8. Sindroame clinice produse de leziuni ale trunchiului cerebral

 

   Trunchiul cerebral poseda o mare densitate de structuri vitale, inghesuite intr-un volum mic :

- nucleii nervilor cranieni si o parte din fibrele acestora

- tracturi senzoriale ascendente, care urca de la maduva catre talamus si cortex

- cai motorii descendente corticale si subcorticale destinate trunchiului cerebral si maduvei spinarii

- formatiunea reticulata cu centrii autonomi care controleaza respiratia, presiunea sanguina, functiile gastro-intestinale

- nucleii pentru trezire si starea vigila

   Datorita acestor particularitati structurale, leziunile trunchiului cerebral sunt extrem de multe si pot fi foarte complexe, in functie de localizare, de extensie si de profunzime.

   Cele mai cunoscute si cu repercusiuni adesea fatale sunt : tumorile, abcesele cerebrale si hemoragiile cerebrale. Aceste leziuni produc multiple, diverse sindroame cerebrale, cu manifestari specifice, dintre care cele mai cunoscute sunt : paraliziile unor segmente faciale la nivelul pleoapei, la nivelul limbii sau la nivelul diferitilor muschi faciali, in functie de nervul cranian implicat, absenta sau modificarea reflexelor pupilare sau palpebrale, pierderea sau modificarea sensibilitatii cutanate si mucoase, profunde sau superficiale, modificarea vocii, a deglutitiei, a reflexului faringian, modificari ale tonusului muscular la nivelul capului, gatului, umerilor si a portiunii superioare a bratelor.

 

Formatiunea reticulata

 

   Formatiunea reticulata a trunchiului cerebral se intinde in partea superioara pana la diencefal (talamus, hipotalamus si cortex) si in partea inferioara pana la nivelul maduvei spinarii.

* a fost descrisa, initial, de un medic roman, Cajal, in 1911, dar atunci a fost descrisa ca o simpla structura de sprijin si abia mai tarziu s-a putut afirma ca formatiunea reticulata are si alte functii, care au fost greu de precizat la inceputul studiilor

* este alcatuita din nuclei si fibre si este dispusa in forma de retea, in afara grupelor nucleare de substanta cenusie din trunchiul cerebral

* este in legatura cu toti centrii si nucleii reticulati de la toate nivelele cerebrale ; formeaza, astfel, un sistem functional foarte important, care a primit numele de sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceasta structura este bine sistematizata, cu rol in mentinerea tonusului cerebral sau a starii vigile, care este acea stare de pregatire a intregului sistem nervos, pentru orice tip de activitate cerebrala. Pe fondul acestei stari vigile, formatiunea reticulata contribuie la realizarea unor reflexe si la reglarea unor mecanisme de integrare legate de emotii, perceptii, motivatii, somn si habituare

* este foarte importanta pentru functii precum : atentia accentuata, lipsa de reactie, repulsia la un anumit stimul. Absenta actiunii sale corticale duce la somn, iar stimularea sa produce trezirea

* formatiunea reticulata alcatuieste si un al doilea sistem important, numit sistemul reticulat descendent, cu rol in modelarea tonusului muscular, in sens activator sau inhibator

* in 1972, prof. Danaila, care a continuat studiile prof. Cajal, a descris un al treilea sistem – sistemul reticulat inhibitor ascendent. Lezarea acestuia produce sindromul de logoree si hiperkinezie, caracterizata prin agitatie motorie si vorbire fara sfarsit

   Sistemul reticulat activator ascendent si sistemul reticulat inhibitor ascendent sunt conectate reciproc si actioneaza in mod continuu, ilustrand starea de veghe si somn, precum si intreaga gama de aspecte intermediare dintre acestea. Alaturi de aceste sisteme reticulate, mai actioneaza sistemul umoral hormonal, sistemul vegetativ, motivatiile, trebuintele, vointa si ratiunea. Impreuna realizeaza extrem de multe functii, care contribuie la functionarea psihicului : vigilenta corticala, perceptia, discriminarea temporo-spatiala, memorizarea, expresia emotionala, recompensa, ritmurile biologice, somnul, reglarea fina a miscarilor muschilor scheletici, pozitia si locomotia, indemanarea, gestica, expresia faciala, masticatia, deglutitia, respiratia, circulatia, precum si controlul sistemului somato-senzorial si neuroendocrin.

 

Sindroame de tip reticulat produse prin leziuni ale formatiunii reticulate

 

* mutismul akinetic – este o tulburare permanenta sau intermitenta a starii de constienta, caracterizata prin lipsa de raspuns la intrebari, fapt care se numeste mutism, imobilitate a corpului si capului, ceea ce se numeste akinezie, prin prezenta orientarii globilor oculari spre punctul de interes, dar cu lipsa raspunsului emotional si motor la incercarea de comunicare a examinatorului. Bolnavul nu este paralizat, dar se comporta ca si cum ar fi. Acest sindrom are origine reticulata. Cu toate acestea, ritmul veghe-somn este pastrat, iar alimentarea este posibila, deglutitia fiind buna. Leziunile anatomice in urma carora apare acest sindrom sunt foarte variate, fiind observate in cursul proceselor lezionale, intinse de la punte pana la nucleii bazali ai bulbului. Aceste leziuni se manifesta la nivelul sistemului reticulat activator ascendent.

* sindromul de logoree cu hiperkinezie – apare la bolnavi cu diferite afectiuni neuro-chirurgicale si se caracterizeaza prin vorbire incontinenta, adesea fara sir, insotita de hiperkinezie, adica un fel de logoree a miscarii. Bolnavul exagereaza evocarile, atentia, reflexul de orientare, mobilitatea, simtul critic. Doarme foarte putin, 2-3 ore pe zi, are judecata si rationamentul deteriorate, in functie de gradul de localizarea leziunii cerebrale. Sindromul apare prin afectarea sistemului reticular ascendent.

* rigiditate prin decerebrare – are drept cauza lezarea aceluiasi sistem reticular inhibitor ascendent, dar fiind cunoscut faptul ca cele doua sisteme, activator si inhibitor ascendent, nu pot fi strict separate anatomic, de regula, leziunile dau sindroame combinate, greu de diferentiat, insotite de cele mai multe ori de tulburari ale tonusului muscular. In mod normal, atat trunchiul cerebral cat si maduva spinarii se afla sub controlul nivelelor superioare ale sistemului nervos central. Cand acest control se intrerupe printr-o transectiune a trunchiului cerebral, se produce aceasta rigiditate decerebrala caracterizata prin hipertonia (cresterea tonusului muscular) la muschii extensori ai membrelor si gatului, la care se adauga deficite ale miscarilor lobilor oculari.

   Ca o concluzie, putem spune ca formatiunea reticulata de la nivelul trunchiului cerebral are un rol deosebit in urmatoarele situatii :

- mentinerea ritmului normal veghe-somn

- mentinerea tonusului muscular

- reglarea reflexelor musculare

- coordonarea functiei sistemului nervos autonom

- modularea perceptiei durerii

   Formatiunea reticulata nu reprezinta un sistem functional autonom cu valente psihoafective sau de constienta deosebite, ci reprezinta o cale intermediara, un filtru reglator al unei largi game de influente umorale, vegetative, senzoriale si motorii. Functionalitatea sa este subordonata ansamblului functional al intregului organism si activitatii tuturor aparatelor si sistemelor, in corelatie cu mediul fizic si social al individului.

 

Cerebelul

 

   Se dezvolta filogenetic relativ tarziu, fiind individualizat prima oara la reptile, dar avand abia la om o structura strict delimitata topografic si anatomic. Este situat inapoia bulbului si puntii, in partea postero-inferioara a cutiei craniene, dedesubtul lobilor occipitali ai creierului mare.

- este invelit intr-o foita subtire numita cortul cerebelului, foita care este o prelungire a durei mater (de la maduva spinarii). Prin asemanarea sa cu creierul mare, la forma si aspect, a primit numele de creierul mic. Are la suprafata o banda de substanta cenusie, numita scoarta cerebelului, apoi o masa de substanta alba, in interiorul careia se afla nucleii cenusii subcorticali.

- dispune de fibre de proiectie, de fibre de conexiune cortico-subcorticale si de reprezentari corticale ale periferiei.

- are in structura componente mai vechi si mai noi pe scara filogenetica, intre care nu sunt limite clare, dar care pot indreptati o delimitare aproximativa in 3 parti :

* partea intai – arhicerebelul, constituit din lobul floculonodular, care este structura cea mai veche si cea mai mica, conectata cu nucleii vestibulari, avand rol in mentinerea echilibrului.

* partea a doua – paleocerebelul, alcatuit din lobul central si lobul patrulater anterior ; primeste aferente de la maduva spinarii si trunchiului cerebral si trimite eferente la nucleii cerebelosi, la nucleul rosu din trunchi, la substanta reticulata si la maduva spinarii.

* partea a treia – neocerebelul, este portiunea cea mai mare si cea mai noua, alcatuita din lobul patrulater posterior, lobul semilunar inferior si superior, lobul gracilis si lobul biventer, care au conexiuni multiple cu scoarta cerebrala.

- are o forma ovoidala, cu diametru de 10, respectiv 6 cm si are 3 fete : o fata superioara, in contact cu emisferele cerebrale, o fata inferioara, in raport cu osul occipital si o fata anterioara, in raport cu trunchiul cerebral.

- legaturile exterioare ale cerebelului se realizeaza prin intermediul fibrelor de proiectie, care se grupeaza in 6 manunchiuri pereche, ce poarta numele de pedunculi cerebelosi : pedunculii cerebelosi inferiori, care conecteaza cerebelul cu maduva, cu bulbul si cu puntea lui Varolio ; pedunculii cerebelosi mijlocii, care leaga cerebelul de punte ; pedunculii superiori,alcatuiti din fibre aferente si eferente. Fibrele aferente vin de la maduva spinarii, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala, fibrele eferente merg la maduva spinarii, trunchiul cerebral, la talamus si la scoarta cerebrala.

- substanta cenusie a cerebelului este reprezentata la exterior de o mantie ce inveleste cerebelul si se numeste scoarta cerebeloasa, iar in profunzime, de nucleii cenusii subcorticali.

- scoarta cerebrala are o structura simpla, alcatuita din 3 straturi care contin mai multe tipuri de neuroni ; functia scoartei cerebrale este de a realiza legatura dintre informatiile aferente si celelalte structuri nervoase superioare.

- cerebelul constituie, in intregime, un centru superior integrativ important, fiind intercalat intre zona receptoare si cea motorie. In mod clasic, cerebelul este implicat in coordonarea activitatii motorii, in controlul tonusului muscular si in mecanismele care influenteaza echilibrul. Aceasta inseamna ca semnul patologic caracteristic leziunii cerebeloase consta in perturbarea miscarilor secventiale complexe si in descompunerea miscarilor. Fiecare miscare are la baza actiunea coordonata a unor grupe musculare, unele grupe declanseaza miscarea, in timp ce grupele opuse se relaxeaza, pentru a o facilita.

- cerebelul are rolul de a regla tonusul muscular, de a pastra echilibrul si de a regla si coordona miscarile acestor grupe musculare opuse, contribuind in felul acesta la executarea miscarilor precise, la coordonarea mersului si a miscarilor voluntare.

- cerebelul are insa si o functie generala, legata de performantele motorii si de cele cognitive, in timp, prin controlul central de programare a timpului motor (timpul motor este timpul de executie al unei miscari).

- cerebelul are un rol important in planificarea miscarilor, in invatarea motorie, in controlul timpului de miscare si in calculul traiectoriei miscarilor ; un al doilea rol important este cel cognitiv, legat de participarea la activitatile cognitive legate de limbaj si in mod secundar in procesarea emotiilor si in modularea acestora.

 

Leziunile cerebeloase

 

   Printre cele mai importante semne de afectare cerebeloasa sunt :

* atonia si hipertonia – diminuarea rezistentei la miscari pasive, intarzierea raspunsului efector al miscarilor rapide, precum si imposibilitatea opririi rapide a miscarii, ceea ce determina producerea asa-numitelor reflexe pendulare.

* ataxia – intarzierea declansarii miscarii, erori in efectuarea miscarii, ceea ce se mai numeste dismetrie si erori ce privesc rata si regularitatea miscarilor, adica decompensarea temporo-spatiala a miscarii.

* tremorul intentional – o tremuratura fina, dar aparenta, la intentia de miscare, care devine mai marcata la terminarea miscarii.

* disfunctiile in mentinerea ortostatismului (pozitiei verticale).

* tulburarile in articularea vorbirii, ceea ce se numeste dizartrie, adica vorbirea sacadata si uneori exploziva.

* tulburarile de mers – mersul cerebelos este leganat, cu baza larga de sustinere si este tipic in degenerarea cerebeloasa la alcoolici.

   Leziunile cerebeloase tind sa se amelioreze in timp, prin neaccentuarea leziunii, ceea ce sugereaza faptul ca, in special la persoanele tinere, functiile cerebeloase pot fi si deseori sunt preluate de alte formatiuni ale creierului, ceea ce inseamna ca, desi aceste leziuni nu pot fi tratate medicamentos, ci doar stopate, ele pot suferi un proces de vindecare intr-un timp mai lung sau mai scurt, in functie de starea functionala a intregului organism.