por Viviana Kramm Davis

TRASPLANTE RENAL

            El trasplante renal es una alternativa terapéutica que permite una mejor rehabilitación de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Consiste en la instalación de un riñón, que puede venir de un donante vivo (familiar directo) o de un donante cadáver.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

            Las enfermedades que con mayor frecuencia envían a pacientes a trasplante son:

§         Diabetes Mellitus con insuficiencia renal

§         Afección renal hipertensiva

§         Glomerulonefritis

En general la insuficiencia renal irreversible es la única indicación necesaria en pacientes con vía de salida de flujo urinario normal y  que no tengan: infección activa, desnutrición grave, afección maligna diseminada o enfermedad sistémica que ponga en peligro su vida. Por lo tanto, se indica el trasplante renal en caso de IRC irreversible (Pielonefritis crónica, GN crónica, Nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva, etc.); Uropatía obstructiva (adquirida o congénita); Trastornos congénitos  (aplasia, hipoplasia, Riñon en Herradura); nefropatías Hereditarias ( Enfermedad Poliquistica renal, enfermedad quística medular); Trastornos metabólicos; IRA irreversible  (necrosis cortical, Sd.  Hemolítico urémico, GN aguda y subaguda); Traumatismo que requiere nefrectomía; Enf. Vasculares renales (oclusión Arteria renal, trombosis Vena Renal); tumores que requieren nefrectomías (CA renal, TU de Wilms, esclerosis tuberosa); etc.

Evaluación:

Se debe realizar una rigurosa selección de receptores (y donantes vivos): amplio estudio clínico de laboratorio e imágenes.

Existen contraindicaciones para la realización de trasplantes que se justifican por un aumento de morbilidad y mortalidad postrasplante, generalmente asociadas a complicaciones de la terapia inmunosupresora:

§         Contraindicaciones absolutas:

1.      Glomerulonefritis activa

2.      Infección bacteriana o de otro tipo, activa.

3.      Tumor maligno activo o reciente.

4.      Antígeno de superficie de hepatitis B circulante

5.      Comorbilidad grave (enfermedad vascular aterosclerótica avanzada)

§         Contraindicaciones relativas: dentro de estas se encuentran: Edad superior a 70 años, Enfermedad psiquiátrica grave, Comorbilidad de gravedad moderada, incumplimiento terapéutico de la diálisis u otros tratamientos médicos, etc.

Los posibles receptores son sometidos a interrogatorio y examen físico completo, a una tipificación tisular  y a una investigación para detectar la posible presencia de Ac. Citotóxicos circulantes.

Técnica

a)     Preparación:

¨      Probablemente en la mayoría de los pacientes no se necesita extirpar los riñones, a no ser que se crea que la extracción del riñón enfermo controle la hipertensión; elimine fuente de infección o  suprima un síndrome nefrótico. 

¨      Se debe eliminar sepsis de cualquier fuente, ya sea de cánulas de hemodiálisis, de vejiga en pacientes con infecciones preexistenes de vías urinarias o de la piel de enfermos con dermatitis urémica, así como también las caries dentales.

¨      diálisis frecuente e intensa inmediatamente antes de trasplante, cuidando los niveles de potasio en el suero para evitar arritmias cardiacas intraoperatorias.

b)Trasplante:

Se realiza el injerto en la fosa iliaca del receptor. Existe una técnica quirúrgica estandarizada, en la que se utiliza via retroperitoneal para los vasos iliacos y se anastomosan a ellos  la arteria y vena renales, además de la anastomosis del uréter a la  vejiga del receptor. Después de anastomosis vasculares, no debe haber déficit de volumen sanguíneo, la hipovolemia interfiere con la reanudación rápida de la función renal.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

El rechazo inmunológico es la principal amenaza que se cierne sobre el éxito a corto plazo del transplante renal. Este rechazo puede ser:

a)     Hiperagudo; disfunción inmediata del injerto (minutos u horas después del transplante), por sensibilización previa (anticuerpos antidonante preformados en circulación del receptor). Se observa en pacientes que ya han rechazado otro transplante, multíparas (anticuerpos frente injertos del esposo o hijo) y en pacientes que han recibido transfusiones. Actualmente este tipo de rechazo no es muy frecuente gracias al uso de prueba cruzada.

b)     Rechazo Agudo; Variación repentina de la función renal. Se produce una combinación de lesiones por reacciones tanto celulares (infiltración intersticial por mononucleares, necrosis) como humorales (vasculitis). Se caracteriza por una elevación de la creatinina sérica, hipertensión, fiebre, disminución diuresis y ocasionalmente dolor a la palpación en injerto. Este diagnostico debe ser confirmado por biopsia percutánea del trasplante.

c)      Rechazo Crónico; se observa elevación progresiva de la creatinina sérica a lo largo de periodos de  4-6 meses. Se producen cambios vasculares en el injerto que llevan a isquemia renal paulatina (posiblemente consecuencia de alteraciones de fase aguda).

Por lo tanto el tratamiento inmunosupresor es de vital importancia para la posterior supervivencia del aloinjerto. Se debe establecer un equilibrio entre el efecto inmunosupresor y mantener una respuesta inmunológica suficiente para proteger al huésped de infecciones, que es la complicación más frecuente y con mayor índice de mortalidad en los primeros meses.   

Para valorar la eficacia y seguridad de un fármaco inmunosupresor se deben considerar tres aspectos: a) potencia inmunosupresora, b) complicaciones relacionadas con la inmunosupresión y c)la toxicidad de la droga.

Los fármacos usados son:

Azatioprina:  inhibe síntesis de ADN, ARN o ambos, por lo tanto; inhibe mitosis de células linfoides inmunológicamente competentes.

 - Se usa en la inmunosupresión primaria, no es eficáz para el tratamiento del rechazo agudo. Se absorbe por via oral, y se metaboliza por el hígado. Se usa una dosis de 1,5 –2,0 mg/kg./día.  Dentro de sus efectos adversos se encuentra la mielodepresión (neutropenia y trombopenia).       Actualmente en algunas partes se usa micofenolato mofetilo (mismo mecanismo, pero más potente.  Toxicidad gastrointestinal).

Glucocorticoides:  Son potentes agentes antiinflamatorios, cuyo mecanismo de acción consiste en :

a)Inhibir la quimiotaxis de leucocitos y controlar la permeabilidad vascular. 

b)Inhibir la síntesis de citocinas: IL - 1 (activa lifocitos T helper); IL - 6 (activa linfocitos B); factor de neccrosis tumoral e interferón gamma afectando la respuesta inmune tanto celular como humoral.

c)inhibe la síntesis de prostaglandinas.

  Se usa Prednisona como inmunosupresión primaria, se ocupan dosis de 200 a 300 mg inmediatamente antes o en trasplante y se disminuyen gradualmente hasta 30 mg en una semana Se indica metilprednisona para el tratamiento del rechazo agudo en dosis de  0.5 a 1.0 g/e.v. inmediatamente después  del diagnóstico de rechazo incipiente y una vez al día por tres días. Los principales efectos adversos de los glucocorticoides son:  aumento de la susceptibilidad a infecciones, obesidad, osteonecrosis aséptica, hiperglicemia, hipertensión arterial, dislipidemia, hirsutismo, etc.

Ciclosporina: Es un péptido fúngico con potente actividad inmunosupresora. Bloquea la transcripción de ARNm de IL -2 y otras citocinas proinflamatorias, inhibiendo la proliferación de células T.

- Es usada exclusivamente en inmunosupresión primaria. Generalmente se usa una dosis de 8 - 12 mg/Kg/día por via oral, repartidos en dos tomas.

 - Los efectos adversos son varios, pero el principal es la nefrotoxicidad. Produce intensa vasoconstricción de la arteriola aferente que se traduce en disminución de la filtración glomerular, efecto que cede al disminuir las dosis, pero cuando ya se han producido alteraciones renales a nivel histológico (arteriopatía, fibrosis intersticial, microangiopatía trombótica) hay una afectación progresiva de la función renal.

Tacrolimus (FK506): Su mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina: inhibe la activación y proliferación de células T y además frena el crecimiento y diferenciación de células B. Se indica para la prevención del rechazo agudo con dosis de 0.1 - 0.2 mg/kg cada 12horas en asociación ccon aziatropina y prednisona, y también para el tratamiento del rechazo agudo corticorresistente en las mismas dosis. Sus efectos adversos son nefrotoxicidad similar a la ciclosporina, intolerancia hidrocarbonada (hipreglicemia y diabetes mellitus) y alteraciones neurológicas (temblor, cefalea).

Sirolimus (rapamicina): Su mecanismo de acción consiste en inhibir las vías de los factores de crecimiento de los linfocitos T, impidiendo las respuestas a la  IL-2 y otras citocinas. Se ha usado en ensayos con la ciclosporina.

Anticuerpos antilinfocitos: Son productos biológicos dirigidos contra la membrana linfocitaria, que producen marcada supresión de la inmunidad celular del injerto. Los anticuerpos policlonales (ALG) y el anticuerpo monoclonal anti CD3 (OKT3) tienen las mismas indicaciones de uso: prevención o tratamiento del rechazo agudo.

PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIÓN

El rechazo agudo es la causa más frecuente de  pérdida del injerto en las primeras etapas del trasplante, mientras que a largo plazo lo es la nefropatía crónica del injerto. En ambos casos el tratamiento inmunosupresor es fundamental, éste es planificado de acuerdo a las características del receptor (edad, enfermedades), características del donante (vivo, cadáver), evolución clínica inicial, evolución a largo plazo y costo del tratamiento.

INMUNOSUPRESIÓN PRIMARIA

Su objetivo es asegurar la viabilidad del injerto y prevenir el rechazo agudo. Tratamientos:

a) Ciclosporina  sola (monoterapia); se usa tratando de evitar corticoides, en pacientes de edad avanzada con buena función renal inicial. Dosis variable de 8 a 10 mg/kg/día por vía oral (primera dosis 2 – 4 horas antes del trasplante). El porcentaje de pacientes que hacen rechazo agudo con este tratamiento es de 70%.

b) Ciclosporina + prednisona; disminuye la incidencia de rechazo agudo respecto a monoterapia (40 a 50% durante el primer año).

c) Ciclosporina + prednisona + azatioprina; terápia usada para minimizar la nefrotoxicidad de ciclosporina.

d) Terápias cuádruples secuenciales; protege al riñón del efecto nefrotóxico de la ciclosporina durante los primeros días de evolución cuando el injerto es más vulnerable a la lesión isquémica. Se usan anticuerpos antilinfocíticos (mono o policlonales) + prednisona + azatioprina y luego ciclosporina. Se usa en pacientes con necrosis tubular aguda.

e) terápias cuádruples simultáneas; se usa en pacientes con riesgo inmunológico como pacientes que ya han recibido un trasplante o hiperinmunizados.

TRATAMIENTO PARA EL RECHAZO AGUDO

Se dan dosis altas de corticoides (pulsos de 250 – 1000 mg/día durante 3 a 5 días). Luego se vuelve a dosis habitual de prednisona.

En caso de rechazo agudo recurrente o resistente a corticoides. Se trata con OKT3 o ALG, si no da resultado  intentar con otro anticuerpo, o dar tacrolimus.

TRATAMIENTO DE INMUNOSUPRESIÓN DE  MANTENIMIENTO

El riesgo de  rechazo si se suspende la inmunosupresión es tan alto que se recomienda no hacerlo nunca, salvo que sea clínicamente imprescindible. El tratamiento de mantenimiento pretende evitar el rechazo crónico sin comprometer la vida del paciente. Tratamientos usados:

¨      Dosis bajas de ciclosporina, prednisona y azatioprina (el más usado en Chile)

¨      Supresión de corticoides, manteniendo ciclosporina con o sin azatioprina

¨      Supresión de ciclosporina, manteniendo prednisona y azatioprina

Los que ofrecen mejor supervivencia al injerto a largo plazo son los tratamientos sin corticoides (ciclosporina sola o con azatioprina). Los pacientes con buena tolerancia al injerto luego de sacar corticoides están en mejores condiciones de controlar la hipertensión o dislipidemia.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

1. RECHAZO

El diagnóstico precoz del rechazo permite aplicar rápidamente un tratamiento para preservar la función renal e impedir la lesión irreversible. Sus manifestaciones clínicas pueden ser sólo un aumento en la creatinina sérica, con o sin disminución de la diuresis. Rara vez viene con síntomas más sugerentes como  fiebre, hinchazón y dolor sobre el injerto, por lo que ante cualquier alteración se deben excluir otras causas.

En el estudio se deben descartar cambios en vasos renales y flujo sanguíneo renal usualmente por medio de  arteriografía de vasos renales. También se recomienda ecografía diagnóstica para descartar obstrucción urinaria o confirmar presencia de colecciones perirrenales de orina, sangre o linfa.

Cuando la función renal ha sido buena inicialmente, un aumento en la creatinina del suero y un descenso de su aclaramiento son el indicador más sensible de un posible rechazo y aveces son el único signo.

El rechazo puede ser confundido con el deterioro renal que puede producir la ciclosporina, lo cual se debe descartar disminuyendo la dosis del fármaco, y viendo si  la alteración de la función renal cede,  lo que confirmaría el origen tóxico del deterioro.

2.      INFECCIONES

A parte del rechazo, una gran complicación que puede sufrir el paciente son las infecciones, debido a la inmunosupresión. Las infecciones que se producen durante las primeras semanas después del trasplante causan fiebre y pueden deteriorar la función del aloinjerto, lo que puede confundirse con rechazo. En esta etapa son comunes la infección de la herida, la vía intravenosa y las relacionadas con el catéter, y no suelen deberse a microorganismos oportunistas, ya que estas se producen un mes o más después del trasplante.

Las infecciones bacterianas tienen su máxima frecuencia durante el primer mes del trasplante, las más peligrosas son las lesiones pulmonares, que pueden llevar a la muerte en 5 días. Al manifestarse debe suspenderse la terapia inmunosupresora, excepto las dosis de mantenimiento de prednisona,  e identificar el microorganismo causante para  un tratamiento específico. Son frecuentes las infecciones por pneumocytis carinii, infecciones fúngicas sistémicas, también Aspergillus, Nocardia y Citomegalovirus. Esta última, muy frecuente y peligrosa, y no suele aparecer hasta el final del primer mes luego de trasplante, para este caso se usa ganciclovir tanto para el tratamiento como para la profilaxis.

3. CARDIOVASCULARES

La hipertensión (HTA) en pacientes trasplantados obedece  a múltiples causas. Algunos factores que contribuyen son: la presencia de HTA antes del trasplante, la producción de renina por parte del riñón nativo, la función subóptima del injerto, efectos colaterales de medicamentos (sobre todo ciclosporina y prednisona) y estenosis de la arteria renal del injerto (raro).

La HTA es más frecuente en pacientes tratados con ciclosporina, y a menudo es más difícil de tratar. Este fármaco es un agente vasoconstrictor de la arteriola aferente, quizás a través de un mecanismo mediado por la endotelina. La vasoconstricción aumenta la resistencia vascular renal y reduce la filtración glomerular. La HTA mediada por la ciclosporina no requiere una función renal subóptima, depende de la dosis y mejora luego de su reducción. El tratamiento inicial para pacientes hipertensos que  reciben ciclosporina incluye la restricción salina y la administración de un diurético, como segundo paso terapéutico se utilizan los bloqueadores de canales de calcio.

Los pacientes sometidos a trasplantes tienen una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular que los controles en la población normal. Factores que contribuyen son la HTA,  la obesidad, el aumento de los niveles séricos de  triglicéridos y colesterol. La prevalencia de hipercolesterolemia es mayor en pacientes mantenidos con ciclosporina que los tratados con prednisona y azatioprina. Algunos estudios han registrado disminuciones significativas de los niveles séricos de colesterol después de interrumpir el tratamiento con ciclosporina. Para el control de la enfermedad cardiovascular es de vital importancia el control de la presión sanguínea y el abandono del cigarro.

3.      NEOPLASIAS

El aumento en la prevalencia  de cáncer en los pacientes trasplantados es notable en lo que respecta a los carcinomas de piel y a los linfomas. Los carcinomas de células escamosas de la piel se dan sobre todo en áreas del cuerpo expuestas al sol. Los linfomas presentan predilección inusual por el sistema nervioso central. También se deben hacer estudios regulares para descartar cánceres de mama, cuello uterino, colon  y pulmón.

4.      METABÓLICAS

Los pacientes sometidos a tratamiento con ciclosporina tienen mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus. Los trastornos en el equilibrio de la glucosa en estos pacientes podrían reflejar una inhibición de la secreción de insulina mediada por ciclosporina. La diabetes postrasplante  se da con mayor frecuencia en pacientes con un peso corporal excesivo o con antecedentes familiares de diabetes.

5.      MUSCULOESQUELÉTICAS

La osteodistrofia es una complicación frecuente en un paciente con una enfermedad renal crónica. Lamentablemente el buen funcionamiento del trasplante renal no normaliza el metabolismo óseo. El desarrollo de osteonecrosis se observa  en un 15% de los pacientes en el curso de 5 años posteriores al trasplante. Este trastorno es una consecuencia de una combinación de lesiones óseas como resultado de un hiperparatiroidismo de larga data antes del trasplante y los efectos de los glucocorticoides. El sitio afectado con mayor frecuencia es la cabeza del fémur y a menudo es bilateral.  No existe ningún tratamiento específico para la enfermedad, y los pacientes con dolor de cadera incapacitante  a pesar de consumir AINE deben ser tratados con artroplastía. La reducción de la dosis de prednisona no aminora la velocidad del curso clínico.

Como conclusión se puede decir que el trasplante renal es el tratamiento para la IRC  que conlleva  una mejor calidad de vida  para el receptor, pero debe ser muy bien vigilado ya que presenta grandes riesgos,  como el rechazo que es evitado con la terapia inmunosupresora, pero esta a su vez, trae varias complicaciones por lo que es muy importante su observación y cuidado luego de la operación teniendo como fin  mantener  el funcionamiento del injerto y una buena calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

§         Bennet, C; Plum, F.  Cecil Tratado de Medicina Interna.  20ª  edición.  Editorial McGraw-Hill Interamericana.  Vol. I, págs. 647-652.  México, 1996.

§         Cotran,R; Kumar,V.  Robbins, Patología Estructural y Funcional.  6ª  edición. Editorial McGraw-Hill  Interamericana. Págs 212-216, 1262, 1346.  México, 2000.

§         Fauci, A.; Braunwald, E.et al. Harrison Principios de Medicina Interna.  14ª  edición.  Editorial McGraw-Hill Interamericana.  Vol. 2, págs. 1732-1737. México, 1998

§         Kelley, W.  Medicina Interna.  2ª edición.  Editorial Médica Panamericana. Tomo I, págs. 916-921.  Madrid, 1993.

§         Lorenzo, V.  Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.  Editorial Harcourt Brace. Págs.  889-893.  Madrid, 1998.

§         Page, C.; Curtis, M.  Farmacología Integrada.  Editorial Harcourt, Madrid 1998. Pag. 273, 325.

§         Schwartz, S.  Principios de Cirugía.  6ª edición.  Editorial McGraw-Hill  Interamericana.  Vol. I , págs. 450-465.  México, 1995.