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FICHA CLINICA

a) Nombre completo de la paciente

b) Número de registro

c) Fecha y hora: esto tiene mucha relevancia desde el punto de vista legal por lo que es importante no olvidar registrarla.

d) Datos generales: aquí se registran datos como la fórmula obstétrica de la cual existen 2 formas que son:
- GPPAV: G = gravidez o veces que ha estado embarazada, P = paridad o número de embarazos a término, P = prematuros, A = abortos y V = vivos.
- PPAV: no describe gravidez
Otro dato general es la fecha de última regla que es importante porque a través de ella se puede sospechar la existencia o no de embarazos y así poder contraindicar medicamentos o indicar otros por el peligro de teratogénesis. Además de la FUR es conveniente registrar la fecha de penúltima regla porque sirve para no tener problemas al momento de fechar la edad gestacional (EG) sobre todo en aquellas mujeres con ciclos menstruales irregulares.

e) Consulta por: el motivo de consulta al igual que cualquier historia médica de cualquier rama se coloca entre comillas.

f) Presente enfermedad (PE): esta parte recibe inadecuadamente su nombre ya que el embarazo en realidad no representa una enfermedad. Ej.: del dolor hay que investigar hora de inicio, características, intensidad, frecuencia, etc. Además es importante investigar si tuvo control prenatal y a que edad lo inició, si hubo o no prueba para la determinación del embarazo, fecha de comienzo de movimientos fetales, náuseas y vómitos (estos síntomas sirven para fechar edad gestacional), sangramiento (si es menor, igual o mayor que la regla), cefalea, edema, trastornos visuales, ruptura de membranas con pérdida de líquidos y otros. La PE permite el diagnóstico en un 70-80% de los casos.

g) Antecedentes personales: se describe datos y patologías de embarazos previos, como por ejemplo si fue a término o no, vaginal o no, peso del bebé al nacer, atendido o no en casa, existencia de patologías concomitantes como diabetes, hipertensión arterial, hipertiroidismo, cardiopatía, asma, etc.

h) Ecológico social: rutinariamente se registra, aunque hay que recordar que la mayoría de pacientes (95%) que consultan en el hospital de Maternidad son de estrato económico bajo, por lo que están bajo un mayor riesgo.

Examen Físico

1. Signos vitales:
- Presión arterial
- Frecuencia de pulso y cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Talla
- Peso: este puede convertirse en un signo de riesgo porque no es lo mismo una ganancia prenatal de peso de 40 libras a una de 25 (normal) y mucho menos a una de 15lbs. Si la ganancia de peso es menor a la esperada se sospecha retardo en el crecimiento intrauterino. Si es mucho mayor posiblemente se trate de una preeclampsia.
- Altura uterina; se mide con una cinta métrica del borde superior de la sínfisis del pubis al fondo del útero, esta servirá para calcular clínicamente el peso fetal.
- Frecuencia cardíaca fetal: (FCF) lo normal es de 140 latidos/minuto + 20 (120-160). Es normal que durante la contracción uterina y los movimientos fetales la FCF aumente generalmente 15 latidos por minuto. Si disminuyen después de estos eventos es completamente anormal.
- Las maniobras de Leopold (se describen más adelante).
- Tacto vaginal: primero se determina si se hará o no ya que en pacientes con historia de sangramiento mayor que la regla por lo general lo contraindica ya que puede deberse a placenta previa. Es tacto se realiza introduciendo los dedos índice y medio previo enguantado y uso de antiséptico. En la no embarazada se palpa el tamaño y consistencia del útero y cuello, tamaño de los anexos, dolor durante la movilidad, presencia o no de adherencias. Durante el embarazo al introducir el dedo medio se determina primero el estado del cuello, si está borrado (acortado en longitud), dilatado, luego estado de las membranas, presentación fetal, variedad, estación la cual depende de la presentación y será negativo si se encuentra de las espinas isquiáticas maternas (punto de reparo) hacia adentro ej.: -1, -2, -3, etc. De las espinas para afuera será positiva, ej.: +1, +2, +3, etc.

Las maniobras de Leopold

Estas maniobras son de suma importancia porque contribuyen a saber aspectos importantes sobre el feto.
- Primera maniobra: para palpar el polo fetal.
- Segunda maniobra: para el dorso y las nodulaciones (o sea la espalda y los miembros).
- Tercera maniobra: para saber si está encajado (fijo dentro de la pelvis) o flotante.
- Cuarta maniobra: para determinar la actitud de la cabeza fetal.

Como dijo el Dr. “según como dice el libro”, así se describen a continuación:

Primera maniobra: de pie y frente a la paciente (viéndole la cara) se colocan las manos sobre el fondo del útero (lo que está más cerca del tórax de la señora dada la posición invertida del útero) para palpar. Si se palpa algo duro y redondo se piensa que es cabeza, pero si es algo ancho y blando se supone que son nalgas las que se palpan o sea que esta maniobra determina que es lo que se encuentra en el fondo uterino o sea el polo fetal.

Segunda maniobra: siempre de pie y frente a la paciente se colocan las manos a ambos lados del abdomen (derecho e izquierdo) y se hace presión entre ellas para determinar hacia donde está el dorso del feto. El dorso se palpa como una superficie lisa, al otro lado se palpan las nodulaciones o pequeñas partes fetales.

Tercera maniobra: otranvex de pie y viéndole la cara a la paciente se coloca el primer y tercer dedo sobre el pubis para la primera maniobra. Ej.: si con la primera maniobra se palpó una superficie blanda y ancha y con la tercera una superficie dura y redonda, se está confirmando que abajo está la cabeza y arriba las nalgas.

Cuarta maniobra: “ojo” de pie y de espaldas a la paciente (viéndole los pies), se colocan las manos a ambos lados del abdomen y se desplazan hacia adentro del canal pélvico para ver cual de las 2 se detiene primero. Lo que lo hace es la que aloja la prominencia cefálica y con esto se determina la actitud de la cabeza fetal. Ej.: si la mano que se detiene primero es la derecha se dice que la cabeza está en actitud de flexión. Para el caso si la mano izquierda se hubiera detenido primero la cabeza estuviera en actitud de hiperextensión. Pero esto debe ayudarse de los hallazgos de la 2ª maniobra para saber si es derecho o izquierdo el dorso y así saber en la base a la cuarta maniobra si está en actitud de flexión o hiperextensión.

Las primeras 3 maniobras son de frente a la paciente, la cuarta es de espalda a ella.

Conceptos básicos e importantes

- Presentación fetal: es la parte o posición del feto más anterior en el canal del parto. Si la situación es longitudinal puede ser:

a) Cefálica: que a su vez puede estar de vértice, de cara o de frente. Si la presentación es de cara se toma como referencia el mentón, si es de vértice la fontanela posterior.
b) Podálico: puede ser franco de nalgas, completa e incompleta. El punto de referencia es el sacro.
c) Transverso: en la cual el hombro será  la parte presentada.

- Variedad: es la relación de una posición dada a la presentación fetal con la porción anterior, transversa o posterior.

- Estación: zona inferior a la parte presentada a nivel de las espinas isquiáticas. Si el diámetro biparietal de la cabeza fetal está en el nivel de las espinas, se tendrá una estación de cero.

- Postura fetal: (actitud o hábito) cabeza flexionada, mentón en contacto con el pecho, muslos flexionados sobre el abdomen, piernas se doblan sobre las rodillas, los brazos cruzados sobre el tórax.
 

Tacto vaginal

- Dilatación del cuello: va desde 0 a 10 cm., Para determinarlo se miden los 2 dedos (índice y medio) juntos para saber cuanto tiene de dilatación. Los valores son enteros 1, 2, 3, 10.

- Borramiento: el cuello uterino normalmente mide 2-3 cm de largo desde e orificio interno hasta el externo (canal endocervical). A medida que avanza el trabajo de parto el cuello se va haciendo más corto y se va  abriendo o dilatando.
Ese acortamiento o adelgazamiento del cuello uterino se le conoce como borramiento, ya no mide 2 cm sino 1cm, 0.5cm. su valoración se presenta en porcentaje, total borrado es cuando hay un 100%.

- Integridad de las membranas. Hay que determinar su integridad o ruptura.

- Presentación. cefálica, podalica, de hombros.

- Variedad y posición: son 6 anterior derecho, anterior izquierdo, transverso derecho, transverso izquierdo, posterior derecho, posterior izquierdo.

- Estación: a nivel de espinas es cero.

- Descripción clínica de pelvis: luego de evaluar todo lo anterior se valora el tipo de pelvis de las cuales hay varios tipos (ginecoide, antropoide, androide, platipeloide, etc.). la forma más práctica de evaluación es que con los dedos se palpa el promontorio del sacro, luego se irá palpando la concavidad del mismo para ver si es plano o cóncavo, se palpan las espinas isquiáticas para determinar si son planas o prominentes, si hay una adecuada separación entre ellas o no. de los 3 estrechos (superior, medio, inferior) el espacio entre ambos espinas está en el medio donde debe medir 9.5cm para que logre pasar, luego se evalúa la amplitud del arco subpúbico, este debe ser de 90º o más para considerarlo que es adecuado para el paso del feto.

ATENCION DEL PARTO

En un trabajo de parto real (verdadero), las contracciones uterinas (que en estos casos son verdaderas) tienen las siguientes características:
1. Se producen a intervalos regulares.
2. Gradualmente se acortan
3. Aumentan la intensidad
4. Se irradia de abdomen a la espalda.
5. El cuello uterino se dilata.
6. Al administrar sedación o analgesia el dolor no cede.

Las contracciones uterinas falsa (falso trabajo de parto) se caracterizan por.
1. Se mantienen la intensidad
2. Intervalos irregulares
3. El dolor se mantiene principalmente en el bajo abdomen, no se irradia a la espalda.
4. Las contracciones no son capaces de dilatar el cuello uterino
5. Cede con la sedación o analgésicos

Períodos del trabajo de parto

Primer periodo: comprende desde que inicia el trabajo de parto hasta que está total dilatada la paciente. Este período tiene 2 fases:

1. Fase de latencia: en la cual no hay mayores cambios del cuello uterino. En las primigestas puede durar hasta 20 horas y en las multíparas no más de 14 horas. Si esto se prolonga se llama fase de latencia prolonga, lógicamente no debemos dejas que esto suceda.
2. Fase activa. El cuello uterino se va dilatando, en la primigesta aproximadamente 1.2 cm/hora, y en la multípara 1.5cm/h.

Segundo período: tiene una duración aproximada de 45 minutos en la primigesta siendo prolongada a los 50 minutos (a partir de 45 minutos para el docente) y en la multípara dura 25 minutos. Este período va desde que está total dilatada hasta el nacimiento del bebé.

Tercer período: es el alumbramiento de la placenta (los niños nacen, la placenta alumbra), dura 5-15 minutos, si se prolonga es anormal.

En sala de parto

Aquí se lleva un monitoreo de signos vitales que puede ser electrónico o clínico: pulso, frecuencia cardíaca fetal, contracciones uterinas, trazo intraparto, etc. para evaluar las contracciones uterinas clínicamente se hace poniendo por 10 minutos la mano sobre el abdomen de la paciente y se siente las contracciones uterinas, con lo cual se determinan las siguientes características:

a) Intensidad: si son leves, moderadas o fuertes.
b) Duración, en segundos.
c) Número de contracciones en 10 minutos.

Para llevar a cabo una adecuada atención de parto se hace un lavado de manos, se coloca a la paciente en posición de litotomía y se hace asepsia y antisepsia.

Parto espontáneo

Primero viene el desprendimiento de la cabeza, luego la coronación, que es cuando la cabeza está saliendo por el introito vaginal, y cuando la cabeza está en esa área se hace la episiotomía.
 

La episiotomía es una herida que se hace en el periné, la que se practica en el Hospital de Maternidad es la medio lateral, ya sea izquierda o derecha (izquierda es la más frecuente). La episiotomía sirve para que haya mayor facilidad para la salid del feto y menor trauma en la cabeza, ya que a medida que pasa por el canal del parto, el feto viene con miedo, traumatizándose. También con al episiotomia hay menor sangrado y menor distensión de los tejidos de la madre. Se hace la maniobra de Ritgen que no es más que colocar una compresa entre el ano y la vulva para evitar contaminación y se ejerce cierta presión para que salga mejor la cabeza.

Cuando sale la cabeza hay que aspirarle las fosas nasales y las orofaringe para que al respirar el niño no degluta ni llegue el líquido amniótico a los pulmones.

Se debe observar si trae enrollado el cordón ya que a veces vienen con el cordón enrollado en el cuello (con 1, 2 o 3 cueltas9 lo cual crea contracción y al querer salir el feto el cordón se presiones y hace que haya menor de cantidad de oxígeno hacia él. En este caso lo que se debe hacer es pinzar el cordón en una de sus vueltas (cualquiera) y cortarlo para desenrollarlo y sacar al bebé.

También puede venir un cordón enrollado en banda, el cual no da mayor problema

Hasta que hemos aspirado las fosas nasales y orofaringe vamos a estimular al recién nacido para que llore.

Normalmente el niño sale viéndole las nalgas a la señora, o sea el niño viene de occito o de vértice, esto es lo normal (tenemos una anterior que es más grande y en forma de rombo y una posterior o occipital más pequeña y triangular, entonces al hablar de vértice quiere decir quien el occipucio viene anterior y por lo tanto el niño sale viéndole las nalgas a la mamá).

Luego estira el cuello, seguido por el desprendimiento de los hombros cuando la cabeza ha salido, se nota que hay un momento en que los hombros quedan uno debajo de la sínfisis del pubis y otro en la parte baja del periné, esto es el desprendimiento de los hombros, luego hay una presión, sale primero el hombro anterior y luego el posterior.
 

Después que ha salido el bebé se toma el cordón, se pinza y se corta, excepto si trae circular del cordón, como ya se mencionó se corta antes.

Posteriormente viene el alumbramiento de la placenta, el cual presenta los siguientes signos: el útero se vuelve firme y globoso, hay una fuga repentina de sangre, el útero se va a elevar en la parte abdominal, sobre la sínfisis del pubis y va a haber una alargamiento del cordón umbilical. La placenta no se hala sino que ella sola alumbra, si acaso se hace una leve tracción del cordón para ver si ha desprendido. Si se hace fuerza puede suceder lo siguiente:

1. Que se quede una porción del cordón y la placenta se queda adentro porque se rompió o se reventó.
2. Puede hacer una complicación severa que se llama inversión uterina, en la cual se da vuelta completamente el útero, y si no se revierte puede llevar hasta la muerte por un sangramiento o una atonía severa.

Si la placenta quedó adentro, o sea que o alumbró se recurre a una extracción manual de placenta bajo anestesia general, que lo hace la persona de mayor jerarquía o mejor capacitada para ello.

Al salir la placenta se observa y examina para ver si está completa. Tiene una cara materna y una fetal. Cuando sale completa no hay sangrado activo de la placenta. La placenta lógicamente está llena de sangre, por lo que tenemos que pinzar el cordón. Si a la placenta le hace falta un cotiledón o está incompleta, sale sangre como de un nacimiento. En caso de placenta incompleta se coloca la mano detrás del pubis y se hace cierta presión del útero hacia arriba y se hace tracción de la placenta.

Pos parto

Una vez que ha pasado el parto se pasa a la señora a sala de pos parto, después pasa a sala de recuperación para tomar signos vitales cada 15 minutos, luego pasa a puerperio en donde se dan analgésicos(acetaminofén o aspirina).

Se debe vigilar la micción espontánea, debido a que el canal del parto está cerca de la uretra y al momento de pasar el feto crea edema de la uretra y a veces está
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bien inflamada que no puede miccionar la paciente (desbeber), lo mismo sucede cuando se le pone anestesia raquídea.

También hay que vigilar como está el sangramiento.

Se palpa el útero para ver si va disminuyendo de tamaño. Normalmente después del parto el útero queda a la altura del ombligo, manteniéndose a ese nivel en las primeras 48 horas, luego desciende, si en lugar de descender aumenta lo lógico es pensar que:
- la paciente tiene retención de orina y la gran vejiga hace que se eleve el útero.
- Es un útero ahogado lleno de coágulos que está sangrando, acompañando a esto hay taquicardia o hipotensión (por el sangrado).

Hay que hacer énfasis en que la lactancia materna es mejor. Indicar que tiene que bañarse todos los días y que el aseo vulvar se hace solo con agua y jabón.

En cuanto a la episiotomía no se aplica nada, solo agua y jabón. Los puntos se caen solos, si hay mucho dolor se debe consultar. Los cuidados de la episiotomía se refieren a aseo vulvar.

Se le hace ver a la madre que es necesaria la planificación familiar.

La paciente después de su parto si ha sido normal pasa más o menos 24 horas en el hospital, luego se le da una referencia para la unidad de Salud para su control pos parto, cuando hay una complicación se mantiene por más tiempo.