Lombalgia (dor lombar) � um grande problema m�dico. Por todo o mundo, de 60 a 80% das pessoas ter�o durante a vida e de 2 a 5% ter�o em qualquer tempo determinado.
Nos Estados Unidos, a lombalgia � um dos problemas mais comuns pelo qual as pessoas consultam um m�dico [1] e � a causa mais comum de incapacidade abaixo dos 45 anos. O custo anual total nos EUA em assist�ncia m�dica e perda de produtividade � aproximadamente de 100 bilh�es de d�lares. Entretanto, somente 10% dos pacientes s�o respons�veis por 90% do custo. Assim seu manejo e seu impacto em nossa for�a de trabalho s�o um grande dreno da economia americana. Nossa abordagem a esta doen�a deve ser mudada.
Antes de discutir o tratamento de uma doen�a, � importante conhecer sua hist�ria natural -- o que acontece quando a doen�a n�o � tratada. A hist�ria natural � a refer�ncia contra a qual todos os tratamentos propostos devem ser medidos. De modo que para que um tratamento seja v�lido, deve deixar a pessoa melhor em menos tempo e com menos efeitos colaterais do que se deixada sem tratamento. Para demonstrar a validade, � necess�rio comparar grupos de pessoas que s�o tratadas com pessoas similares que n�o s�o tratadas (grupos controle) para ver se o resultado com tratamento � melhor que o curso natural da doen�a.
Lombalgia aguda � dor que est� presente por tr�s meses ou menos. Sua lista de tratamentos � bastante longa. A maioria alega ter uma taxa de sucesso de cerca de 90%. Entretanto, a maioria das pessoas com lombalgia aguda n�o complicada fica melhor no prazo de um m�s, e 90% se recupera dentro de tr�s meses. Este � motivo pelo qual muitos tratamentos para lombalgia parecem funcionar t�o bem. Ainda que muitos tenham uma apar�ncia cient�fica ou de autoridade, a maioria n�o foi substanciada [2].
N�o h� nenhuma necessidade em correr at� um m�dico por cada pequena dor; todavia problemas significativos n�o deveriam ser ignorados. Qualquer uma das seguintes circunst�ncias � raz�o para procurar um m�dico:
Se nenhum sinal de fratura, infec��o, tumor ou defici�ncia neurol�gica estiver presente, exames de raio-X da coluna, tomografias, resson�ncia magn�tica ou eletromiografias (EMGs) s�o desnecess�rios. Tampouco s�o necess�rios tratamentos extravagantes ou dispendiosos. A recupera��o ir� acontecer da mesma maneira sem eles.
Uma vez que a maioria das pessoas com lombalgia n�o complicada se recuperam espontaneamente, h� algum tratamento verdadeiramente �til? A resposta � sim. Estudos cient�ficos mostram que pacientes que s�o educados a respeito da lombalgia e tranq�ilizados a respeito de seu problema tendem a ficar melhor mais r�pido e ter menos desconforto que os grupos controle. Atividade f�sica tamb�m � ben�fica. Pacientes que se exercitam ficam melhor mais r�pido e, se continuarem a se exercitar, t�m uma chance menor de ter epis�dios futuros. Atividades que aumentam significativamente a dor deveriam ser evitadas, mas um pouco de dor enquanto se exercita est� tudo bem.
Manipula��es da coluna vertebral, quando usadas durante o primeiro m�s ap�s os sintomas aparecerem, podem diminuir a intensidade da dor e encurtar o epis�dio. Manipula��o da coluna vertebral � a aplica��o de for�a pela m�o em articula��es selecionadas da coluna. Se a manipula��o n�o trouxer al�vio dentro de 2-4 semanas, � pouco prov�vel que manipula��es adicionais sejam ben�ficas. Uma vez que a dor tenha cedido, manipula��o adicional � desnecess�ria e n�o provou ter valor preventivo.
Para sintomas severos, analg�sicos podem ser �teis. A intensidade de al�vio da dor e o tempo de retorno �s atividades s�o similares com narc�ticos e n�o narc�ticos. Entretanto, os narc�ticos t�m uma incid�ncia significativamente maior de efeitos colaterais e complica��es. Por este motivo, os narc�ticos raramente s�o �teis.
Em casos n�o complicados, tranq�ilizar em rela��o a condi��o e atividades apropriadas s�o o melhor tratamento. Lembre-se que 90% de todos pacientes nesta categoria ficam melhor, mesmo sem tratamento. Ap�s alguns dias de descanso (evitando levantar, carregar peso ou curvar-se), um programa de exerc�cio progressivo de fortalecimento isom�trico, exerc�cios de varia��o de movimento, alongamento, e condicionamento aer�bico deveriam ser iniciados. Freq�entemente, � melhor se um fisioterapeuta proporcionar instru��o. Calor, ultra-som, massagem, estimula��o el�trica, e tra��o podem proporcionar algumas horas de al�vio, mas n�o oferecem nenhum benef�cio permanente e s�o caros. Dormir em um colch�o firme normalmente � uma boa id�ia.
Se voc� est� entre os 10% que n�o melhoraram apesar de uma programa apropriado de exerc�cios, diversas op��es est�o dispon�veis. A maioria dos pacientes prefeririam evitar a cirurgia (corretamente). Infelizmente, � freq�entemente a melhor op��o. Existem muitos tratamentos conservativos (n�o cir�rgicos), mas a maioria n�o funciona. Para pacientes com uma preponder�ncia de sintomas em pernas cuja resson�ncia magn�tica mostrou uma pequena hernia��o de disco, um bloqueio epidural pode ser �til. Este � uma inje��o no espa�o ao redor do nervo na medula espinhal, tipicamente com um anest�sico local e um ester�ide para diminuir a inflama��o. Estudos cient�ficos tem mostrado que bloqueios facetados (inje��es de anest�sicos locais nas pequenas articula��es na coluna) e rizotomias (inser��o na espinha de um cateter que corta ou destr�i o nervo que conduz a dor) n�o s�o eficazes.
Se ocorrer dor, insensibilidade, fraqueza em membros inferiores, ou perda do controle esfincteriano, uma resson�ncia magn�tica deveria ser obtida para procurar por sinais de invas�o de nervos espinhais. Este procedimento � indolor e n�o envolve agulhas ou mesmo raios-X. Se a resson�ncia revelar uma h�rnia de disco grande (maior que 6 mm), a cirurgia para remover a parte do disco que est� pressionando o nervo � o melhor tratamento, preferencialmente dentro de seis meses. A remo��o atrav�s de uma pequena incis�o na pele (uma discectomia aberta) ainda � o "padr�o ouro". As t�cnicas mais novas de cirurgia � laser, microcirurgia, artroscopia, e discectomia percut�nea (suc��o do material do disco atrav�s de um tubo que � colocado atrav�s da pele) n�o provaram ser superiores a discectomia aberta, e seus efeitos a longo prazo s�o desconhecidos.
Algumas vezes a resson�ncia revela estenose espinhal. Isto � usualmente visto em pacientes mais velhos, e � um estreitamento do espa�o para os nervos. � causada pela hipertrofia das articula��es e ligamentos devido a mudan�a artr�tica. Bloqueios epidurais normalmente funcionam, mas somente por um curto per�odo de tempo. O �nico tratamento eficaz para esta condi��o � a laminectomia, um procedimento cir�rgico no qual as �reas espessadas dos ossos e ligamentos s�o aparadas, deixando mais espa�o para os nervos.
Lombalgia cr�nica � um problema mais complexo. Alguns pacientes podem se beneficiar da fus�o de duas v�rtebras. Entretanto, decidir quais pacientes se beneficiar�o � extremamente dif�cil e requer testes mais extensivos e tomada de decis�o mais complexa.
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Dr. Rosenthal, conselheiro do Quackwatch, � professor assistente de cirurgia ortop�dica na Escola de Medicina da University of Maryland em Baltimore, Maryland, EUA.
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