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Esta deberá desarrollarse tomando en cuenta datos como:
Fórmula ginecológica: útil para conocer antecedentes
de embarazo, evolución y número de ellos.
Es fundamental la fecha de ultima regla (FUR), tanto en la consulta
ginecológica como la obstetricia.
Menarquia: edad de aparecimiento y síntomas asociados.
Aparecimiento y desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Antecedentes de planificación familiar.
Antecedentes médico quirúrgicos. Por ejemplo: si
ya ha sido apendicectomizada se excluiría una de las más
frecuentes causas de dolor pélvico en la mujer.
Comportamiento durante la anestesia, si ha sido intervenida anteriormente.
Presente enfermedad: se desarrollará en forma lógica y cronológica. Puede iniciarse: “Estando la paciente en aparente buen estado de salud...” y desarrollar a continuación cada uno de los síntomas que la obligaron a consultar; en orden de aparición, y la evolución de cada uno de ellos, que factores los modifican, etc. Hasta agotarlos.
Sangramiento
Una de las causas más frecuentes de consulta es el sangramiento
genital anormal. Debe establecerse el patrón menstrual normal de
la paciente y en base a esto interrogar si el sangrado es:
Intermestrual: sangramiento entre dos reglas normales.
Por contacto: post coito, posterior a PAP.
Post menopáusico.
Tratamiento hormonal.
Dolor
Otro síntoma frecuente e importante es el dolor. Evaluar:
Tipo de dolor en función del tiempo: Agudo, crónico
o recurrente (que aparece en forma aguda y reaparece tiempo después,
un ejemplo es la dismenorrea.
Relacionado o no con la regla.
Si apareció desde la primera regla (primario) o aparece
tiempo después (secundaria).
Localización: unilateral o bilateral.
Irradiación: dentro de la pelvis se encuentra gran cantidad
de estructuras. En sentido anteroposterior encontramos:
Pubis más ligamentos.
Vías urinarias bajas: uretra, vejiga.
Útero, trompas de falopio, peritoneo pélvico.
Recto, sigmoides.
Plexo sacro, sacro, articulaciones.
Por lo que cualquier alteración en estas estructuras puede ser
causa de dolor pélvico. Ejemplo: dolor crónico o recurrente,
pélvico, localización bilateral, irradiado al recto, que
se exacerba al defecar: endometriosis.
tipo de dolor.
Factores que lo modifican. Aclarar si se asocia al período
menstrual o a las relaciones sexuales ; si es al iniciar la introducción,
pensar patología vaginal o vaginismo, espasmo de aductores; si es
finalizado la introducción del pene, generalmente el dolor es debido
a adherencias por previas intervenciones quirúrgicas.
Síntomas asociados: intestinales, urinarios, etc.
Tumoración o masa
Si el motivo de consulta es por una tumoración, aquí
interrogar respecto de:
Evolución
Localización (bilateral, central, unilateral).
Síntomas asociados: crecimiento (lento, rápido,
estacional) Nota: tumoración quística en hipogastrio central?
vejiga llena. Por lo que el examen se realiza después de haber vaciado,
pero si se tiene la duda de que este completamente vacía, ayudarse
con sonda vesical (De Foley). Si la tumoración persiste pensar en
tumor de útero u ovario.
Al haber síntomas asociados puede mencionarse:
Trastornos menstruales con una masa presente: puede tratarse
de un tumor funcionante de ovario, con capacidad hormonal.
Diarrea, fiebre, dolor pélvico, masa pélvica: característico
de absceso pélvico o tubo-ovárico.
Descarga Vaginal
Llamada también flujo. Investigar:
Evolución: desde cuando aparece.
Recurrencia: ¿Es primera vez que lo presenta o ha venido
recurriendo?, ¿ha recibido tratamiento?.
Relación con la regla: por ejemplo: el ciclo de aparecimiento
de Candida albicans dura 21 días, pero con el cambio de pH y de
las condiciones del ecosistema vaginal por sangramientos prolongados, duchas
vaginales, actividad sexual muy activa, sangramientos abundantes, la proliferación
de microorganismos patógenos se ve facilitada, manifestándose
por flujo.
Color: en caso de hongos: como requesón blanca, homogénea,
con exudado ralo, líquido más o menos opalescente. Si se
trata de tricomonas: secreción grisácea, amarillento o más
fácilmente con aspecto de atol de elote, que hace burbujas. Diagnóstico
diferencial con Gardnerella vaginalis.
Olor: infecciones micóticas no producen mal olor. La más
fétida es por Gardnerella y entre ellas dos está la tricomona.
Consistencia: homogénea o heterogénea (que se separa
en dos componentes).
Cantidad: en caso de hongos la paciente no se queja de
flujo, sino de prurito más ardor, a diferencia de tricomona y gardnerella,
donde la principal queja es el flujo abundante y fétido.
Nota: paciente de 60 años con descarga vaginal acuosa persistente mal oliente, con examen ginecológico negativo, resistente a tratamiento, es Carcinoma de la trompa de falopio.
Descarga Uretral
Al examinar debe evaluarse la uretra, glándulas de Skene y de
Bartolini, para descartar la presencia de secreciones anormales, que haya
pensar en Gonorrea, infección por clamidia, las cuales son causa
actualmente de descargas rectales.
Síntomas asociados: dolor más flujo ? EPI.
Ardor más flujo ? hongos
Prurito
Tratamientos previos: por IVU usan antibióticos, destruyen
flora normal de vagina y proliferación fúngica. También
tomar en cuenta uso de tratamientos inmunosupresores.
Lesión genital
Clasificarla:
Úlcera: únicas o múltiples, aisladas o confluentes.
Pápulas
Mácula
Evolución
Recurrencia: herpes.
Crecimiento: notorio, progresivo, estacional.
Síntomas asociados: dolor, prurito, sangramiento, secreción.
Relajación pélvica
Ocurre por antecedentes de parto traumático, por deficiencia
estrogénica o en pacientes postmenopáusicas.
Los tejidos de sostén pélvico son dependientes de estrógeno
por lo que la falta de estos favorece que se relajen estas estructuras,
aparecimiento estreñimiento.
En casos de tos crónica también puede favorecer la relajación
por el aumento contínuo de la presión intraabdominal, ya
que ésta redunda en mayor presión intrapélvica.
Los síntomas más frecuentes son: pesantez, sensación
de presión.
Evaluar localización: cistocele, prolapso uterino, rectocele,
enterocele, dependiendo de la región relajada.
Si hay signos de relajación pélvica, estos se acompañan
de síntomas urinarios (incontinencia urinaria, de esfuerzo, retención
urinaria aguda) o síntomas intestinales (dificultad para defecar),
evolucionando a impactación fecal.
Historia de Fertilidad
Sobretodo si esta en edad reproductiva.
Infertilidad: Evolución, inicio de relaciones sexuales.
Frecuencia de coitos semanales, enfermedades pélvicas inflamatorias,
ooforitis o enfermedades hipo- hipertiroideas, ovarios poliquisticos, alteración
de glándulas suprarrenales, etc.
Exámenes estudios realizados para evaluación de la fertilidad,
evitando su repetición innecesariamente.
Cirugías previas, es frecuente infertilidad por adherencias
pélvicas remanentes a apendicitis aguda en la infancia.
Terminología.
Telarquia: desarrollo de la mama. Primer signo de desarrollo sexual
secundario.
Pubarquia: aparecimiento de vello púbico.
Menarquia: aparecimiento de primera regla.
Menopausia: última regla normal presentada por la mujer.
Examen Físico
Depende de observación y palpación.
Genitales Externos: correlacionar con la edad de la paciente. Evaluar
labios mayores, labios menores, clítoris, himen (ver si está
intacto o no; con reservas).
Posteriormente se introduce un espéculo (de Graves es el de
metal) para observar paredes vaginales y cérvix. Se introducirá
de lado, haciendo presión hacia la pared posterior de la vagina
para evitar presión sobre la uretra.
En el cérvix uterino o cuello observar las características
del orificio cervical externo, el cual puede tener varias formas:
Redondo: si la paciente no ha tenido parto vaginal.
Lineal: después del primer parto
Estrellado: posterior a múltiples partos vaginales o múltiples
infecciones vaginales.
Observar: color, apariencia, secreción, tumoraciones, cuerpos extraños.
Podría ser necesario tomar una prueba citológica o papanicolau, introduciendo la espátula de Ayre o un hisopo con algodón en el orificio del cérvix: primero del endocervix y luego exocervix, colocándolas en una laminilla, llamándosele Citología Cervico-vaginal.
Tacto vaginal: se realiza con una mano dentro de la vagina que sirve para fijar el cuello y el útero y la mano activa es la que palpa la superficie abdominal; de tal manera que es la mano abdominal la que evalúa las estructuras pélvicas: útero, anexos y pelvis.
Normalmente no se deben palpar trompas y ovarios a menos que la
paciente sea muy delgada.
Para palpar ovario se desvía la mano vaginal para evaluarlo
entre las dos manos.
Tacto recto vaginal: dedo índice en la vagina y dedo medio en el recto. Ayuda a evaluar parametrio. Este tipo de tacto es indispensable cuando se evalúa carcinoma invasivo de cérvix.
EXAMEN GINECOLOGICO
Inicia con EXAMEN DE MAMA.
Explorar:
Lesiones inflamatorias: por dolor, eritema, tumefacción.
Simetría.
Tumoraciones: nódulos mamarios (quísticos ó
sólidos).
La mejor manera de diferenciar estos nódulos es por aspiración.
Además de fijación sobre la piel que la cubre, retracciones,
etc.
Descarga anormal por el pezón: galactorrea, secreción
hemorrágica como en papiloma intraductal, si la secreción
es grasosa pensar en ectasia ductal, etc.
Sensibilidad
Adenopatías supraclaviculares y axilares.
ABDOMEN
Se conserva el orden: observación, auscultación,
percusión y palpación.
Evaluar presencia de masas o visceromegalia, sensibilidad, rigidez,
peristaltismo, ascitis o líquidos encapsulados, cicatrices (antecedentes
de cirugías).
EXAMEN PELVICO
En Genitales externos: anomalías congénitas como himen
imperforado, distribución del vello púbico, tamaño
del clítoris, signos inflamatorios, masas (divertículo uretral,
absceso de glándulas de Skene o de Bartolini), lesiones ulcerosas
o neoplásicas, nevos, etc. En labios mayores o menores, periné.
Masa más frecuente en estas localizaciones. Condiloma acuminado.
VAGINA
Por medio de espéculo. Permeabilidad del conducto vaginal, pudiendo
tener tabiques vaginales transversos, atresia vaginal o agenesia vaginal
completa (Síndrome de Ro________ ___________), septos longitudinales
transversales, relajación de la pared, inflamación o atrofia
de la mucosa, fístulas, masas o nodulaciones, flujo.
Realizar la prueba cervico vaginal (PAP)
CUELLO
Tamaño, forma, características del orificio cervical
externo, cambios de coloración (primer signo de embarazo: signo
de Chadwick).
En la palpación explorar: dolor a la movilización del
útero, lesiones o masas en cuello, consistencia (blando=embarazo;
muy duro= neoplasia infiltrativa); sangramiento en la toma de citología.
UTERO
En fondo del útero evaluar: tamaño, forma, movilidad,
posición y dolor a la movilización.
Posición normal del útero: anteversión en un ángulo
uterovaginal de aproximadamente 105°.
Un útero en retroversión no es palpable con la mano abdominal,
sino que es la mano interna o vaginal la que va a palpar el útero
en esta posición.
ANEXOS.
Explorar buscando: masas, en cuyo caso se evaluará 7 aspectos:
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