forma espectacular al tratamiento aplicado por los cuidadores.-

CAMBIO DE PAÑALES.

 En Ancianos Postrados  

El cambio de pañales es preferible hacerlo entre dos personas para evitar esfuerzos.

Lateralizar al anciano para colocar la chata y el impermeable o el protector.

Con una jarra higienizar con agua tibia desde arriba hacia abajo (para evitar contaminaciones).

Enjabonar el pubis, abdomen, muslos y caderas (es aconsejable siempre un jabón de glicerina neutro). Y luego enjuagar adecuadamente.

Secar bien y colocar polvos a base de féculas.

Retirar el impermeable y colocar el pañal ajustando suavemente.

En ancianos ambulatorios

Lavar los genitales cada vez que se cambia el pañal.

Sentar al anciano en el inodoro para evitar caídas.

Lavar con jarra o ducha siempre de arriba hacia abajo.

Secar y colocar polvos a base de féculas.

 

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