por Daniel Mendez Benavente por Daniel Mendez Benavente
La práctica
medica ha cambiado en grado impresionante a medida que surgen
nuevos métodos para atender a sujetos con infarto agudo del
miocardio(1). Si bien por muchos años se ha sabido que la
trombosis coronaria generalmente es la causa de infarto agudo del
miocardio, solo en los últimos años se ha orientado el
tratamiento a salvar el miocardio isquémico mediante el
restablecimiento del flujo en la arteria ocluida dentro de las
primeras horas después de la aparición de los síntomas(2).
Entre las estrategias que se han implementado para obtener una
mejor y pronta perfusión coronaria existen actualmente dos que
tienen mayor aceptación. Una de ellas es la trombolisis por vía
sistémica utilizando fármacos que puedan construibuir a
restituir parcial o totalmente el flujo intracorionario. Otro
método es el de recanalización directa mediante angioplastía
intracoronaria. Una tercera alternativa es la cirugía de
revasculación miocárdica (3). En este trabajo se revisará la
trombolisis en el infarto del miocardio.
Trombolíticos:
Fármacos capaces de restituir parcial o total el flujo
intravascular, a través de la lisis del trombo que lo ocluye.
Infarto agudo
del miocardio: Es literalmente un foco de necrosis producido
por un riego insuficiente del tejido. Que puede manifestarse
asintomático (25%) o con síntomas y signos típicos como:
dolor precordial opresor y diaforesis, arritmia ventricular
maligna e insuficiencia cardiaca congestiva.
Formación del
tapón plaquetario: La exposición a la sangre del colágeno
que existe por debajo del endotelio vascular, como sucede cuando
se produce una lesión de un vaso, permite que las plaquetas se
adhieran al colágeno mediante la fijación de los factores de
Von Willebrand a éste. Estos factores son segregados por las
plaquetas y el endotelio, se fijan al colágeno expuesto; las
plaquetas se fija, a continuación, a este complejo, finalmente
las plaquetas se adhieren entre si por sus receptores de
IIb-IIIa. A través del fibrinógeno.
Formación del
coagulo: La coagulación sanguínea es la conversión de
sangre liquida en un gel sólido, que se conoce con el nombre de
coagulo, este esta formado por una trama de fibrina dentro de la
cual están atrapadas las células sanguíneas. Este actúa
reforzando el tapon plaquetario (formado por la lesión del
vaso). La fibrina deriva de su precursor, el fibrinógeno, a
través de la acción de una enzima que se denomina trombina. La
formación de la trombina se produce a través de dos vías
diferentes, la intrínseca y la extrínseca, cuya suma se llama
“cascada de la coagulación”. Ambas vías implican una
conversión de factores inactivos en enzimas activas, las cuales,
a continuación, siguen catalizando la conversión de otros
factores en enzimas, y así sucesivamente.
Vía
extrínseca: se denomina así porque el elemento que la pone
en marcha esta fuera del torrente sanguíneo. El factor hístico
se fija al factor VII al quedar expuestas las células
subendoteliales a la sangre, y convierte a este factor en su
forma activa (VIIa). A continuación, esta enzima cataliza la
activación de los factores X y IX.
Vía
intrínseca: se denomina así porque sus componentes están
contenidos en la sangre. Esta vía se une a la vía extrínseca
en el paso previo a la formación de trombina. La trombina
formada a partir de la protombina, estimula la activación de los
factores XI, VIII y V, actuando así a modo de mecanismo de
retroalimentación positiva, además activa al fibrinógeno en
fibrina la cual producirá el coagulo de fibrina. Existe la
plasmina que disuelve el coagulo de fibrina, la plamina es
formada por plasminógeno gracias a la acción de los activadores
del plasminógeno.
Trombo: es
una red fibrina junto con agregados de plaquetas y eritrocitos.
A fines de la década
del 70, Peter Rentrop, cardiólogo alemán, introdujo un
catéter en la arteria coronaria comprometida a un paciente con
infarto del miocardio reciente comprobando con ello la absoluta
falta de flujo en la zona infartada. Al infundir un medicamento
trombolítico – estreptoquinasa- se observo una lisis total
del coagulo y restablecimiento del flujo sanguíneo en el área
infartada. Método de no muy fácil de utilización, solo para un
grupo reducido de centros con un tiempo de administración entre
1 y 2 horas.
A fines de la década
de los 60 en Rusia, liderado por Chazov, ya hay indicios de
utilización de trombolisis sistémica, pero se dejaron las
investigación por la alta tasa de accidentes hemorrágicos (no
sabían cuando parar, sin métodos eficaces para reconocer si
habían tenido éxito al restablecer el flujo coronario)
A comienzo de la década
de los 80, se extiende el empleo de trombolisis por vía
sistémica, utilizándose como primer fármaco la
estreptoquinasa. Con posterioridad se desarrollaron otros
fármacos del tipo activadores del plaminógeno. El más
utilizado hasta la fecha ha sido el activador del plaminógeno
(t-PA).(3)
Se reconoce hoy
que mientras mas pronto se puedan implementar medidas o
estrategias de reperfusión coronaria mas cantidad de miocardio
se puede preservar y menos daño puede quedar a consecuencias del
infarto. Esto traduce no solo en la disminución de la mortalidad
sino en una mejoría sustancial del pronóstico a largo plazo de
los pacientes.
Al existir menos
daño a consecuencia del infarto las posibilidades de desarrollar
a largo plazo insuficiencia cardiaca, trastornos de conducción o
arritmias graves, disminuye significativamente.
Por esta razón
es fundamental el poder iniciar un tratamiento lo mas precozmente
posible para preservar el miocardio sano y disminuir las
consecuencias del infarto.(3)
La restauración
de la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto
parece conferir beneficios, que se manifiestan por una mejoría
del flujo sanguíneo colateral y de la remodelación del
ventrículo, disminución de la expansión del infarto, menos
potenciales tardíos en electrocardiogramas de señal promediada
que posiblemente indican arritmonicidad, mejoría de la función
ventricular tardía, disminución de la formación de aneurisma
ventricular y de la arritmia tardía relacionada con los
aneurismas que se desarrollan y reducción de la mortalidad.(1)
Hay cuatro
agentes trombolíticos aprobados para la administración
intravenosa en pacientes. (1). Es conveniente y útil considerar
dos generaciones de fibrinolíticos:
La primera:
representada por estreptoquinasa, uroquinasa y APSAC (Complejo
activador de la estreptoquinasa de plasminógeno acetilada),
activa indiscriminadamente el plaminógeno libre y el relacionado
con el coagulo. Inducen invariablemente a un estado lítico
sistémico que se caracteriza por agotamiento del fibrinógeno,
plaminógeno y proteínas hemostáticas circulantes y por su
aumento notable de las concentraciones de productos de
degradación del fibrinógeno.
La segunda:
representados por t-PA y el activador del plaminógeno uroquinasa
de cadena única, activan de preferencia el plasminógeno de la
fibrina comparado con el plasminógeno libre en la circulación.
En dosis optimas disuelven el coagulo sin originar un estado
lítico sistémico(2)
| Evolucion de
los Trombolíticos(5) |
|
Tercera
|
Anticuerpos
contra activadores del plasminógeno Antifibrina FAB 32 Kd Scu-pa Antifibrina FV 32 Kd Scu-pa Mutantes Activador del plasminógeno recombinante rt-PA Activadores plasminógenos Vampire Bat-PA NO-S-T-PA |
El que se ha
utilizado con mas frecuencia en el mundo ha sido la
estreptoquinasa, que tiene la ventaja de tener un costo
aproximadamente 8 a 10 veces menor que el de los agentes del tipo
activador del plasminógeno. Por esta razón ha sido éste el
agente trombolítico que más se ha empleado en Chile.(3)
ESTREPTOKINASA
(SK):
Mecanismo de
acción: forma complejo con plaminógeno, el cual convierte
plaminógeno en plasmina.
Eliminación
del plasma (T50): 30 min
Ventajas/Desventajas:
Relativamente poco costosa; produce fibrinogenolisis general;
Inmunógena (2) (Las reacciones alérgicas, consistentes en
erupción cutánea y fiebre, afectan al 1-2% de los pacientes. La
hipotensión ocurre en el 10% y suele corregirse con la
expansión de volumen: Se tratan como reacciones anafilactoides
con antihistamínicos intravenosos y esteroides(4))
Complicaciones:
Hemorragia anormal; reacciones alérgicas.
FACTOR DE
LOS TEJIDOS ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO (t-PA)
Mecanismo de
acción: forma complejo con la fibrina, el cual convierte
plaminógeno en plasmina.
Eliminación
del plasma (T50): 5 min
Ventajas/Desventajas:
Lisis más rápida; menos fibrinogenolisis general; no
inmunógena; costosa.
Complicaciones:
Hemorragia anormal;(2)
Absolutas:
Relativas:
La hemorragia
grave es la principal complicación limitante del tratamiento
trombolítico, de esta la más grave es la hemorragia
intracraneal que se presenta en 0,3 a 1,0% de los pacientes
tratados por vía intravenosa con SK, t-PA, APSAC.(1)
La reperfusión
coronaria, como resultado del tratamiento precoz, puede tener
también consecuencias adversas. Se han agrupado bajo el nombre
de “injuria de reperfusión” y estas son:
Arritmias de
reperfusión: las cuales se presentan en forma de taquicardia
o fibrilación ventricular de aparición brusca tan pronto como
se reperfunde la arteria comprometida. Se atribuye a la
liberación de productos derivados del proceso isquémico o a la
embolización de productos derivados del trombo intracoronario.
Daño
microvascular: que se traduce en la existencia de un área
sin flujo a pesar de la permeabilidad coronaria y que se asocia a
perdida de la capacidad de vasodilatación coronaria.
Miocardio
atontado: el que implica que los miocitos que han sido
reperfundidos no alcanzan a recuperar su capacidad contráctil,
lo que puede demorar desde minutos hasta varias horas y se
atribuye a alteraciones bioquímicas propias de la isquemia.
Se ha demostrado
que existe también liberación de radicales libres a la
circulación sanguínea, los cuales pueden tener un efecto de
estimular leucocitos, contribuir a la sobrecarga de calcio
intracelular y a la incapacidad de las células miocárdicas para
recuperar su función contráctil (se ha utilizado solución SODI
PALLARES “glucosa-insulina-potasio” conjuntamente con
fibrinolíticos y se ha asociado a una disminución del 20% sobre
la mortalidad).(3)
Esta modalidad terapéutica debe elegirse
en primer lugar para establecer la perfusión coronaria de los
pacientes con infarto agudo si no existe ninguna
contraindicación para su uso. El tratamiento trombolítico tiene
la ventaja de su disponibilidad y administración rápida. Los
fibrinolíticos disuelven el coagulo en el 60%-90% de las
ocasiones y normalizan el flujo coronario en el 30-60% de las
arterias causantes del infarto al cabo de 90 minutos, según el
medicamento empleado:
Estreptoquinasa:
Se administra en perfusión intravenosa 1,5 millones de unidades
durante 60 minutos.
Activador del
plasminógeno hístico de origen recombinante (Alteplasa, rt-PA):
Se administra en embolada intravenosa de 15 mg seguido de la
perfusión intravenosa de 0,75mg/kg (hasta 50mg) durante 30 min y
luego, 0,5mg/kg (hasta 35mg) durante 60 min. Junto con la
administración de heparina por lo menos 48 horas.
Si se comprueba
que la oclusión es resistente a recanalización con
fibrinolíticos, se puede realizar una angioplastía de RESCATE.
La asociación de
aspirina al tratamiento trombolítico tiene un claro impacto en
reducir la morbimortalidad del infarto, investigación ISIS-2 (3)
La
administración de bloqueadores sintéticos de los receptores
IIb/IIIa como integrelina o tirofiban, también puede aumentar la
eficacia del t-PA.(3)
A raíz de los
resultados del ensayo GUSTO I la administración de heparina se
recomienda asociada al activador del plasminogeno, ya que la
combinación con estreptoquinasa no disminuyo la mortalidad(3)
Se esta
estudiando el rol del aporte precoz de magnesio por cuanto se ha
visto que la isquemia se asocia a pérdida intracelular de este
ión.
Se están
evaluando los inhibidores del intercambio Na-H que podrían
constribuir así a preservar la función contráctil.
Se esta evaluando
también la estafiloquinasa, que es un trombolítico derivado del
Staphylococcus.(3)