O método científico é um conjunto de ferramentas para ponderar e investigar o mundo natural. Os cientistas fazem hipóteses sobre como o mundo funciona e então conduzem experiências para testá-las. Para serem testáveis, as hipóteses devem ser passíveis de refutação. Ou seja, deve ser possível planejar testes que possam tanto apoiá-las como refutá-las.
P. O que isto tem a haver com a saúde?
R. A comunidade científica procura testar a validade das idéias sobre a natureza e o tratamento das doenças. Os julgamentos são fundamentados no método científico. Nos últimos 150 anos, a maioria dos avanços na medicina -- e em todas as outras ciências -- tem resultado do seu uso.
P. Quem faz os julgamentos?
R. Cientistas que conduzem experimentos consideram significativo normalmente relatar seus resultados a um periódico indexado. O editor do periódico envia cópias para outros cientistas que são especialistas na mesma área. Eles conferem se o trabalho é acurado, atualizado e adere aos princípios da investigação científica. O artigo é então aceito, rejeitado ou é devolvido ao autor com sugestões para revisão. Exames e revisões deste tipo servem como uma ferramenta para eliminar trabalhos desleixados e conclusões injustificadas. A publicação em um periódico indexado indica que o trabalho satisfez os padrões do periódico. É claro que nem todos os periódicos gozam do mesmo status na comunidade científica. A publicação em um periódico como Nature, Science, o New England Journal of Medicine ou JAMA (Journal of the American Medical Association) é grande impulso na carreira de um cientista!
P. E quanto aos testemunhos? A experiência pessoal não pode demonstrar o que funciona?
R. "Testemunhos" são relatos pessoais das experiências de alguém com uma terapia. São geralmente subjetivos: "Eu me sinto melhor," "Tive mais energia," "Não estava mais nauseado," "A dor foi embora," etc. Os testemunhos são inerentemente seletivos. As pessoas têm uma tendência muito maior para contar sua "cura surpreendente" do que sobre algo que não funcionou para elas. Os proponentes dos métodos "alternativos" podem, é claro, escolher quais testemunhos usar. Por exemplo, vamos supor que se 100 pessoas estão doentes, 50 delas se recuperarão sozinhas mesmo se não fizerem nada. Então, se todas as 100 pessoas usarem uma certa terapia, metade ficará melhor mesmo se o tratamento não fizer nada. Estas pessoas poderiam dizer "Eu usei a terapia X e minha doença desapareceu!" Esta declaração seria completamente honesta, mesmo que a terapia não tivesse feito nada por elas. Assim, testemunhos são inúteis para julgar a eficácia de um tratamento. Por tudo que sabemos, a pessoa que está dando o testemunho podem ser a única que se sentiu melhor. Ou, suponha que dos 100 pacientes que tentaram uma terapia, 10 não experimentaram nenhuma mudança, 85 se sentiram pior e 5 se sentiram melhor. Os cinco que melhoraram poderia muito honestamente dizer que eles se sentem melhor, mesmo que quase todos que provaram o remédio ficaram na mesma ou pioraram!
P. Ainda não consigo ver como os cientistas podem ser mais acurados. Eles não estão justamente oferecendo suas observações como "testemunhos"? Como podemos saber que eles não estão equivocados?
R. Os cientistas usam ensaios controlados randomizados (ECRs) para solucionar este problema. Os ECRs examinam grupos de pacientes e usam estatísticas para determinar o que funciona. Para chegar a conclusões confiáveis, os cientistas usam diversas 'regras':
O critério de inclusão deve ser rigoroso. Ou seja, eles asseguram-se que as pessoas estudadas realmente tem a condição que eles estão tentando tratar. Se você está experimentando um novo remédio para o câncer, mas na verdade não tem câncer, sua experiência não será muito útil para aqueles que tem.
Todas (ou aproximadamente todas) as pessoas no ensaio devem ser levadas em conta. Podemos ver o porquê isto é importante se retornarmos para nosso exemplo da doença em que 5% das pessoas melhoraram. Se você apenas for informado a respeito das 5 pessoas que melhoraram, você pode se convencer que a terapia é uma grande idéia. Mas, o que acontece se as outras 95 pessoas que receberam a terapia ficam pior do que se tivessem ficado sem a terapia? Repentinamente, o 5% não parece assim tão otimista!
As pessoas que estão sendo tratadas são comparadas a um grupo controle. Isto nos permite comparar o grupo que recebe a terapia com pacientes que não receberam a terapia. Por exemplo, se no nosso exemplo 5% do grupo tratamento ficou melhor e 5% do grupo controle não tratado ficou melhor, poderíamos concluir que a terapia foi ineficaz. Se 5% no grupo tratamento ficou melhor mas 10% no grupo controle ficou melhor, podemos chegar a conclusão que a terapia está na verdade prejudicando. Note que mesmo quando este estudo demonstra prejuízo (duas vezes mais pessoas melhoram sem o remédio do que com ele), ainda poderia haver algumas pessoas que testemunhariam terem sido curadas!
Finalmente, ensaios controlados randomizados visam objetividade. Os cientistas tentam medir o progresso da doença sem referir somente como o paciente se "sente", uma vez que as sensações podem mudar mesmo se a doença está estagnada ou ficou pior. Para aumentar a objetividade, os pacientes são designados aleatoriamente [randomizados] para os grupos controle ou tratamento para evitar o viés de colocar pacientes os quais os cientistas acham que ficarão melhor no grupo tratamento. Idealmente, nem cientistas nem pacientes deveriam saber quem recebe o que até o experimento estar completado -- uma postura chamada teste "duplo-cego".
P. Por que toda a preocupação em relação ao grupo controle e a designação aleatória? Não seria mais simples apenas dar o tratamento para os pacientes e ver o que acontece com eles? Afinal, sabemos que as pessoas sem o tratamento de qualquer jeito não ficarão melhor!
R. Bem observado. Este assunto está no âmago do ECR. Na década de 1950, cientistas descobriram que aproximadamente um em cada três pacientes se sentia melhor mesmo quando recebia uma substância inerte farmacologicamente tal como um comprimido de açúcar. Isto é chamado de "efeito placebo". A maneira que percebemos as experiências de nosso corpo pode ser alterada por nosso estado de espírito e nossas crenças. O número de pessoas que respondem aos placebos podem ser ainda maior, especialmente se o paciente ou o médico que está dando o tratamento fervorosamente acreditam que ele funcionará. Este é o motivo pelo qual usamos um grupo "controle" ou "placebo" -- o grupo que está sendo testado recebe, digamos, o comprimido que queremos estudar e o grupo controle recebe o comprimido de açúcar. Ambos os grupos podem mostrar alguma melhora, mas se o número de pessoas que melhora em ambos os grupos é praticamente o mesmo, então concluímos que isto é devido ao "efeito placebo." Designamos aleatoriamente pacientes para um grupo ou para outro pela mesma razão -- assim os cientistas não sabem quem está recebendo qual terapia. Como mencionado, as crenças do médico que está dando a terapia pode acentuar o efeito placebo, então o processo de randomização assegura que eles tratarão a todos igualmente.
P. Você está dizendo que os testemunhos não servem para nada?
R. Não. Os testemunhos podem ser um bom ponto de partida para começar a procurar por respostas, mas não deveriam ser considerados o fim da jornada. Muitas descobertas científicas começam com uma observação que leva a uma hipótese que eventualmente podem ser testada com um ensaio controlado randomizado. Entretanto, as pessoas que usam testemunhos provavelmente tem pouca coisa boa a oferecer. Afinal, é possível conseguir um testemunho de alguém para aproximadamente tudo. No século XIX, médicos charlatões vendiam remédios radioativos ou davam aos pacientes pedaços de metais radioativos para usarem próximo a pele. Muitos pacientes davam testemunhos entusiásticos. Podiam sinceramente sentir que estavam melhores, mas a experiência mostrou que não estava fazendo a eles qualquer favor -- no final os deixou muito pior.
P. Parece que você está sugerindo que os cientistas são muito mais inteligentes e espertos que as outras pessoas 'normais'.
R. É justamente o oposto. O método científico não é uma maneira de dizer que os cientistas têm todos as respostas. Os cientistas o usam porque percebem como é fácil ser enganado ou nos enganarmos mesmo sem saber, especialmente quando queremos muito que algo seja verdade. Este é o motivo pelo qual a ciência sempre testa remédios em uma maneira que pudesse mostrar que eles eram ineficazes. Deveríamos todos estar abertos ao fato de que podemos estar errados, e planejar nossos testes de acordo.
P. Tudo bem, entendi o motivo pelo qual os cientistas trabalham da maneira como trabalham. Mas este processo leva tempo -- você não acha que algumas pessoas doentes que não estão sendo ajudadas pela medicina científica ficam impacientes e querem tentar alguma outra coisa?
R. Você acertou na mosca. Esta é a questão para o paciente, que faz com que eu tenha uma simpatia considerável por aqueles que buscam terapias dúbias. Entretanto, tenho menos por aqueles que as propagam sem serem totalmente honestos e francos. A questão chave para os pacientes é, "O que ME ajudará?" Entretanto, médicos, legisladores e a sociedade tem uma questão um tanto diferente. A sociedade deve prestar a melhor assistência à saúde possível para o maior número de pessoas, de uma maneira oportuna, com apenas recursos limitados. Então, deveria tentar (através do método científico) determinar quais terapias são eficazes. É claro que os pacientes são livres para fazer qualquer coisa que eles queiram, mas a sociedade, companhias de seguro-saúde, etc deveriam ter de pagar por qualquer coisa que os pacientes decidam que querem? Se eu decido que tomar banho com pó de ouro é a cura para minha enfermidade, você deveria [como contribuinte do imposto de renda ou adquirente do seguro] ter de pagar a conta se o processo não funciona? Também esperarmos que nossos médicos nos dêem uma assistência à saúde boa e confiável, tanto eticamente como legalmente. Os médicos deveriam ser responsabilizados profissional ou criminalmente se eles não tentarem, digamos, enemas de café para o câncer apenas porque alguém alega que eles ajudam? A escolha inteligente depende da habilidade em separar o que funciona daquilo que é meramente um desejo de que fosse realidade (N.T.). O método científico oferece a melhor maneira para fazer isto.
P. Mesmo com o método científico, não é possível que os cientistas possam ser motivados por desejos anti-éticos de fazer com que suas terapias sejam aprovadas? Não venha me dizer que as companhias farmacêuticas não estão igualmente interessadas em fazer com que suas drogas sejam comercializadas e aceitas!
R. Exatamente. Eis o porquê as alegações devem ser respaldadas pela evidência. A abordagem científica é planejada para eliminar idéias que gostaríamos que fossem verdadeiras, mas não são. É claro que as companhias farmacêuticas querem que suas drogas sejam utilizadas e vendidas -- mas precisam provar que elas funcionam e são seguras o suficiente. Por que cada uma das terapias não haveria de observar o mesmo padrão? Qualquer um lucrando com um remédio ou um tratamento tem um capital investido na venda. O escrutínio científico é a única maneira de saber se estamos recebendo o valor justo pelo dinheiro aplicado -- um retorno aos dias da assistência à saúde não regulamentada (como no século XIX) provavelmente não é do interesse de ninguém exceto daqueles que querem ganhar dinheiro sem provar que estão oferecendo bons serviços e anúncios honestos.
P. Por que não poderíamos ter um sistema no qual as pessoas possam ir a qualquer lugar que elas queiram para receber o tratamento de saúde que quiserem?
R. A maioria das pessoas diria que temos um sistema assim. A questão mais difícil é quem deveria pagar por tratamentos não comprovados. Quais são os limites daquilo que deveria ser coberto por seguros ou intervenção do governo? A ciência é o único padrão objetivo em que todos nós podemos fundamentar as aferições.
P. Se estou procurando por sapatos novos ou um carro novo, tenho muitas escolhas. Por que o governo deveria regular ou interferir com as alegações feitas pelas várias abordagens de assistência à saúde?
R. O livre mercado realmente permite que as pessoas busquem qualquer um ou qualquer coisa que quiserem para assistência à saúde (desde que seja legal!). Existem muitas diferenças entre comprar um par de sapatos ou um carro e escolher a assistência à saúde.
É bastante óbvio o que carros ou sapatos fazem quando os examinamos. Podemos experimentar os sapatos, fazer um teste de direção com o carro, comparar sua aparência ou especificações, etc. O período ensaio-e-erro da tomada de decisão pode ser postergado indefinidamente, e somos ainda responsáveis (na ausência de fraude) de estarmos completamente seguros daquilo que estamos comprando. Na verdade, a máxima legal "comprador tenha cuidado" (caveat emptor) pressupõem tal abordagem.
A necessidade por assistência à saúde não é prontamente controlável ou postergável. As pessoas não planejam ficar feridas ou doentes, mas acontece. Precisamos da ajuda agora, não na próxima semana, após termos dado uma olhada por aí. E, tempo é freqüentemente o âmago da questão -- experimentar cinco pares de sapatos errados antes de encontrarmos um que sirva não representa perda alguma; experimentar cinco terapias inúteis antes de encontrar a correta não é uma proposta muito boa! Além disso, não podemos controlar o tipo de doença que temos e o tratamento que precisaremos. Se eu comprar um carro, posso me decidir por um Ford Ka se não tenho condições de adquirir uma Mercedes. As pessoas com insuficiência hepática não podem resolver se "decidir" por algumas aspirinas se isto é tudo o que elas podem adquirir.
Tratar doenças sempre tem um elemento de incerteza. A assistência científica à saúde está baseada em uma abordagem estatística que determina quais terapias oferecem as maiores probabilidades de ajudar. Porque as doenças podem alternar períodos de melhora com períodos de piora, e porque o corpo tem uma habilidade incrível para se curar, é muito difícil determinar através da experiência de uma pessoa se uma terapia poderia ser recomendada para todos.
É difícil para os não especialistas (ou seja quase todos nós, na maioria das áreas) tomar decisões inteligentes sobre a assistência à saúde. O corpo é misterioso para muitas pessoas e a biologia é provavelmente uma das ciências mais complexas. Dependemos de pessoas com anos de treinamento e experiência (esperançosamente) para nos aconselhar em áreas nas quais não temos o tempo, meios, educação ou (em alguns casos) mesmo a percepção para aprender o suficiente para tomar uma decisão verdadeiramente racional e informada.
Contamos com nossos médicos para selecionar o que precisamos entender para tomar uma decisão, e então confiamos neles para fazer a coisa certa. Isto é uma confiança enorme, o que parcialmente explica o respeito dado aos médicos e o insulto descarregado sobre eles quando falham conosco. Então, ao invés devem haver meios para proteger o público daqueles que poderiam dar conselhos imprecisos. O público é livre para escolher, mas parte de ser "livre" é a habilidade para claramente discernir exatamente o que está sendo escolhido.
Existe, em meu modo de ver, um "contrato social" quando alguém vai a um médico. Devemos ser capazes de confiar que estamos recebendo a melhor terapia comprovada atualmente. Os pacientes não deveriam ter de se preocupar se os médicos que escolheram são charlatões. Se eles escolhem ir a qualquer outro lugar, o que é seu direito -- mas a livre escolha é dificultada se os pacientes não tem como distinguir entre terapias comprovadas e não comprovadas/inválidas. Se a medicina baseada na ciência não satisfaz suas necessidades, você lógico é livre para procurar em outro lugar, mas você deveria se dar conta de que está entrando em águas menos claras com uma garantia de confiabilidade muito menor. Pode ser válido perguntar o motivo pelo qual alguns dos que vendem métodos que não foram comprovados querem obscurecer ou esconder esta distinção.
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Gregory Smith, editor associado do Nutrition Forum, tem gasto mais tempo nas aulas de ciência na universidade do que ele gostaria lembrar. Na última notícia, o fim não foi em nenhum lugar à vista.
Este artigo é baseado em trocas de mensagens na lista de discussão healthfraud do NCAHF, a qual está aberta para qualquer um que concorde em aderir a suas regras. Comentários são bem-vindos.
Nota: no original wishful thinking, o que se desejaria que fosse verdade, crença baseada em desejos e não em fatos, racionalização do desejo, errônea identificação dos próprios desejos com a realidade. [voltar para o texto]