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CONTENIDO
Introducción
I. Examen de mama
II. Examen de abdomen
III. Examen pélvico
3.1. Genitales externos
3.2. Vagina
3.3. Examen citológico de cérvix y vagina
3.4. Cérvix
3.5. Cuerpo uterino
3.6. Anexos
3.7. Otros

INTRODUCCION

La presente clase expone básicamente lo dicho por el docente, lo que él no mencionó pero que está dentro de los objetivos se expresa en los anexos.
 

I. EXAMEN DE MAMAS

El examen ginecológico antes de efectuar la exploración de la mama empieza siempre por la apariencia general de la paciente, esto incluye observar que tenga un desarrollo normal de sus caracteres sexuales secundarios y correlacionar estos con su edad.

En las mamas se buscará fundamentalmente lesiones inflamatorias, es decir, cualquier lesión que se caracterice por tumoración, eritema, calor local o sensibilidad; también se debe observar que haya simetría mamaria, no necesariamente deben de ser exactamente iguales ambas mamas, pero sí deben de tener cierta simetría.
Luego investigar masas, si existiera alguna masa a nivel de la mama es importante diferenciar si se trata de una masa quística o de una masa sólida y eso es bien sencillo, ya que esta diferenciación se puede hacer al aspirar con una aguja y una jeringa de más o menos 10cc, se toma la masa entre 2 dedos y luego se hace la punción y se aspira; si la masa es quística lograremos aspirar líquido y si es sólida se sentirá la resistencia que el tejido opone a la punción. Si la masa es quística y obtenemos algún líquido en el aspirado es importante hacerle siempre una citología, así mismo si obtenemos en el aspirado alguna porción de una masa sólida también se mandará a estudio citológico y eso se conoce como CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA, examen que es muy importante en el diagnóstico de la patología mamaria. También se debe describir si la masa tiene algún grado de fijación, si es fija, ya sea en relación a la piel adyacente o en relación a planos profundos.

También debemos de buscar retracciones de la piel, ya que si se encuentran se puede sospechar en una masa inflamatoria de la mama o en un proceso canceroso.

Buscar secreción del pezón y observar si ésta es de tipo láctea, acuosa, hemorrágica, purulenta, etc. es importante tratar que sea la misma paciente la que se produzca secreción de los pezones, ya que muchas veces por muy gentil que sea el médico puede volver incómodo y doloroso el examen para la paciente y es por eso que es mejor que las mismas se hagan dicho examen y que aprendan a reconocer si existe algún tipo de descarga del pezón que sea anormal.

Se buscará sensibilidad a nivel de la mama y siempre se tratará de encontrar la presencia de linfoadenopatías regionales, principalmente en el área axilar y supraclavicular; por lo dicho anteriormente en el examen mamario siempre se deberá realizar la palpación y la inspección ya que estas 2 maniobras semiológicas son las que usualmente se ocupan en la mama; y si se sospechara algún problema se podrá recurrir a la aspiración con aguja fina o a la mamografía.

Antes de entrar más en detalle al examen ginecológico es necesario que se tenga claro que en este examen, el examen físico debe ser completo; es así como es muy importante palpar la tiroides, porque se puede encontrar muchas patologías que se pueden presentar como un problema ginecológico pero que en el trasfondo se trate de un hipertiroidismo o un hipotiroidismo o cualquier otro tipo de patología endócrina, entonces se insiste que el examen físico en la mujer debe ser completo; por ejemplo, hay mujeres con hiperprolactinemia por adenoma de la hipófisis en las cuales dentro del examen ginecológico se le puede hacer incluso una campimetría ocular gruesa para ver si la paciente tiene problemas de compresión del nervio óptico y poderla referir después al oftalmólogo ya con una campimetría adecuada. Es necesario aprender a interpretar ECG normales y de la mujer embarazada y además se debe aprender a saber diagnosticar patologías cardiovasculares y pulmonares.
 

II. ABDOMEN

En abdomen debemos de evaluar si existen masas u organomegalia, si no existe sensibilidad abdominal, con respecto a esto último es my importante saber evaluar si la paciente tiene sensibilidad difusa del abdomen o si la sensibilidad es del ombligo para abajo ya que en ginecología existen cuadros como la pelvis-peritonitis, es decir una peritonitis a nivel pélvico, aquí como hay mucha inflamación se generará una gran sensibilidad del peritoneo pélvico.

Investigar rigidez abdominal, peristaltismo, investigar si existe ascitis o líquido encapsulado, cicatrices medias, ya que es necesario diferenciar si un paciente tiene un cuadro ginecológico o un cuadro de tipo abdominal.
 

III. EXAMEN PELVICO

El examen pélvico lógicamente comienza con la observación inicial de los genitales externos.

1. Genitales externos

A la observación de estos debe haber correlación entre la maduración de los genitales externos con la edad del paciente, observar una adecuada distribución del vello púbico, ver que existe un clítoris de forma y tamaño normal, es decir que no haya clitorimegalia o signos de virilización en los órganos genitales; también observa la
 
 

forma y distribución tanto de los labios mayores como de los menores y cerciorarse que estos sean normales; en el meato uretral buscar que la mucosa de la uretra no esté evertida ya que en ancianas se produce esto y se conoce como CARUNCULA URETRAL. En el introito de la vagina se debe observar al himen y determinar si es un himen permeable, si es un himen íntegro. Posteriormente se explorará la fosa navicular a ese nivel se palparán las glándulas de Bartolini, buscando si son normales o si tiene quistes o abscesos.

Luego evaluar la rigidez del periné y que no existan lesiones a ese nivel como úlceras. Estas últimas son un verdadero problema porque se debe hacer diagnóstico diferencial con chancro, chancroide, sífilis y a veces hasta amibiasis. Investigar si existe condilomatosis, es importante que si se encuentran condilomas  a nivel perineal se deben descartar que no existan a nivel vaginal o incluso a nivel anal o rectal.

En general lo que se hace es una observación, luego se examina la vagina y para esto se debe de ocupar un espéculo que sea de tamaño adecuado de acuerdo al tipo de útero y así lograr ver bien las paredes laterales de la vagina y lograr una buena exposición del cuello del útero. Lógicamente en la vagina se verá si existen lesiones o tumoraciones.

Como se decía, en los genitales externos se buscarán anomalías congénitas, es decir que no tengan un adecuado desarrollo. Se puede encontrar un himen imperforado, un tabique vaginal transverso que puede ser parcial o total.

Observar detenidamente la distribución del vello púbico, esto es muy importante ya que una mujer con una distribución del vello tipo masculino con virilización de su clítoris, nos está haciendo pensar en la posibilidad de un androblastoma (tumor local productor de andrógenos).

También buscar signos de inflamación, masas o lesiones de las glándulas de Bartolini, o de Skene.
Si encontramos en los genitales externos masas se puede pensar por ejemplo en fibroma de los labios, aunque esto se da más que todo en pacientes de mayor edad, y si se encuentran ulceraciones siempre habrá que hacer un estudio completo como aspirado de las lesiones, VDRL, cultivo, etc. para poder llegar al diagnóstico.
 
 

2. Vagina

Observar si existen anomalías congénitas, como una atresia completa o parcial de la vagina, usualmente estos cuadros suelen asociarse a amenorrea primaria, son muchachas que llegan a los 18 o 20 años de edad y nunca han visto regla. Septos transversos o longitudinales de la vagina. También buscar relajación de la pared de la vagina; una relajación de la pared anterior de la vagina podría deberse a un cistocele o un cistouretrocele; y una relajación de la pared posterior podría tratarse de un enterocele o un rectocele.

Buscar problemas inflamatorios a nivel de la mucosa, recuerden que la vagina ante cualquier problema inflamatorio usualmente va a responder con secreciones, es decir el flujo de la leucorrea fundamentalmente es un signo de patología vaginal. “El síntoma cardinal de un problema vaginal es la leucorrea”.

La atrofia de la mucosa vaginal se debe a una disminución del estímulo estrogénico, es decir que la mucosa se vuelve lisa; las vaginas atróficas usualmente son muy predispuestas a sangramientos y a infecciones y es por eso que muchas veces es necesario valorar el estado estrogénico de una mujer, esto es muy sencillo, simplemente se hace una citología de las paredes laterales de la vagina a nivel del tercio medio y se le pide al citólogo que mida el índice de maduración y en su respuesta el citólogo nos dice cuántas células basales, intermedias y superficiales tiene el frotis que se le ha mandado y esto se correlaciona muy bien con el nivel estrogénico de la paciente, pacientes con valores normales significa que su epitelio vaginal está madurando adecuadamente porque tiene un buen estímulo estrogénico; por ejemplo: si nos reportan cero para las células basales, 30 para las células intermedias y 60 para las células superficiales, esta es una mujer con un buen estímulo estrogénico. Si nos reportan cero para las células basales, 10 para las células intermedias y 90 para las células superficiales este es una mujer que tiene una carga estrogénica alta. Si reportan 60 para las células basales, 6 para las células intermediarias y cero para las células superficiales, éste el tipo índice estrogénico de una mujer manopaúsica. El índice anterior es el índice de maduración, y en pocas palabras nos da la idea si una paciente tiene un buen estímulo estrogénico o si está deprivada de estrógenos; entonces para mejorar los problemas de atrofia vaginal habrá necesidad de utilizar restitución estrogénica.
 

Buscar masas o nodulaciones de pared vaginal que nos puedan orientar a que sean restos o remanentes de los conductos paramesonéfricos que estén formando quistes, los cuales a través de las hojas del espéculo se ven como vejiguitas a diferentes niveles de la vagina, su tratamiento es quirúrgico.

Observar descarga de tipo vaginal, hay que observar el aspecto, si es factible tomas una muestra y hace un montaje en solución salina normal o en KOH al 25%, luego ver la lámina al microscopio, para ver si se trata de tricomonas, hongos o Gardnerella.

3. Examen citológico de cérvix y vagina

En el examen citológico del cuello y las paredes de la vagina de hace la prueba de papanicolau. Siempre que se va a tomar una citología no se debe usar lubricante en el espéculo porque si se usa alterará la muestra.

4. Cérvix
Aquí veremos su forma y tamaño, la configuración del orificio cervical externo, esto último puede orientar si una paciente ha tenido un parto vaginal o no.
Con respecto al tamaño del cérvix se debe tener siempre en mente una patología que se llama hipertrofia longitudinal del cérvix, la cual se caracteriza por un cuello largo que puede condicionar un persistente flujo porque hay mayor cantidad de glándulas cervicales, y la producción de moco cervical ya está aumentada y la paciente se queja de que siempre anda muy húmeda, y que moja mucho; el otro problema es que como el cuello sale mucho, al momento de las relaciones el esperma se deposita en el fondo de la vagina y esto muchas veces puede originar un cierto grado de infertilidad; lógicamente el tratamiento para esta patología es ir a cortar lo que está en exceso. También debemos observar cambios en la coloración, dolor a la movilización, con respecto a esto es normal que la paciente sienta algún grado de molestia cuando se está movilizando el cuello, pero un dolor muy agudo o muy severo ya no es normal y nos traduce que ha movilizado el cuello, se está traccionando alguna estructura interna que está adherida al cuerpo del útero, y por lo tanto provoca dolor y esto es mucho más evidente si tenemos un embarazo ectópico o un proceso infeccioso pélvico con cierto grado de compromiso del peritoneo pélvico.
 
 

Ver en el cuello úlcera o masas, esto se puede deber a ulceras cervicales, condilomas cervicales o amibiasis, con esta última enfermedad hay que tener cuidado ya que se ha registrado en el hospital de maternidad alrededor de 7 casos de pacientes que se les ha sospechado cáncer de cérvix y en realidad era una amibiasis, esto se da en pacientes cuyas parejas sexuales después de tener relaciones anales, las tienen vaginales. A pesar de todo lo anterior siempre debemos de tener en mente cuando se encuentren úlceras en el cuello, la presencia de un Ca de cérvix.

Además en el cuello debemos de evaluar la consistencia, normalmente el cuello de una mujer no embarazada tiene la consistencia semejante a la de la punta de la nariz, y al haber embarazo, o al haber fibromas o mucha congestión perivascular, la consistencia cambia semejante al lóbulo de la oreja o como los labios.

Investigar sangramientos por contactos, esto es importante ya que si la paciente consulta porque cada vez que tiene relaciones sangra o al hacerle citología se le provocan sangramientos, es mejor investigar si no se trata de un cáncer y para esto podemos hacer uso del colposcopio (un microscopio que nos aumenta 40 veces el campo visual)

5. Cuerpo del útero

De este es importante evaluar tamaño y forma. Con respecto al tamaño si este es normal o aumentado y con respecto a la forma y si es regular o irregular, también evaluar la consistencia, si es un útero blando o un útero duro, y esto nos podría hacer el diagnóstico diferencial entre una adenomiosis y una fibromatosis uterina.

Evaluar movilidad y posición, es importante que se palpe qué tan móvil es el útero, como usualmente el útero debe ser muy móvil. Si no se logra movilizar se debe pensar en patologías que me están produciendo adherencias, ya sea a intestino o a epiplón, etc. por una enfermedad inflamatoria pélvica o una endometriosis.

Con respecto a la posición del útero, éste casi siempre va a ser intermedia pero podemos encontrar un útero hacia delante (anteversión), hacia atrás (retroversión) o ligeramente desplazado a cualquiera de las 2 posiciones.
 

6. Anexos

Los anexos uterinos son: ligamento ancho, ligamento redondo y las trompas de falopio. Entonces se puede palpar al examen bimanual si existen masas y de estas masas se debe describir 6 características indispensables:
a. Forma de la masa
b. Tamaño de la masa.
c. Consistencia de la masa
d. Sensibilidad
e. Movilidad de la masa
f. Si hace cuerpo o no con el útero (o sea que si es una masa separada del útero o si hace cuerpo con él)

Si no se puede en un examen ginecológico describir las características antes mencionadas porque la paciente siente mucho dolor se puede efectuar este examen bajo anestesia para que no quede insatisfecha la descripción de las 6 características antes mencionadas.

7. Otros

Existen variantes del tacto vaginal en el examen ginecológico, por ejemplo, en una paciente virgen y que se le debe hacer un examen ginecológico, este se efectuará a través del tacto rectal.

Y si se está sospechando patologías del fondo de saco de Douglas, de los parametrios, masas rectovaginales o rectales se debe realizar un tacto recto vaginal; que consiste en introducir el dedo índice en la  vagina y el dedo medio en el recto y entonces efectuar el tacto, de hecho para poder evaluar los parametrios no se puede hacer a través del tacto vaginal, sino que a través del tacto rectal y esto es indispensable en pacientes con cáncer invasivo de cérvix, porque para poder clasificar clínicamente al paciente con cáncer de cérvix ya invasivo, debemos saber si los parametrios están comprometidos, y si lo están determinar si e compromiso es parcial o total, ya que para clasificar el cáncer en estadío IA o IB, en 2A o 2B, o en 3
A o 3B, esto se hace tomando en cuenta si los parametrios están libres de cáncer o si
 

están tomados parcialmente o si están totalmente tomados hasta la pared pélvica porque solo aquellos estadíos hasta el II A son manejados con cirugía, es obvio que si se tiene un estadío IIB o III ya no se puede operar y se ha de buscar otro tipo de tratamiento.

Con respecto al embarazo a nivel del cuerpo uterino se debe evaluar su tamaño, o sea como va creciendo y para esto podemos utiliza “la regla de los 4”

Es decir si se tiene un útero antes de las 12 semanas este es intrapélvico, a las 12 semanas sale por encima de las sínfisis del pubis, a las 20 lo tenemos a la altura del ombligo, entonces la regla de los 4 consiste en que si a las 12 semanas el útero está a nivel de las sínfisis del pubis y a las 20 semanas llega a nivel del ombligo entonces exactamente a las 16 semanas e útero estará en un punto intermedio entre las sínfisis del pubis y el ombligo. Entonces esta regla nos permite evaluar el tamaño del útero de acuerdo a las semanas de embarazo. entonces a las 20 semanas el útero debe coincidir con la cicatriz umbilical y de allí en adelante hasta las 36 semanas la altura en cm debe corresponder con las semanas de embarazo; de tal manera que una paciente que tiene 26 cm de altura uterina tiene 85% de seguridad que es una mujer con un embarazo de 26 semanas. Después de las 20 semanas el útero crece un cm por semana.

También en una paciente obstétrica se debe realizar las maniobras de Leopold.

Algo muy importante de tomarse en cuenta es que el examen ginecológico siempre debe ser hecho con la vejiga vacía y si se tiene duda de que no está vacía se le puede pedir a la paciente que vaya a orinar o colocarle una sonda vesical, por lo tanto toda tumoración hística de la línea media, de paredes regulares, poco sensible es vejiga llena hasta no demostrar lo contrario.
 

ANEXO

HISTORIA GINECOLOGICA

Datos generales:
Nombre
Edad
Ocupación
Padecimiento principal o motivo de consulta
Fórmula ginecológica para prematuro, aborto, vivos.
Fórmula obstétrica: grávida, para prematuros, aborto, vivos
  Ejemplo:  P4014  P3124
    G6P3114
FUR FPR Ciclos: 30.4
Menarquia. Síntomas asociados
Planificación familiar
Historia obstétrica previa
Presente enfermedad
Sangramiento: Cambio patrón menstrual
   Sangrado intermenstrual
   Sangrado por contacto
   Sangrado post menopáusico
   Tratamiento hormonal
Oligomenorrea: intervalo mayor de 40 días
Polimenorrea: ciclo regular, frecuente, menor de 21 días
Menorragia: ciclo regular, flujo excesivo en cantidad y duración
Metrorragia: ciclo irregular, poca cantidad
Menometrorragia: ciclo irregular, excesivo, frecuente
Hipomenorrea; hemorragia normal pero escasa.