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Estimadas amigas de Ruedas Internas y rotarios en
general:
El siguiente es el formulario de la inscripción para participar de las
Jornadas de Septiembre en Villa General Belgrano.
Pueden llenar esta planilla y enviarla por fax o email a esta
secretaría, uno por cada persona inscripta, luego de
haber efectuado el correspondiente depósito bancario.
Esto es muy importante ya que al Banco no le queda constancia de quienes
depositaron, sino tan solo de los importes.
Para quienes no dispongan de correo electrónico, por favor difundan esta
dirección, a la que tendrán que enviar datos de inscripción y fotocopia del
depósito bancario: El Nº de FAx es 03534 416565
Diagnóstico por Imágenes Sudeste
Atención Sra Mabel
Pio Angulo 144
2550 - Bell Ville - Cba
DATOS DEL PARTICIPANTE:
Apellido
Nombre
Dirección Postal (calle, nº y ciudad)
Código Postal
Teléfono de residencia
Teléfono de oficina
Dirección electrónica
DNI
Miembro de la Rueda Interna del Rotary Club:
ó Rotario del RC:
Distrito Nº
INVITADOS:
Quedan dentro de esta categoría sólo las personas que concurran como
acompañantes pero que no asistan al desarrollo de las Jornadas.
Si se trata de esposos rotarios que van a salir de pesca o paseo, sólo
deberían abonar por depósito las comidas a las que asistirán, por ejemplo la
recepción alpina, o la cena de cierre, o ambas, ...o ninguna.
Apellido
Nombre
Dirección Postal (calle, nº y ciudad)
Código Postal
Teléfono de residencia
Teléfono de oficina
Dirección electrónica
DNI
Miembro del RC:
Distrito Nº
Depósito efectuado en Banco Nación Sucursal:
Fecha
De los siguientes conceptos, borrar los que no correspondan:
Inscripción ...............$ 40.- (después del 15/8/2005)
Recepción Alpina ......$ 20.-
Almuerzo Sabado......$ 20.-
Cena de Cierre..........$ 35.-
Total Depositado: $
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