TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA INFLUENZA

 

Introducción: A las enfermedades respiratorias se deben mas de la mitad de todas las enfermedades agudas  cada año en Estados Unidos. La gripe es una de las infecciones víricas más prevalentes y significativas a nivel mundial. Se tiene antecedentes de epidemias locales en los tiempos de la antigüedad. La pandemia gripal más famosa probablemente sea la que asoló el mundo en 1918-1919 y mató a 20 millones de personas. Murieron mas personas por gripe que en la primera guerra mundial. Durante los últimos tiempos se produjeron pandemias en 1947, 1957, 1968 y 1977.

La mutabilidad y gran y gran frecuencia de reordenamiento característico de los ortomixovirus con los cambios antigénicos resultantes en las glucoproteinas de la superficie viral constituyen un gran desafío para tratar de controlar a los virus de la influenza.

 

Existen tres tipos de virus de la influenza (A, B y C), Estos virus son los únicos miembros de la familia ortomyxoviridae, pero sólo el tipo A y B son capaces de producir enfermedad humana. Dentro del grupo del virus de la influenza tipo A, y en menor grado en el tipo B, continuamente tienen lugar cambios antigénicos, en tanto que el tipo C parece ser antigenicamente estable. También se conocen cepas de la influenza A para aves acuáticas, cerdos, equinos y focas.

Estructura y función:

Los virus influenza son pleomorfos y pueden aparecer como esféricos o tubulares, con 80 a 120 nm. de diámetro la envoltura contiene dos glucoproteínas, hemaglutinina(HA) y neuraminidasa (NA), y está tapizada por proteínas de matriz (M1) y de la membrana (M2). El genoma se compone de ocho segmentos helicoidales diferentes de la nucleocapside, aquí encontramos un ARN en sentido negativo asociado con la nucleoproteina (NP) y la transcriptasa (componentes de la ARN polimerasa) (PB1, PB2, PA), la influenza C sólo tiene siete segmentos.

El virus de la influenza tipo A, el tamaño de los segmentos del genoma oscila entre 890 y 2340 bases. Todas las proteínas estan codificadas en segmentos separados, excepto la NS1y la NS2, y la M1 Y M2 que son transcritas a partir de un mismo segmento.

 

Producto de los segmentos del genoma del virus influenza
Segmento	Proteínas	Función
1	PB2	Componente de la RNA transcriptasa.
2	PB1	“
3	PA	“
4	HA	Hemaglutinina,  glucoproteína de envoltura, media la unión del virus a las células, diana de los anticuerpos neutralizantes.
5	NP	Estructura helicoidal de la nuceocapside.
6	NA	Neuraminidasa, separa el ácido sialico y favorece la liberación del virus
7	M1       M2	Proteína de la matriz, componente principal del virion, promociona el ensamblaje. Proteína de la membrana, forma poros en la membrana, diana para la amantadina, facilita la producción activa de HA.
8	NS1   NS2	Proteína no estructural, inhibe la salida del núcleo del RNAm. Proteína no estructural, función desconocida

 

Estructura y función de la hemaglutinina

 

La proteína HA del virus de la influenza se ha estudiado en gran detalle debido a su significado biológico. Enlaza las partículas virales a las células susceptibles, y es el antígeno principal contra el cual se dirigen los antígenos neutralizantes (protectores), la variabilidad en esta proteína es la principal causa de la evolución continua de nuevas cepas y de las epidemias subsecuentes de influenza. La HA deriva su nombre debido a su capacidad de aglutinar eritrocitos, bajo ciertas condiciones.

Mide entre 10 y 40 nm. de longitud y la única forma en que esta se active es la separación o escisión por proteasas en dos subunidades HA1 y HA2 unidas firmemente en un comienzo por puentes disulfuro, si la escisión no se produce, la partícula no es infectante. La subunidad HA2 posee un terminal amino es necesaria para que la envoltura del virus se fusione con la membrana celular, esta etapa es indispensable en el proceso de la infección viral, un pH bajo desencadena un cambio conformacional que pone en marcha la actividad de fusión.

 

Estructura y función de la neuraminidasa

 

Es otra glucoproteina de superficie del virus de la influenza, funciona al final del ciclo de la vida viral. La NA separa el ácido sialico de las glucoproteínas, esta separación evita la formación de grumos y parece facilitar la liberación del virus desde la célula infectada.

Se cree que la NA podría ayudar al virus a desplazarse a través de la capa de mucina en el aparato respiratorio para alcanzar a las células epiteliales blanco.

 

 

Los antígenos de la matriz y las nucleoproteinas son específicos de tipo, empleándose para diferenciar entre los tipos A,B y C de los virus de la influenza, la proteínas de la matriz tapizan el interior del virion y favorecen el ensamblado. La proteína M2 de la influenza A forma también un canal para protones en las membranas, favorece la emisión vírica y constituye una diana para el fármaco vírico amantadina.

 

Desviación y cambios antigénicos.

 

Los virus de la influenza son notables debidos a los frecuentes cambios antigenicos que acontecen en la HA y en la NA. Las variantes antigenicas del virus de la influenza tienen una ventaja selectiva sobre el virus progenitor en presencia de anticuerpos dirigidos contra la cepa original. Este fenómeno origina alza características epidemiológicas peculiares de la influenza. Otros agentes que atacan el aparato respiratorio no muestran variación antigénica tan significativa.

Los dos antígenos de superficie de la influenza son objeto de variación antigenica independiente entre sí. Los cambios antigenicos menores se denominan desviación antigenica, en tanto que las alteraciones antigenicas importantes en la HA o NA  llamadas cambios antigenicos, conducen a la aparición de un nuevo subtipo.

Las desviaciones antigenicas se debe a al acumulación de mutaciones puntuales en el gen, las cuales producen cambios en aminoácidos de la proteína.

Una variante debe sufrir dos o mas mutaciones antes que surja una nueva cepa epidemiologicamente significativa.

 

 

Infección por virus de la influenza en humanos

 

 

Patogenia y patología: El virus de la influenza se propaga de una persona a otra por gotitas de secreción respiratoria llevadas por el aire o por contacto con manos o superficies contaminadas.

Unas pocas células del epitelio respiratorio se infectan si las partículas virales depositadas no son removidas por el reflejo de la tos y escapan a la neutralización por algún anticuerpo IgA especifico preexistente o a la inactivacion por los inhibidores inespecifiocos en las secreciones mucosas. Los viriones se producen con rapidez y se propagan a las celulas adyacentes, donde se repite el ciclo de replicacion. La NA viral disminuye la viscosidad de la película de moco de la vía respiratoria, dejando expuestos los receptores de la superficie celular  y promueve la propagación de líquidos que contiene virus a las porciones más inferiores de la vía. En poco tiempo muchas celulas de las vías respiratoria estan infectadas y finalmente mueren.

El periodo de incubación del virus desde el momento de la exposición hasta el comienzo de la enfermedad varia de 1 a 4 días, esto depende en parte de al magnitud de la dosis viral y del estado inmunitario del huésped. La propagación del virus se inicia el día que precede al inicio de los síntomas, alcanza su máximo en las primeras 24 horas y permanece elevada durante 1 a 2 días para luego declinar con rapidez.

Se puede detectar el interferon en las celulas respiratorias el primer día después de iniciada la propagación del virus. Los virus de la influenza son sensibles a los efectos antivirales del interferon y se estima que la respuesta del interferon contribuye a que el huésped se recupere de la infección. Durante dos semanas no pueden detectarse anticuerpos específicos ni respuestas mediadas por celulas.

Las infecciones causadas por el virus de la influenza producen destrucción celular y descamación de la superficie mucosa de la vía respiratoria, pero no afectan la capa basal del epitelio. La reparación completa del daño celular probablemente tarde mas de un mes. La lesión producida por el virus al epitelio de la vía respiratoria disminuye la resistencia de este a los invasores bacterianos secundarios, en especial estafilococos, estreptococos y Haemophylus influenzae.

Los síntomas locales probablemente pueden explicarse por el edema y la infiltración de mononucleares en respuesta a la muerte celular y por la descamación producida por la replicación del virus. Los síntomas sistemicos notables observados en la influenza son difíciles de explicar, aunque sugieren propagación del virus, muy pocas veces se recuperan virus infectantes en la sangre.

 

 

Síndromes clínicos

 

 

Dependiendo del grado de inmunidad frente a la cepa virica causante y de otros factores, la infección puede oscilar desde asintomática hasta grave. Los pacientes con enfermedad cardiorespiratoria o inmunodeficiencia subyacente, incluso la asociada con el embarazo, estan mas predispuestos a los cuadros graves.

Como ya mencionamos anteriormente tras un periodo de incubación de 1 a 4 días, el síndrome gripal comienza con un prodromo breve de malestar general y cefalea que dura algunas horas. A continuación comienza de un modo súbito un cuadro de fiebre, mialgias intensas y en general tos seca. La enfermedad persiste alrededor de tres días y después se observa recuperación completa, eso si, a menos que ocurran complicaciones. En niños pequeños la gripe recuerda a otras enfermedades infecciosas respiratorias graves, y causa bronquiolitis, crup, otitis media y rara vez convulsiones febriles. Las complicaciones de la gripe incluyen neumonía bacteriana, miositis, afectación del sistema nervioso central y síndrome de Reye. La enfermedad causada por el virus de la influenza tipo B es similar a la causada por el tipo A.

La gripe puede causar neumonía directamente o, con mas frecuencia por superinfeccion bacteriana secundaria que conduce a bronquitis o neumonía. El daño tisular de los alvéolos por la infección gripal progresiva puede ser extenso y conducir a hipoxia y neumonía bilateral. La infección bacteriana secundaria se suele deber a neumococo, haemophylus influenzae, estafilococo aureus. En casos la tos se suele convertir en productiva con expectoración purulenta.

Aunque limitadas al pulmón, ciertas cepas de influenza virus se pueden diseminar a otros sitios en algunos individuos. En la gripe suele haber mialgias, mientras que en la miosistis verdadera (inflamación del músculo)con aumento de los niveles plasmáticos de enzimas musculares resulta raro, aparece con mas frecuencia en los niños, también puede verse en la gripe B.

La encefalopatia, aunque rara puede acompañar la enfermedad gripal aguda, a veces resulta mortal y se asocia con edema cerebral. La encefalitis posgripal aparece dos o tres semanas después de resolverse la gripe, cursa con evidencia de inflamación y rara vez es mortal.

El síndrome de Reye se caracteriza por una encefalitis aguda que ocurre en niños y sigue a diversas infecciones viricas febriles agudas, entre ellas la varicela, además de la gripe A y B. Los salicilatos (aspirina) aumentan la probabilidad de desarrollara el síndrome. Además de la encefalopatia existe disfunción hepática, la mortalidad puede llegar al 40%.

 

Diagnostico de laboratorio

 

Los síntomas gripales característicos, junto con la presencia de un brote epidémico en la comunidad, suelen ser suficientes para establecer el diagnostico. La pruebas de laboratorio pueden distinguir entre influenza virus y otros virus respiratorios y definir el tipo y la cepa.

Los virus influenza presentes en las secreciones respiratorias pueden aislarse de modo habitual en cultivos primarios de celulas de riñón de mono o en la línea celular MDCK. El aislamiento primario de algunas cepas requiere inoculación en embrión de pollo. Los efectos citopaticos inespecificos se aprecian en ocasiones a los dos días, aunque la media es de cuatro días.

Antes de aparecer los efectos citopàticos, la adición de hematies de cobaya quizá revele hemadsorcion (adherencia de los eritrocitos a las celulas infectadas). La hemadsorción no es especifica de los influenza virus y ocurre también con los parainfluenza virus y otros virus.

La identificación específica de virus de la influenza requiere pruebas inmunologicas como inmunofluorescencia, o inhibición de la hemadsorción o la hemaglutinación con anticuerpos específicos. Se puede analizar el enzimoinmunoanalisis o la inmunofluorescencia para detectar antígenos viricos en celulas exfoliadas, secreciones respiratorias o cultivo celular. La serologia es demasiado lenta para establecer el diagnostico y en general se usa para fines epidemiológicos.

 

Diagnostico de laboratorio de la infección por virus influenza
Prueba	Detecta
Cultivos en células de riñón de mono (PMK) primarias o celulas MDCK. Hemadsorción a las celulas infectadas   Inhibición de la hemadsorción por anticuerpos Inmunofluorescencia(ELISA)   Hemaglutinación Inhibición de la hemaglutinación Serologia: Inhibición de la hemaglutinación, inhibición de la hemadsorción, ELISA, inmunofluorescencia, fijación del complemento.	Presencia de virus.   Presencia de virus causante de hemadsorción.   Presencia de virus influenza, tipo y cepa .Los antígenos del virus influenza en secreciones respiratorias o cultivo de tejido. Presencia de virus en secreciones. Tipo y cepa de virus influenza. Seroepidemiologia.

Tratamiento, prevención y control

 

El tratamiento sintomático de la gripe con paracetamol, antihistaminicos y otros fármacos similares supone un coste económico considerable. La sustancias antiviricas Amantadina y su análogo Rimantadina son eficaces para la profilaxis y también para el tratamiento durante las primeras 24 a 48 horas después del comienzo de la enfermedad por virus influenza A. Estos fármacos inhiben un paso en el destapizado del influenzavirus A, pero no en el B o el C. La diana más probable para su acción es la proteína M2. El tratamiento no previene las fases inmunopatogenicas más tardías de la enfermedad.

Es casi imposible evitar la diseminación de la influenza por vía aérea. Durante los periodos de actividad gripal se considera prudente reducir el contacto entre personas, sobre todo con individuos enfermos, conviene evitar la hospitalización a menos que sea necesario, en los ancianos, a fin de reducir la exposición potencial durante las epidemias de gripe.

El mejor método para controlar el virus es la inmunización. La inmunización natural procedente de inmunización previa, ofrece protección durante largos periodos. También se puede obtener protección mediante vacunación con virus muertos, correspondientes a la "cepa del año", y con administración profiláctica de amantadina.

Cada año se prepara una nueva vacuna con virus muertos (inactivados con formalina). Esas vacunas pueden contener virus completos, o ser tratadas con detergentes para fraccionar el virus en subunidades. Se cree que las vacunas de subunidades son menos inmunogenicas. Desde un punto de vista ideal la vacuna debe incorporar antígenos de las cepas A y B prevalentes en la comunidad a lo largo del invierno siguiente. La vacuna se suele recomendar para ancianos y los pacientes con enfermedades pulmonares y cardiacas crónicas, incluso niños con asma o con trastornos metabólicos o renales, residentes de asilos y pacientes mayores de 65 años de edad y personas que puedan transmitir la influenza los grupos de mayor riesgo (personal médico, empleados en instalaciones de atención prolongada, miembros del hogar).

Para los niños menores de 12 años se recomiendan vacunas de subunidades de virus, con el objeto de reducir al mínimo las reacciones febriles.

La vacuna es segura en el 70% de los casos aproximadamente, pero la duración probable va de 1 a 3 años para virus homólogos.

La vacuna puede producir efectos adversos locales leves(dolor en el sitio de vacunación)en casi un 25%, y efectos sistemicos que incluyen fiebre y malestar en casi 1%.

Investigadores tratan de desarrollar vacunas contra la influenza usando virus vivos, en busca de una protección completa, esta vacuna debe atenuarse para no inducir la enfermedad destinada a prevenir. La única estrategia que se maneja en la actualidad seria diseñar una manera de transferir los genes atenuantes previamente definidos de un virus maestro donador atenuado a cada nuevo virus epidémico o pandémico aislado, en la actualidad no esta autorizada ninguna vacuna de la influenza con virus vivos.

Las cepas de virus de la influenza se clasifican por el tipo, el lugar de aislamiento original, la fecha de este aislamiento y los antígenos (hemaglutinina y neuraminidasa), por ejemplo una cepa actual de influenza virus podría ser: A/Bangkok/1/79 (H3N2), Las cepas de influenza tipo B se clasifican igual, pero sin mención especifica de los antígenos H o N.

 

 

 

 

 

 

 

 

Hay que tener en cuenta el por qué del cuidado especial para las infecciones en el adulto mayor:
recordar que existe un envejecimiento fisiológico normal. Hacen que el mantenimiento y reparación de los tejidos se haga mucho menos eficaz, mueren células y la función declina . También hay perdida de uniformidad del envejecimiento biológico de distintos órganos , lo que va a llevar finalmente a una disminución de la capacidad de adaptación del organismo en relación al medio.

 

Modificaciones morfológicas y funcionales generales	Variación, disminución de masa celular, disminución del agua corporal del peso corporal, aumento del tejido graso
Modificaciones capacidad de reserva	Disminuye la función renal en un 40%, disminuye la capacidad respiratoria en un 30%
Huesos	Perdida de agua, modificación en el metabolismo del calcio, tendencia a la osteoporosis, calcificación de cartílago y paredes y de paredes arteriales , artrosis.
Modificaciones  en la estatura y contorno corporal	Disminuye la estatura aproximadamente 2 a 5 cm.aumenta la cifosis dorsal, aumenta el diámetro anteroposterior torácico
Envejecimiento del aparato respiratorio: -          Vías aéreas     -          Parenquima         -          Caja torácica     -          Arbol vascular     -          Modificación de la capacidad ventilatoria	Aumento de la rigidez y luz traqueal, disminución de la cuantía y enlentecimiento de los cilios, aumento de tamaño de las glándulas mucosas bronquiales. Perdida del resorte elástico pulmonar, menor capacidad de retracción, cambios en la orientación y localización de las fibras, agrandamiento de conductos, aplanamiento de los alvéolos, perdida de la superficie interna, cambio en composición y cantidad de colágeno. Aumento progresivo de la osteoporosis, calcificación de cartílagos costales, perdida de tono de la morfología auxiliar. Cambios vasculares en la circulación pulmonar, espesamiento de la intima, perdida de vasos periféricos, en la circulación bronquial cambios arterioscleroticos. Aumenta la resistencia de las vías aéreas, Disminuye la elasticidad del Parenquima pulmonar, cambian los volúmenes del pulmón (Disminuye 30 ml. Al año en hombres no fumadores), disminución de la fuerza de los músculos respiratorios.

 

 

 

En Chile, en el año 1999 fue claramente epidémico iniciándose en Mayo un aumento del 172% de casos con respecto al año anterior, alcanzando  su incidencia máxima en la segunda semana de Junio.

El ministerio de salud, considera a la influenza dentro de la campaña de invierno, destinando para la vacunación 10 mil 972 millones de pesos. Para el refuerzo asistencial en los servicios se destinaron 1300 millones de pesos, focalizandose esta inversión en los grupos de mayor riesgo, adultos de 65 años y más, y menores de 1 año.

Desde 1978 el ministerio de salud esta realizando problema de vacunación anti influenza, dirigidas a los grupos más riesgosos con riesgo de morir por sus complicaciones graves como neumonía y bronconeumonía, también para el personal de salud que esta en contacto permanente con la población.

El  ministerio de salud hace incapie en que el resfrío y la influenza son enfermedades virales y por esta razón no se tratan con antibióticos.

Se recomienda acudir al medico si:

- tiene dificultad para respirar

- tiene fiebre durante mas de dos días

- tiene tos con o sin expectoración

 

El informe de la evaluación de la campaña anti influenza 2001 en Concepción y según grupos de riesgo tuvo una cobertura global en la población de 65 y mas años fue de un 97,1% con un total de 36482 vacunados, cifra que supera en tres puntos porcentuales lo alcanzado en el año 2000(93%, Nº de vacunados 34130).

 

Evaluación final S.S. Concepción CAMPAÑA DE VACUNACIÓN ANTI INFLUENZA
Grupos objetivos	6 m- 9 Años	10 - 19 años	20 - 64 años	Total	Cobertura
Crónicos	1764	793	10727	13284	101.2%,
65 y más años	*	*	*	36482	96%
Personal de Salud	*	*	*	4019	85.8%
Otros**	*	*	*	442	*
Total	1764	793	10727	54227	97.1%

Otros corresponde a vacunación de contactos de pacientes VIH, Cáncer y pacientes inmunodeprimidos

 

La vacunación fue realizada entre el 26 de Marzo y el 6 de Abril. Las dosis disponibles fueron 1581700dosis para adultos y 48300 dosis pediatricas para todo el país.

La vacuna fue distribuida entre la segunda y la tercera semana de Marzo.

La formulación para el año 2001 fue la recomendada por la OMS para el hemisferio Sur.

Es una vacuna a virus particulado, inactivado y purificado de uso recomendado para adultos y niños.

Su composición antigenica y concentración de cada una de las cepas fue la sgte:

Ø      Cepa análoga A/moscow/10/99(H3N2)

Ø      Cepa análoga A/Nueva Caledonia/2/99(H1N1)

Ø      Cepa análoga B/Sichuan/3/99

 

Cada dosis de adulto debe tener un mínimo de 15 microgramos de cada cepa

Cada dosis pediatrica debe tener un mínimo de 7,5 microgramos de cada cepa

Presentacion:jeringa prellenada, monodosis, 0,5 ml.(adultos).Jeringa prellenada, monodosis, 0,25ml. (pediatrica)

Vía de administración: intramuscular, músculo Deltoides. Cuando las personas presentan algun trastorno de la coagulación usar vía subcutánea profunda para evitar sangramiento.

Conservación y transporte entre 2 y 8 grados Celcius, no congelar.

Inicio de la inmunidad después de 15 días  de vacunado.

Indicaciones:

Ø      Todos los adultos de 65 años y más, independientes de su condición previsional.

Ø      Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años de edad con tratamiento prolongado con aspirina y que posterior a un cuadro de influenza puedan desarrollar síndrome de Reye

Ø      Personal de salud

Ø      Personas de 6 meses a 64 años de edad, portadoras de enfermedades que cumplan las siguientes condiciones: Tratamiento con drogas antineoplasicas o inmunosupresoras, Diabetes insulino dependientes, Diabetes no insulina dependiente, Portadores de fibrosis quistica, displasia broncopulmonar, enfisema, asma, enfermedades bronquiales obstructivas crónicas, portador de enfermedad coronaria isquemica, enfermedad cardiaca crónica, insuficiencia renal crónica, sometido a diálisis, portadores de discrasias sanguíneas, personas portadoras de VIH.

 

Se excluyo de la vacunación cualquier otra persona portadora de alguna enfermedad que no sean las nombradas anteriormente.