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D I A G N O S T I C O    D E    E M B A R A Z O

Muchos pueden pensar que es obvio hacer diagnóstico de embarazo, claro puede serlo si ha pasado 20 semanas en adelante, no se necesita ser médico para llegar a esa conclusión.

El reto está en hacer diagnóstico tempranamente en el primer trimestre; cuando el feto está en su período de embriogénesis, organogénesis, porque es cuando nosotros podemos de alguna manera un tipo de complicaciones.

En el embarazo buscamos hechos que determinen la aparición de signos y síntomas fundamentales para su diagnóstico.

a) La menstruación y ovulación están suprimidos. El ciclo menstrual es reemplazado por el ciclo gravídico.
b) La presencia del huevo fecundado provoca modificaciones generales en el organismo. Estas modificaciones son signos y síntomas que nos harán pensar en que hay un embarazo.
c) El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del útero y mamas.

Estos cambios, todas estas situaciones que se están dando desde la ausencia de la menstruación, los signos y síntomas que están presentando nos lleva a 3 grandes apartados que nos hacen sospechar de embarazo.

1. Signos presuntivos o generales
2. Signos probables o locales
3. Signos positivos del embarazo
 

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1. Signos presuntivos o generales

- Los proporcionan los sistemas y aparatos maternos
- Son inconstantes, variables, pueden fallar o ser atenuados.
- Aparecen al final de la 4ª semana y desaparecen en el curso de las 18 semanas.
- Se trata de manifestaciones subjetivas o poco objetivas.

2. Signos de probabilidad o locales

- Los proporciona el aparato genital femenino. En cambio a nivel del útero pero en sus diferentes porciones, cervical, istmica, cuerpo.
- Ninguno aisladamente es patognomónico. Ej.: signo de Hegar, no es patognomónico necesariamente de un embarazo.

3. Signos positivos de embarazo

- Hay signos clínicos de certeza que hay embarazo, que se encuentran después de las 20 semanas de gestación.
- Signos de certeza aportados por la ecografía o ultrasonografía.
 

SIGNOS DE PRESUNCION O GENERALES

Aisladamente estos signos no significan nada.

a) Cese de la menstruación

Lo que llamamos amenorrea calculada por la FUR. Ej.: pacientes con ciclos menstruales regulares en el cual ha perdido su secuencia clínica; es una de las evidencias más tempranas en la paciente que hace sospechar de embarazo.
Especialmente si llega una paciente en período fértil, sexualmente activa, y no utiliza ningún método de planificación o lo ha suspendido por alguna razón y ha perdido su menstruación, esto nos hace sospechar de embarazo. Pero aisladamente sabemos que no es cierto que el cese de la menstruación es equivalente a embarazo.
 

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Hay diferentes situaciones que nos pueden llevar al cese de la menstruación como por ej.: pacientes que ingieren diferentes tipos de anticonceptivos por períodos largos, ovarios poliquísticos, y puede ser totalmente normal sin ninguna patología y sin consumir anticonceptivos y la paciente por diferentes situaciones emocionales puede tener una ovulación retrasada de la fecha que se esperaba y por lo tanto tener lo que ella considera amenorrea, que nada más es retraso de regla que posteriormente puede aparecer en forma normal.

Repitiendo, el cese de la menstruación es de las primeras evidencias en una paciente en período fértil que hace sospechar de embarazo.

b) Cambios mamarios
Que la paciente tempranamente menciona, aunque estos cambios también los presenta cuando la menstruación va a aparecer; esto sucede debido a la producción de estrógeno, progesterona y prolactina que comenzaron a congestionar ambos senos y producirán sensación de llenura, las pacientes multíparas lo refieren como sensación de cuando ellas estaban lactando en embarazos anteriores.

c) Congestión vaginal
Cambios de coloración a nivel vaginal que están relacionados con el aumento de la circulación a ese nivel.

d) Cambios cutáneos

La paciente tempranamente se quejará porque ciertas áreas de su cuerpo, especialmente las areolas de los pezones, la línea que va del ombligo a la región suprapúbica, la línea nigra tomará todavía una coloración más aumentada; habrá ciertos pigmentos cutáneo faciales si la paciente tiene predisposición se aumentarán.

e) Náuseas y vómitos
Que tradicionalmente a nosotros nos hace sospechar.
Paciente joven en edad fértil, sexualmente activa, sin métodos de planificación que ha tenido ausencia de menstruación y nos aparece con náuseas y vómitos ya que es casi novelesco que todo el mundo pensara en embarazo.
 

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Se sabe que el aumento de gonadotropina coriónica es la que va a producir esta irritabilidad gástrica y produce náuseas y vómitos a la paciente.

f) Irritabilidad vesical
Recordemos que el útero lleva un crecimiento progresivo, primero está en la pelvis verdadera, internamente tiene cierta relación topográfica con recto o vejiga, cuando comienza a crecer para salir de la pelvis verdadera; + 11 y 12 semanas topa con el promontorio del sacro y hace una proyección hacia delante para salir de la cavidad pélvica y en esta salida produce irritación vesical, debido a la compresión que el útero hace al trígono vesical, que la paciente presenta esas urgencias para miccionar.

g) Fatiga, sueño
Es de las primeras cosas que la paciente se queja.

h) Percepción de movimientos fetales
Dicho sea de paso no se puede dar en el primer trimestre. Primigesta es poco confiable dicho dato, cierto aumento del peristaltismo lo hace pensar que es embarazo.
 

SIGNOS PROBABLES

Se está entrando en evidencias que ya son un poquito más claras, hay mayor certeza, mayor probabilidad, menos riesgo de que nos equivoquemos.

a) Agrandamiento del abdomen
Esto es posterior a lo que es el primer trimestre.

b) Cambios uterinos
Esto es de lo principal, especialmente a la palpación al examen genital, hay signos clínicos que hacen sospechar la presencia de un embarazo.
Hay patologías uterinas en las cuales hay tumoraciones de por medio como miomas, fibroleiomiomas, leiomioma pueden dar agrandamiento del útero y hacernos pensar que es un embarazo.

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c) Cambios cervicales
Recordemos que el cérvix de la paciente no embarazada es un cérvix que es blando y consistencia más rígida, que la blandura de un cérvix de la paciente embarazada.
Todos estos cambios están supeditados a la producción hormonal de estrógenos y progesterona.

d) Palpación del feto

e) Contracciones de Braston Hicks
Sabemos que estas contracciones son tardías. Cuando estas contracciones se vienen a dar, el embarazo debe de estar diagnosticado, por clínica y paraclínica

f) Pruebas endocrinas
Recordemos que desde el momento que se da la fecundación, comienza esta multiplicación celular en lo que es el blastocisto, que internamente se están dando divisiones celulares de 2 tipos:

1) Que nos dará el embrioblasto.
2) Trofoblasto
Tempranamente el trofoblasto comenzará su función a producir HGC que es propia de la placenta. Cuando el trofoblasto ha madurado lo suficiente como para diferenciar lo que es sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto a tempranas horas de la fecundación inicia su función de producir HGC.

HGC es propia del trofoblasto: tiene un componente propio que se da exclusivamente durante el embarazo. Su función es estimular el cuerpo lúteo que se iba a perder si no había fecundación, por lo tanto hace que este cuerpo lúteo produzca más cantidad de estrógeno y progesterona y de esta manera preparar mejor el endometrio para la implantación y este endometrio estará apto para recibir el blastocisto implantado.
Su presencia HGC es casi exclusiva del embarazo.

Por qué está entonces en probables? Porque tiene en su estructura cierta similitud con las hormonas hipofisiarias FSH y LH, y esta similitud nos puede dar falsos positivos.
 

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SIGNOS POSITIVOS DE EMBARAZO

a) Comprobación de la frecuencia cardíaca fetal
Eso depende del tiempo del embarazo, tempranamente se puede hacer con un estetoscopio Doppler en el cual alrededor de las 14 semanas se puede lograr escuchar la frecuencia cardíaca fetal.
De las 20 semanas en adelante se puede utilizar el estetoscopio común.

b) Apreciación de los movimientos del feto
Ya no lo que la madre refiere, lo que cree, lo que puede ser, sino que uno palpa el movimiento fetal pero estamos hablando a nivel de las 17-18 semanas en adelante, ya una etapa bastante tardía.

c) Observación del feto
En la actualidad contamos con ecocardiografía vaginal que tempranamente nos hace el diagnóstico alrededor de las 3-4 semanas después de la última regla y visualizar el saco gestacional como la 3ª y 4ª semana, al embrión entre la 5ª y 6ª semana con su frecuencia cardíaca ya presente.
 

SIGNOS POSIBLES DE EMBARAZO

De los cuales hay cambios útero vaginales, vaginales, cervicales, ístmicos, corporales del útero. Muchos de los nombres de calidad extranjera, son nombres, evidencias clínicas de lo que era la medicina clínica de la que tanto se pregona, se ha estado olvidando, estas eran las épocas que no existía el ultrasonido, doppler, gonadotropina coriónica, los casos se tenían que evidenciar clínicamente.
En la actualidad es más fácil enviar una ultrasonografía a las 5 semanas que hacer todo este tipo de exámenes.
Son signos que a través del examen físico se pueden realizar; si está descrito de que no tienen la certeza, y en la medicina actual en la cual nosotros no solo nuestra palabra basta y decir que a través de un signo de Mc. Donald la paciente está embarazada ni nosotros mismos nos lo creemos, se necesita que el laboratorio lo diga, pruebas, es la medicina anglosajona que nos está imponiendo, hay que demostrar y comprobar, no basta la palabra del médico.
Estas eran las épocas en que la clínica no estaba auxiliada de la tecnología.

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1. Signo de Chadwick
Coloración azulosa o púrpura de la vagina y cuello uterino, debido a la congestión vascular que se está produciendo debido al aumento hormonal.

2. Signo de Goodell
Cianosis y reblandecimiento de lo que es el cérvix.

3. Signo de Laden
Reblandecimiento en la línea media anterior o a lo largo de la unión uterocervical (alrededor 4ª - 6ª  semana)

4. Signo de Hegar
Ensanchamiento de la región reblandecida del istmo (6-8 semanas).

5. Signo de Mc. Donald
Flexibilidad en la unión útero cervical alrededor (7-8 semanas).

6. Signo de Von Fernwald
Reblandecimiento irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado la placenta.

7. Signo de Piskacek
Reblandecimiento por implantación de la placenta en el cuerno

Todos son signos clínicos que se pueden buscar al examen físico y lo más importante aparecen aproximadamente en el primer trimestre.

Clínicamente a estas alturas podemos realizar ciertos exámenes clínicos que temporalmente nos estén indicando presencia de embarazo.

Esto implica que se debe tener el conocimiento y adiestramiento de hacer un examen ginecológico, obstétrico, un examen bimanual.
Ej.: signo de Hegar, se introduce una mano a nivel vaginal y se toca la porción ístmica, que es la unión del útero con el cérvix, y con la mano externa o abdominal se presiona
 

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la porción suprapúbica; trata de unirse el dedo interno con el externo. Por supuesto que esto funcionará en pacientes con pared abdominal que no es gruesa. El reblandecimiento de lo que es la región ístmica al hacer la presión y unirse con los dedos externos es lo que nos está dando la positividad del signo de Hegar.
 

METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

1. Realizan y confirman el examen clínico
2. Prueba de estrógeno y progesterona
3. Pruebas de laboratorio: gonadotropina coriónica en sangre u orina.
4. Ecocardiografía vaginal o abdominal.

Prueba de estrógenos y progesterona

Esta es una prueba no tanto de laboratorio o de clínica, no se ocupa realmente como prueba de embarazo, es lo que clínicamente para lo que nosotros la ocupamos.
Consiste:
- Administrar estrógeno - progesterona, una inyección comercial en dosis de 1-5 o 1-10 mg. Lo que se hace es causar un efecto hemorrágico, su uso es para amenorreas, pero amenorreas no gravídicas en las cuales estemos seguros que no hay embarazo.
La paciente tendrá efecto hemorrágico por disgregación del endometrio proliferado debido a la acción de estrógenos y progesterona.
- 5mg de Benzoato de estradiol, junto con 25-50mg de progesterona natural en 2 dosis fraccionadas cada 24 horas.

La ausencia de menstruación nos está indicando la presencia de embarazo, pero el sangrado que es los que se espera nos está descartando el embarazo y estamos provocando la menstruación.

Reconocimiento ecográfico del embarazo

- Embarazo intrauterino normal a las 4 semanas de amenorrea por ultrasonografía vaginal se observa el anillo gestacional, el embrión, latido cardíaco.

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- 8 semanas en adelante ya se observa el embrión completo.
- El doppler nos confirma la actividad cardíaca.
- Luego de las 12 semanas en adelante es imposible no detectar el embarazo ultrasonográficamente.

Los reconocimientos radiológicos ya no tienen mayor implicación, excepto que no dispongamos de laboratorio ni de ultrasonido, y se hace de las 26 semanas en adelante que las epífisis de los huesos largos ya tienen cierta osificación y nos puede aparecer.
Mientras, no tiene ningún objetivo radiar a la paciente, o sea que es bien tardío.

Química de la hormona gonadotropina coriónica (HGC)

- Es una glucoproteína con elevado contenido de hidratos de carbono.
- Tiene cadenas, son unidades alfa y beta.
- Son producidas por el sincitiotrofoblasto
- Su producción comienza en etapas tempranas de la gestación.
- Puede demostrarse en plasma o en orina materna. En plasma 8-9 días después de la ovulación.
- Alcanza su máximo nivel 60-70 días de gestación.
- Su caída hasta valores mínimos a los 100-130 días de la gestación.
- Los niveles son casi paralelos en orina y en sangre, especialmente de la 6ª semana en adelante.
- Tiene una similar secuencia de aminoácidos, especialmente la subunidad alfa con las hormonas gonadotropinas hipofisiarias, por lo tanto un exceso de LH nos podría dar falsos positivos, especialmente cuando se está tomando completa la gonadotropina coriónica.
- Pero si nosotros pedimos subunidad beta exclusivamente, esa no se da más que la producción de la gonadotropina en corion.

Pruebas de embarazo con HGC

1. Anticuerpo contra HGC
2. Inmunoanálisis del HGC
3. Radioinmunoanálisis
4. Análisis de inmunoabsorción ligado a enzima (tipo el método de Elisa).

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Tenemos diferentes tipos de pruebas, todas con una gran certeza, si se tiene el adiestramiento y el material adecuado.

Recalcar presencia en tiempo de hormona gonadotropina coriónica su alza es temprana, debido a que necesita estimular al cuerpo lúteo para que produzca estrógeno - progesterona, y no se pierda el embarazo, una vez llega a su pico máximo si la placenta madura, ésta comienza a producir estrógeno y progesterona, la HGC ya no tiene más objetivo y de allí su descenso paulatino hasta quedarse en niveles mínimos, esta alza es la que hace 2 cosas:

1. Se produzca náuseas y vómitos de la paciente alrededor de la 6ª semana del embarazo.
Niveles altos de 100u/ml es lo que hace la irritación gásrica.

2. También esta evaluación hace que se filtre a través del riñón y aparezca en orina, y detectarse a través de análisis de laboratorio.

Antes de las 5 semanas no tenemos una elevación tan grande los falsos negativos en orina son altos.

En sangre es diferente la subunidad beta es exclusiva y esta nada más se presenta en pacientes embarazadas y su detección es más temprana que lo que es orina.
3 semanas después de fecha última regla nos estará detectando la presencia de embarazo en forma cualitativa.