ALEJANDRO BERTOLDI
HEPBURN
Docente de Cátedra de Materiales Dentales
USAL/AOA
OBJETIVOS
• Descubrir la necesidad de la reconstrucción del DET.
• Descubrir las funciones, usos y técnicas operatorias de los dispositivos intrarradiculares.
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Introducción Pocos conceptos han sufrido cambios tan radicales en la Odontología
contemporánea como el referido a la reconstrucción de la porción
coronaria del diente endodónticamente tratado (DET). Desarrollo Siempre se indicó la necesidad de reforzar al DET por considerarlo más débil que una pieza vital. Indudablemente al analizar la realidad en la clínica se advierte que esto es real (Figs. 1 y 2). |
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El motivo que se esgrimía para justificar esa debilidad del DET era su pérdida de agua que lo hacía más quebradizo. Esta justificación tampoco es considerada correcta hoy en día; la pérdida de humedad del DET comparado con el diente vital es del orden del 9%, lo que sería estadísticamente pero no clínicamente significativo2. Las fibras colágenas, parte fundamental del componente orgánico tienen como función la de otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el diente recibe3. Al perder su metabolismo es de esperar alguna degradación, volviéndose más rígidas y menos flexibles pero no llegando a manifestar una diferencia clínica notoria con respecto al diente vital4. Por lo tanto no podemos considerar esa justificación como la causa de la debilidad estructural del DET. ¿Por qué es más débil el DET? 1) Factor estructural En forma continua se están generando fuerzas sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias. Idealmente el diseño de la estructura |
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dentaria
genera las vías de transferencia para que sas fuerzas sean conducidas
y se disipen en las áreas de soporte (ligamento periodontal y
tejido óseo). En términos de ingeniería el diente sano es una
estructura hueca, laminada y pretensada. Laminada porque las cargas
“fluyen” por todos lados por igual sin necesidad de “nervios”
concentradores y pretensada porque después de deformarse vuelve
a su posición y forma original sin “vencerse”, con capacidad de
deformación tridimensional ante las cargas masticatorias, acortándose
en sentido apico-oclusal y abombándose en sentido mesio-distal.
Todo DET sufre como consecuencia de la situación que lo llevó
dicho tratamiento (caries, fracturas, restauraciones previas,
etc.) y del tratamiento realizado (apertura endodóntica, pérdida
del techo de la cámara pulpar, preparación para el perno, etc.)
una pérdida estructural importante.
La magnitud y la ubicación del tejido dentario perdido generan la imposibilidad de transmitir esas fuerzas a áreas de soporte, concentración de fuerzas en el área coronaria, deformación exagerada y la posterior fractura. Volviendo a los términos de ingeniería, el DET deja de ser un elemento laminado pretrensado, liberando las tensiones. Las cúspides se separan más produciéndose una deflección. |
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Una
pieza sana tiene una deformación cuspídea de hasta un micrón;
al existir una cavidad tipo MOD, la deformación llega hasta los
5 micrones y si se hubiera hecho una apertura cameral, hasta los
179. En general toda preparación cavitaria va a generar una disminución
de la resistencia, aumentando la deformación dentaria al recibir
cargas funcionales8,11,12,13. Un factor digno de analizar a los
fines de evaluar el daño estructural del DET es la pérdida de
uno o dos rebordes marginales. Estos actúan junto con las paredes
como anillos circunferenciales de refuerzo y su pérdida comprometen
estructuralmente en forma seria al DET14. Podemos afirmar que
en líneas generales, a mayor pérdida de tejidos, mayor pérdida
de resistencia estructural del DET. El real refuerzo del DET son
sus propios tejidos y estructuras anatómicas por lo que a la hora
de restaurarlo serán de elección los procedimientos que aseguren
una correcta retención de la restauración pero con el mayor criterio
conservador de tejidos posible (Figs. 3, 4, 5, 6 y 7).
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2)
Factor disminución de sensibilidad
Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de protección
contra las cargas excesivas. Estudios, algunos de larga data y otros
más recientes han demostrado que el DET tiene su umbral de tolerancia
aumentado en un 57 a un 100% con respecto a los dientes vitales.
Se considera entonces la existencia de mecanorreceptores en la pulpa,
similares a los periodontales aunque de menor cuantía pero cuya
destrucción implicaría una menor capacidad de defensa. Para que
el DET responda se necesitan cargas hasta dos veces mayor que para
que lo haga el diente vital, lo cual indudablemente lo deja en inferioridad
de condiciones frente a carga funcionales y mucho más frente a las
parafuncionales.
3) Factor iatrogénico en los procedimientos de restauración Existen varios procedimientos tanto en el tratamiento endodóntico como en el restaurador que pueden agravar la situación. Ejemplos serían el exceso de condensación lateral que puede ocasionar microfracturas, al igual que la cementación de un perno con el exceso de presión hidráulica del cemento al instalar pernos muy ajustados que no permiten el adecuado escape del exceso de cemento. También el funcionamiento de algunos pernos muy cónicos pueden generar el llamado efecto cuña y generar deformación exagerada y fractura de las porciones radiculares. Es común también la generación de fuerzas excesivas que llevan a las microfracturas en la preparación para perno o postes. La generación de calor es también una fuente de peligro por los cambios volumétricos y la deshidratación excesiva de la dentina que producen: en algunas técnicas endodónticas que utilizan obturaciones termoplásticas22 o en la preparación radicular para el perno por la fricción que se establece sobre todo si se emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte por mal estado. |
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Se
han reportado aumentos externos de temperatura de hasta 7 grados
para obturaciones y de hasta 15 para preparaciones para pernos.
Rehabilitación coronaria (RC): Teniendo en cuenta lo arriba analizado, podríamos decir que la rehabilitación coronaria del DET va a depender de dos factores principalmente: • la cantidad de tejido remanente. • la ubicación de la pieza en la arcada dentaria. Sector posterior Prevalecerá siempre el criterio de máxima conservación de tejidos dentarios pero habrá que evaluar si ese remanente es capaz de soportar la rehabilitación coronaria (RC) lo que obligaría a utilizar elementos de conexión o anclaje intrarradicular para conectar esa RC. Se deberán analizar la existencia de rebordes marginales y cúspides. En el sector posterior prevalecen las fuerzas verticales axiales y en virtud de esto el diente posee un empotramiento en superficie y una relación corono-radicular aproximada de 1:1 (a diferencia del sector anterior con prevalencia de fuerzas oblicuas no axiales con empotramiento en profundidad y relaciones corono-radiculares de aprox. 1:224. De reponer el tejido perdido con materiales plásticos o rígidos que puedan integrarse al remanente y darle cohesión, esas fuerzas podrán ser adecuadamente trasladadas a áreas de soporte. Hoy en día contamos en la Odontología Restauradora con materiales y técnicas que fácilmente pueden alcanzar ese objetivo: desde restauraciones plásticas para los casos de conservación de rebordes y caras libres hasta inlays u onlays en los casos de pérdida de uno o más rebordes. Es decir situaciones donde se “rellene” ese remanente con materiales integrados al mismo, lo que generaría un “monobloque” haciendo que la pieza recupere sus características de laminada y pretensada (Figs. 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14). |
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Con
la colocación de algún elemento rígido (también integrado) que cubra
y contenga mecánicamente a manera de una “tapa” al remanente previamente
rellenado con materiales adhesivos, es decir con inlays, onlays
y coronas se puede mejorar esa cohesión del remanente (ya no sólo
por mecanismos adhesivos sino también mecánicos). Esos elementos
“abrazarán” y “contendrán” al remanente no sólo por su porción oclusal
sino también por sus porciones laterales. El DET podrá entonces
recibir fuerzas y trasladarlas a áreas de soporte sin que se concentren
en su porción coronaria posibilitando fracturas (Figs. 3, 4, 12,
13 y 14). Empleando el criterio arriba expuesto surge en la clínica
que la mayor cantidad de casos en el sector posterior podrán ser
restaurados sin colocación de elementos de conexión intrarradiculares
(pernos o postes), conservando mayor cantidad de tejidos y posibilitando
una mayor sobrevida de la pieza. Cualquier RC escogida deberá tener
como consigna esencial la integración con los tejidos dentarios
remanentes ya que a través de ella se podrá conseguir un real refuerzo
estructural, devolviendo al DET propiedades biomecánicas adecuadas14
(Figs. 3 y 4). Esa integración supone el empleo de la adhesión en
los procedimientos de restauración: empleo de ionómeros vítreos
u composites con sus respectivos protocolos de adhesión para preparar
la pieza dentaria en forma final o intermedia para recibir inlays,
onlays o coronas.
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El
empleo de estos materiales a manera de dentina artificial devuelve
la resistencia coronal o radicular perdida, mejoran el comportamiento
físico, aportando a la estructura restaurada el módulo de elasticidad
adecuado14 (Figs. 12, 13 y 14). Los materiales para elementos rígidos
(inlays, onlays, coronas) de ser no metálicos (poliméricos o cerámicos)
supondrán mayores posibilidades de integración que los elementos
metálicos, colaborando mejor con el objetivo final de conseguir
una total integración (Figs. 4 y 12). Las RC adheridas e integradas
funcionarán como un solo bloque con el DET mejorando todos los aspectos
biomecánicos: se evitan las concentraciones peligrosas de tensiones,
aumentan la flexibilidad y estabilidad del sistema14. Sólo cuando
el remanente coronario no sea capaz de soportar a la RC se colocará
un perno colado o preformado con la única finalidad de unir a la
RC con la porción coronaria y colaborar con la transmisión de cargas
a áreas de soporte; no con la idea de obtener un refuerzo del remanente.
Sector anterior El criterio de trabajo es igual que el sector posterior pero por recibir cargas con componentes oblicuos no axiales24 será muy probable la necesidad de estabilizar mecánicamente con pernos o postes (dispositivos intrarradiculares) esa pieza ya que los materiales de inserción plástica por sí mismos no serán adecuados para hacerlo. |
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Son
poco frecuentes los casos donde podremos evitar el uso de pernos
o postes y restaurar sólo con materiales plásticos. Deberán ser
sólo casos con conservación de rebordes y caras libres prácticamente
sin pérdida estructural. Por tal motivo será más habitual el uso
dispositivos intrarradiculares para estabilizar esa pieza, otorgándole
un “alma” rígida mejorando además el traslado de esas fuerzas a
áreas de soporte. Podremos combinar el empleo de restauraciones
plásticas si la cantidad de tejido coronario es suficiente (sin
pérdida de rebordes o habiendo perdido sólo uno) con dispositivos
intrarradiculares (Figs. 15, 16 y 17) o si la pérdida es mayor (dos
rebordes con una o más caras libres) colocar sobre ese elemento
intrarradicular una corona, incorporando en el muñón la mayor cantidad
de tejidos dentarios posibles18,19,20,21,22. Como analizaremos a
continuación los elementos de conexión intrarradiculares ideales
para cumplir con esa función (conexión y traslado de fuerzas) son
bastante distintos a los clásicos perno muñones colados.
Funciones de los dispositivos intrarradiculares (pernos o postes) Podemos decir que las funciones de los pernos o postes son las siguientes: • retener la RC, conectándola a la raíz dentaria, • distribuir las fuerzas en el área radicular evitando su concentración el área coronaria, • trasladar la superficie de soporte a zonas de contacto con el hueso alveolar. O sea que la función principal de un perno o poste será la de conectar la RC a la porción radicular y no la de fortalecer al diente28. |
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Postes
(pernos preformados)
¿Que son los pernos preformados? Son estructuras rígidas con formas y tamaños predefinidos que previo tallado del conducto con fresas provistas por cada diseño, son cementadas y sirven como base de retención para la restauración del remanente coronario10. ¿Qué es un poste? Es un perno preformado que posee características de diseño y técnica especiales: 1) Inserción pasiva: se sabe que todo elemento que se inserte en el conducto radicular en forma activa (roscada) generará tensiones en la estructura remanente que pueden traducirse en fracturas en forma inmediata a su colocación o tardíamente. La dentina no tiene la elasticidad suficiente para soportar los diseños activos. 2) Ranuras de escape verticales: van a permitir el escape del exceso del medio cementante lo que va a evitar la generación de presión hidrostática con sus consiguientes peligros28. 3) Preparación radicular estandarizada con la forma del poste: se creará así una íntima adaptación del poste a las paredes del conducto radicular y se potenciarán los mecanismos adhesivos de integración (recordemos que par generar adhesión es necesario un íntimo acercamiento entre las partes a unir). Entonces las situaciones donde el poste “nade en un mar” de cemento no deben ser aceptadas. Por regla general el poste instalado hasta el fondo del tallado no deberá tener movilidad, de lo contrario no se ha conseguido buena adaptación y se deberá (si es posible según cada caso) ensanchar hasta la medida siguiente de poste. Si el poste no asienta por completo en la dentina, el medio cementante podrá llenar los espacios comprendidos entre el poste y la dentina; bajo situaciones de fatiga, el poste tiene micromovimientos que destruirán el cemento. |
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4)
Superficie radicular con tratamiento macroscópico y/o microscópico
que optimicen la retención: las superficies “aserradas” son
las más habituales. La configuración del poste es un importante
factor de retención; debe existir un adecuado grosor de cemento
entre las espiras. Pueden estar microasperizadas (arenadas); la
rugosidad del poste mejora su adhesión. Materiales
disponibles |
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biológicas: no hay corrosión ya que no son metales. Otra enorme ventaja que presentan es la de facilitar su integración a las estructuras dentarias ya que están elaborados con materiales más “integrables” a diferencia de los metálicos y más compatibles con los medios de fijación resinosos. Esto posibilitaría crear un verdadero “monobloque” entre el diente, el poste y el muñón lo que aportaría ventajas importantes en el comportamiento mecánico de la estructura (Figs. 5, 6 y 7). Algunos de estos postes presentan características de diseño diferentes a los metálicos (superficies lisas, ausencia de superficies de apoyo) ya que en virtud de su mejor integración podrían no precisarlos.
Preparación dentaria para los postes |
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En general esto puede corresponderse con la mitad del largo radicular. Ancho:
al emplear postes estamos empleando elementos obtenidos en forma
industrial a diferencia de los pernos colados (obtenidos en un
laboratorio dental por proceso de colado), lo que implica tener
elementos de mejores propiedades mecánicas. Esta mejora de propiedades
hace que posean adecuada resistencia en diámetros más reducidos.
Entonces no deberemos ensanchar tanto los conductos para instalar
un elemento grueso para mejorar sus propiedades33. Incluso algunos
trabajos reportan encontrar más resistencia a la fractura en postes
de fibra de carbono que en postes de metal.
Forma: se sabe que las preparaciones para postes cilíndricos
mejoran en retención por el paralelismo que se logra; pero también
es cierto que al ser cilíndricas se alejan de la forma anatómica
de la raíz pudiéndose generar situaciones de riesgo (perforaciones)
en la preparación dentaria.
Fijación de los postes |
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Los
medios cementantes o de fijación ideal serán los basados en resina
(con carga cerámica y los ionómeros modificados con resina) ya que
con ellos y con el procedimiento de preparación adhesiva de las
superficies se puede lograr adhesión (entiéndase por adhesión, situaciones
de contacto entre partes donde estén presente los mecanismos micromecánicos
y/o químicos).
El acondicionamiento superficial de los postes variará si son metálicos o no; para los metálicos se aconseja una microasperización (arenado), pudiendo el poste presentarse arenado por el fabricante. Este procedimiento aumenta la superficie de contacto, genera trabas micromecánicas por la infiltración de las microrrugosidades creadas y si es realizado en el momento previo a la fijación va a favorecer la penetración de esas microrrugosidades por el medio de fijación resinoso al elevar la energía superficial del poste; es decir que esa elevación de la energía superficial mejora el mojado por el MF (que al ser resinoso posee baja tensión superficial). Si el poste no fuera metálico, por lo general exige de una limpieza previa con alcohol o acetona para ser posteriormente silanizado. O sea se lo trata como a los material cerámicos en general ya que el silano (vinil-silano) es una molécula bifuncional que unirá el componente cerámico del poste (a través del grupo silano) con la matriz orgánica del medio de fijación resinoso (a través del grupo vinilo). Los postes cerámicos de dióxido de circonio pueden (deben) arenarse pero los de fibra de carbono o de vidrio, no, ya que se deterioraría la matriz resinosa. El empleo de postes en general facilita lograr la integración con los tejidos dentarios por presentar mecanismos microscópicos que mejoran la adhesión y por estar elaborados con materiales más “adheribles” (Figs. 5, 6, 7, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22). |
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Material
para la reconstrucción del muñón (MRM)
Mucho se discutió este aspecto en el pasado pero hoy se acepta como material ideal al composite por varias razones: • propiedades mecánicas razonablemente buenas (superan a los ionómeros de vidrio; igualan a las de la amalgama), • facilidad de inserción (no se colocan matrices; como con la amalgama), • rapidez de inserción y de tallado (no se difiere la sesión para esperar el endurecimiento final, como ocurre con la amalgama). Pero sin lugar a dudas la ventaja más importante del composite como MRM es que es fácilmente integrable a la cabeza del poste y al medio cementante y permite de esa forma continuar con la “cadena” de integración (Figs. 18 y 21). Existen muchas marcas comerciales de composites para esta finalidad y por lo general son de autoactivación ya que pueden ser llevados en bloque o en incrementos más grandes (los composites de activación química retrasan su punto de gelación y disipan durante el proceso de polimerización gran parte de las tensiones que se producen sin que ocurran desadaptaciones marginales). Aunque se puede emplear cualquier composite, y aún de fotoactivación colocando algunos incrementos. |
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Algunos composites específicos para MRM son de color contrastante
con el tejido dentario (azul o negro) para generar una clara diferenciación
y no cubrir el margen dentario.
Tallado del muñón Es sumamente importante a los fines de aportar resistencia y adecuado ajuste de la reconstrucción coronaria incluir en el tallado la mayor cantidad de tejidos dentarios. Por ese motivo no se aconseja eliminar el remanente coronario antes de colocar el poste, sino incluirlos en ese tallado (Figs. 18 y 21). El margen del tallado deberá estar asentado sobre tejido dentario y no sobre el composite MRM, aproximadamente 1.5 mm apical a la interfase composite-diente. El margen de la corona sobre tejido dentario actúa a manera de “zuncho” aumentando la resistencia y conteniendo periféricamente a la raíz. Contraindicaciones de los postes Hay que tener siempre presente que en definitiva con los pernos preformados lo que se hace es adaptar la raíz a la forma del perno y no a la inversa como ocurre con los procedimientos de colado donde lo que se adapta es el perno. Entones existirán casos donde por cuestiones anatómicas de la raíz y del conducto (curvaturas, escasa longitud, forma o conicidad exagerada, etc.) será poco más que imposible realizar correctamente el procedimiento. En estos casos seguramente será más adecuada la selección de un perno colado. |
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Otra
situación a tener en cuenta es la referida a la fijación del poste
y a la elaboración del muñón: al indicar procedimientos adhesivos
deberán darse determinadas condiciones (posibilidad de aislar
el campo o al menos de controlar adecuadamente la humedad, desplazamiento
de tejidos blandos, etc.) que a veces no son posibles. En esos
casos también se recomiendan las técnicas convencionales con pernos
colados.
Conclusiones |
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Debemos
considerar al DET como un órgano con déficit estructural y biológico
pero con excelentes capacidades de reintegrarse a la función. |
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