TUBERCULOSIS
Introducción
La importancia de este seminario radica en la situación epidemiológica en la que se encuentra la tuberculosis (TBC), tanto en el mundo como en nuestro país.
Actualmente existen, a nivel mundial, 20 millones de tuberculosos y, anualmente, aparecen aproximadamente 8 millones de nuevos casos. Se calcula que en este momento aproximadamente 2 mil millones de personas se encuentran infectadas por el bacilo de Koch[i].
En nuestro país, antiguamente, la TBC tenía una alta tasa de mortalidad (200 por 100.000 habitantes en la primera mitad del siglo XX). La evolución de la tuberculosis en este último cuarto de siglo (1970-1997) ha sido realmente significativa, con una reducción de la morbilidad en un 70,1%, con una reducción aún más acentuada en menores de 15 años[ii]. Esto se logró gracias a la implementación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, a principios de los setenta, que incluye prevención, diagnóstico temprano y distribución gratuita del tratamiento en todo el país ii,[iii].
A pesar de que a lo largo del tiempo se había observado una disminución del número de casos y del número de muertes, en los últimos años ha habido un aumento de estos a nivel mundial, por lo que la OMS ha clasificado a la Tuberculosis como una enfermedad re- emergente.
En la actualidad se cuenta con la mayor parte de las condiciones para que el programa resulte un éxito y se logre una erradicación de la enfermedad en nuestro país ii. Pero aún continua siendo un problema muy importante de Salud Pública, ya que en los últimos años se ha observado un aumento del número de casos, muy variable de una región a otra, lo que se atribuye principalmente a la existencia de una alta tasa de abandono del tratamiento i,[iv], al desarrollo de resistencia al tratamiento por parte del microorganismo[v],[vi], y al aumento del número de casos de coinfección por VIH y M. tuberculosisi, ii [vii] [viii].
Frente al panorama inquietante de aumento del número de casos y muertes, debido a los factores enunciados anteriormente, ha comenzado una preocupación mundial por esta enfermedad. Así, la OMS la declaró en 1993 como una Emergencia Global (primera vez que esto ocurre) i.
El deseo del país es, mediante un control estricto y cumplimiento del programa nacional, alcanzar en un futuro próximo el umbral de la fase de erradicación de la enfermedad, lo que se conseguiría, en un comienzo, con una disminución de la incidencia de todas las formas de TBC, de 20 por 100.000 habitantes, para llegar a un óptimo de menos de 10 casos por 100.000 habitantes, lo que constituiría una fase avanzada de eliminación de la enfermedad iii. Esto se logrará solo si existe un gran compromiso, tanto del gobierno como de los propios médicos y el equipo de salud, para poder eliminar esta enfermedad de nuestro país.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Definición
La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa que afecta, principalmente, al pulmón, pero que en un número no despreciable de casos -aproximadamente en la tercera parte de ellos- afecta también a otros órganos y tejidos, siendo los más comúnmente afectados los ganglios linfáticos, la pleura, el sistema genitourinario, los huesos, las articulaciones las meninges y el peritoneo[ix] [x].
Existen una clasificación de TBC en ix, x:
1.primaria: es la que ocurre inmediatamente tras la infección. Se produce cuando no ha habido una exposición previa al microorganismo.
Más común en niños pequeños
2. secundariia: Corresponde a la reactivación de la infección, es decir desarrollo de la enfermedad varios años después de adquirida la infección (la reeinfección también puede incentivar el desarrollo de la enfermedad).
Etiología
El microorganismo responsable de la enfermedad es el Mycobacterium tuberculosis, más conocido como el Bacilo de Koch. Este bacilo pertenece a la familia de las Micobacterias y corresponde a un bacilo aerobio no formador de esporas. No es posible clasificarlos según la tinción de Gram, por que se caracterizan por ser acidorresistentes debido a la integridad de su envoltura, por lo tanto para su determinación de laboratorio es necesario utilizar técnicas especiales como la de Ziehl Neelsen[xi] [xii].
El bacilo es aerobio estricto, inmóvil y parásito intracelular facultativo que produce enfermedad por su crecimiento dentro de los macrófagosxi. En los tejidos el M. tuberculosis es un bacilo recto y delgado de 0,4X3 mm, mientras que en medios artificiales se observan distintas morfología. La pared del bacilo se encuentra formada principalmente por: lípidos (a. micólico, ceras, fosfátidos), proteínas y polisacáridos. De estos componentes, los más importantes son los lípidos que son los causantes de la acidorresistencia, la formación de granulomas (complejo dipéptido muramil-ác. Micólico), y la necrosis grasa (fosfolípidos)xii. Carece de endotoxinas, exotoxinas o enzimas histolíticas, por lo tanto su patogenicidad se relaciona con la capacidad de eludir su destrucción mediante su localización intracelular y su capacidad de producir una respuesta de hipersensibilidad retardada, lo que se explica por los componentes de su pared celular nombrados anteriormente.
M. tuberculosis es resistente a la destrucción, por lo tanto su infección suele ser crónica y persistente si no es tratada adecuadamente.
Forma de
contagio
La principal forma de contagio es de persona a persona por vía respiratoria. En la mayor parte de los casos es necesario el contacto con una persona infectada por el bacilo (no necesariamente enferma de TBC). El Mycobacterium tuberculosis se transmite a través de la diseminación de gotas respiratorias pequeñas (gotas de Fluger), que son propulsadas por la tos, habla o estornudo de la persona portadora (un golpe de tos puede producir 3000 gotas infecciosas). Es necesario tener presente que estas gotitas, por ser muy pequeñas, pueden quedar suspendidas por varias horas en el aire, aumentando así el riesgo de infección si no se toman las medidas adecuadas ix.
Fuentes de contagio ix
1. La principal fuente de infección son los contactos que tengan TBC y BAAR positivo
2. Los pacientes con BAAR negativo y cultivo positivo son menos infecciosos
3. Los pacientes con afectación pulmonar, cultivo negativo y TBC extrapulmonar son prácticamente no infecciosos.
Así, el riesgo de contraer la infección es dependiente de factores exógenos, como por ejemplo, el contacto con personas infectadas (es muy importante conocer el tipo de contacto y la duración de este). Es muy común el retraso en la consulta, por lo tanto, un paciente infectado con BAAR positivo puede contagiar a 2 o 3 personas antes de ser diagnosticado ix.
Por otro lado, el riesgo de pasar de la infección a la enfermedad propiamente tal depende exclusivamente de factores endógenos, como la susceptibilidad individual y el grado de funcionamiento del sistema inmune ix.
Fisiopatología ix,x
Una vez que la persona sana ha inhalado las gotitas infecciosas provenientes de una persona infectada, la mayoría de estas queda en las vías aéreas superiores y son eliminadas por arrastre de los cilios de las vías respiratorias. Un pequeño porcentaje logra llegar a las vías aéreas inferiores, donde los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares.
Dentro de la fisiopatología de la enfermedad es posible distinguir distintas fases:
· Fase inicial: los macrófagos fagocitan los bacilos. En este caso pueden pasar dos cosas. Primero que los macrófagos impidan la multiplicación del bacilo a través de la producción de enzimas proteolíticas. Y por otro lado, que el bacilo comience a multiplicarse dentro del macrófago, lo que produce lisis celular. En este último caso, los monocitos no activados llegan al sitio de infección y fagocitan los bacilos liberados.
Importante: Fase generalmente asintomática.
· Fase de respuesta tardía: ocurre de 2 a 4 semanas después de la infección. En esta fase
se activan dos nuevas respuestas:
- respuesta de lesión tisular, producto de una respuesta de hipersensibilidad de tipo IV, en la cual se produce una destrucción de los monocitos que contienen bacilo en fase de replicación.
- respuesta de activación de macrófagos, que corresponde a una respuesta mediada por células en la cual se activan nuevos macrófagos para la fagocitosis de los bacilos.
Importante: el equilibrio entre ambas respuesta es el que va a
determinar el tipo de TBC que aparecerá con posterioridad.
· Fase granulomatosa, corresponde a una fase final, la que comienza después del desarrollo de la inmunidad específica y en la que hay una acumulación de gran cantidad de macrófagos activados en la zona de lesión. Se forma así el granuloma tuberculoso que corresponde a una acumulación de linfocitos y macrófagos alrededor de la infección primaria, se produce una necrosis caseosa del centro del tubérculo en la cual es posible distinguir algunos microorganismos[xiii].
Importante: el mycobacterium
puede sobrevivir en este ambiente, aunque su crecimiento queda inhibido por el
ambiente necrótico.
Desde este punto pueden pasar una serie de situaciones :
Clínica ix, x [xiv]
Debido a que los síntomas y signos son muy inespecíficos, es necesario complementar la
anamnesis y el examen físico con estudios bacteriológicos y radiológicos.
Existe un estado asintomático, que corresponde a la infección primaria. Radiológicamente se pueden encontrar lesiones pequeñas y una infiltración mínima. El complejo rara vez produce síntomas, y cuando lo hace, estos se confunden con los de una infección respiratoria banal.
El estado sintomático aparece en pacientes con infección secundaria. Los síntomas son de comienzo insidioso debido a que los focos infecciosos tardan un par de semanas en desarrollarse.
1. Primeras fases: síntomas inespecíficos
· Fiebre de baja intensidad e intermitente
· Sudoración nocturna
· Pérdida de peso inexplicable
· Anorexia
· Malestar general
· Debilidad
· Astenia
(ojo, en el anciano muchas veces la
fiebre y el compromiso del estado general son las únicas manifestaciones)
2. Finalmente aparece tos, que en un comienzo es seca pero luego se hace productiva con expectoraciones purulentas o mucopurulentas. Es común la aparición de esputo con estrías de sangre (desgarro hemoptoico). La tos es persistente.
Puede haber también dolor torácico tipo pleurítico, hemoptisis masiva y disnea.
Por otro lado el examen físico no tiene un gran valor en la TBC pulmonar, ya que puede ser muy variable de un paciente a otro, siendo, en la mayoría de los casos, sin características especiales, excepto en lesiones muy extensas donde aparecen crépitos apicales posteriores a la tos.
Diagnóstico
ix,x,xiv
El diagnóstico de TBC pulmonar se hace cuando uno tiene una alto índice de sospecha. Pero, generalmente, la sospecha diagnóstica se tiene por primera vez cuando se observa la placa radiográfica del tórax y se observan alteraciones típicas, en un paciente que esta siendo estudiado por un proceso respiratorio.
Para hacer el diagnóstico de TBC es necesario seguir una serie de pasos:
1. Realización de una evaluación médica que incluya la historia y los factores de riesgo.
2. La reacción en piel de la tuberculina (PPD)
3. Una radiografía de tórax simple
4. Examen bacteriológico
La historia clínica debe ser realizada de forma muy detallada con la finalidad de reconocer todos los factores de riesgo y de sospecha de la TBC. Así, el interrogatorio debe incluir aspectos tanto sociales, familiares, médicos como ocupacionales del paciente que permitan al médico sospechar el diagnóstico. Por lo tanto, es necesario preguntar por:
1. Contacto con personas contagiadas
2. Cualquier síntoma de TBC (Tos productiva por más de tres semanas, fiebre, pérdida inexplicable de peso, sudoración nocturna)
3. Historia de infección o de desarrollo de enfermedad
4. Factores de riesgo de desarrollar la enfermedad (por ejemplo, diabetes, condición del sistema inmune, uso de drogas endovenosas).
5. Ciudad de origen (por ejemplo, en nuestro país la TBC es más endémica en la VIII y la X región)iii
La reacción de la tuberculina o PPD tiene un valor limitado en el diagnóstico de TBC activa por que tiene una baja especificidad y sensibilidad, ya que es positiva siempre que el paciente ha tenido contacto con el bacilo, por lo tanto, es positiva en TBC activa, en infección previa sin TBC activa y en personas que han sido vacunadas con BCG.
La PPD consiste en la inyección en la piel de una sustancia llamada tuberculina. La tuberculina es una proteína purificada del bacilo, por lo tanto el sistema inmune de la mayoría de las personas que han tenido contacto con el mycobacterium, reconocen esta proteína, lo que ocasiona una reacción en la piel, basada en la respuesta inmune medida por células, generalmente de tipo induración, debido a un infiltrado celular, y ocasionalmente en una vesiculación y necrosis[xv]. La prueba debe leerse 48 a 72 horas después de realizada la inyección. Transcurrido ese tiempo se mide con una regla milimetrada de borde a borde la induración. Es necesaria una correcta medición e interpretación de los resultados para que la prueba sea fidedigna ii,xv.
Interpretación de la prueba ii
1. 0 - 4 mm (no reactor): no infectados y falsos negativos.
2. 5 - 9 mm (reactor débil): Infectados por M. tuberculosis, reacciones cruzadas, vacunados BCG
3. 10 - 14 mm (reactores francos): infectados, enfermos TBC, vacunados BCG, reacciones cruzadas.
4. Mayor a 15 mm (reactores intensos): infectados o enfermos TBC.
La radiografía de tórax simple puede demostrar cualquier patrón radiológico, siendo el patrón clásico la presencia de infiltrado en los lóbulos superiores y la presencia de cavidades. Pero de todas formas, los patrones radiológicos pueden ir desde la normalidad hasta infiltrados alveolares difusos. Las lesiones más típicas consisten en cavitaciones, infiltrados, engrosamientos pleurales, cisuritis, tuberculomas, derrames pleurales, entre otros.
Por último el examen bacteriológico, que corresponde a un diagnóstico definitivo de la infección. Este examen se realiza con muestras de esputo, tejido, orina u otros líquidos corporales del paciente
1. Baciloscopía: consiste en la observación directa de la muestra usando tinciones como la de Ziehl-Neelsen o la de Kinyoun. El número de BAAR (bacilo alcohol - acidorresistente) encontrados en el examen directo debe informarse, según la Sociedad Americana de Tórax, de la siguiente manera:
· 3 a 9 por placa: Escasos
· 10 o más por placas: Pocos
· Más de 1 por campo: Numerosos
Para hacer un diagnóstico certero es necesario examinar tres muestras, de preferencia obtenidas a primera hora de la mañana.
Otras técnicas incluyen la tinción con fluorocromo, con la cual es posible ver los bacilos de color fluorescente, por lo tanto es de más fácil observación que las técnicas convencionales.
Hay que tener presente que la microscopía no es muy específica ni muy sensible, ya que en la vía aérea existen otras muchas bacterias y, para que el frotis sea positivo, debe existir un mínimo de afectación pulmonarx
2. Cultivo: es el método de diagnóstico definitivo, en el cual se asilan e identifican el M. tuberculosis, generalmente de una muestra de esputo obtenida de un paciente con tos productiva. El gran problema de este método es que demora un tiempo prologado en obtenerse resultados (entre 1 y 2 meses). Por lo tanto, se utiliza más bien como un método de confirmación del diagnóstico. Aunque actualmente existen otros métodos que permiten disminuir el tiempo de cultivo, que incluyen biología molecular, métodos radiométricos y métodos cromatográficosx.
3. Serología: Contribuye relativamente poco al diagnóstico. Es posible encontrar monocitosis (8-12%), anemia moderada y elevación del VHS. La dificultad de aislar el bacilo en algunos pacientes ha impulsado el desarrollo de algunas técnicas de ELISA para detectar anticuerpos séricos específicos, lo que tiene una utilidad diagnóstica similar a la baciloscopía, pero que aún no ha alcanzado un nivel de desarrollo que permita su utilización como método de diagnóstico rutinario. También existen técnicas de PCR para demostrar la presencia del virus en las distintas muestras, pero en la actualidad tampoco se usan de rutina debido a su alto costo[xvi]., aunque es una técnica que promete muchos avances a futuro.
Algunas consideraciones sobre el tratamiento xiv
A continuación mencionaré algunas consideraciones generales del tratamiento de la TBC. El tratamiento dura como mínimo 6 meses y requiere de una combinación de 4 o más medicamentos. La mayoría de los bacilos son exterminados durante las primeras 8 semanas, pero si no se concluye el esquema de tratamiento algunos bacilos pueden sobrevivir y causar enfermedad posteriormente o pueden desarrollar resistencia a los medicamentos.
La recomendación de tratamiento inicial de la TBC incluye cuatro fármacos básicos que deben ser tomados simultáneamente:
6. Isoniazida
7. Rifampicina
8. Pirazinamida
9. Estreptomicina