por Gonzalo Jorquera

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GERIÁTRICOS

Infección y vejez.

            Las enfermedades infecciosas son una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en los ancianos. Entre las infecciones más comunes que en ellos ocurren son:

·        Procesos respiratorios.

·        Sepsis por Gram negativos.

·        Infecciones urinarias.

·        Endocaditis infecciosa.

En los ancianos, existen ciertos procesos que ocurren en forma fisiológica con el paso de los años, que influyen sobre estos a una mayor disposición para realizar infecciones, las cuales son:

1.      Disminución de la capacidad de reconocimiento y respuesta frente a Ag externos por parte de las defensas del cuerpo.

2.      Disminución de la función fagocitaria de los PMN neutrófilos y monocitos.

3.      Disminución de la respuesta de células defensivas hacia los factores quimiotácticos procedentes de lo linfocitos.

4.      Incapacidad por parte de los macrófagos para formar granulomas.

5.      Disminución de las vitaminas C, complejo B, proteínas y cinc por falta de alimentación; lo cual impide una respuesta adecuada de los linfocitos T inductores/colaboradores y en la producción de linfocitos T citotóxicos.

Por lo tanto, la susceptibilidad de los ancianos es similar a la de los niños prematuros debido al estado de inmunodeficiencia que conllevan todas estas alteraciones fisiológicas.

Infecciones Tracto Urinario (ITU).

La ITU se define como la invasión microbiana del aparato urinario por gérmenes que sobrepasan los mecanismos defensivos del huésped. Se afirma que es la infección intrahospitalaria mas frecuente y también la segunda de causa extrahospitalaria; además de ser mas común en mujeres que en hombres por razones anatómicas.  Pero ¿Cuáles son estos mecanismos?

Mecanismos defensivos del aparato urinario.

1.      COMPOSICION DE LA ORINA:

·        Ausencia de hierro y glucosa

·        PH bajo

2.      PRESENCIA DE PROTEINA TAMMS-HORSFALL.

·        Son protectoras por barrido

3.      VACIADO VESICAL NORMAL.

4.      PERISTALTISMO URETERAL.

5.      SECRECION LOCAL DE  Ig A.

Etiología.

En el 90% de los casos, el causante habitual de las ITU corresponde a la E.coli, mientras que en los pacientes con infección urinaria previa o de repetición, se presentan con mayor incidencia el Proteus sp, Pseudomonas, Kliebsellas, y enterococos. Los microorganismos Gram positivos se presentan con escasa frecuencia, siendo estos el E. feacalis y el E.faecium.

Se sabe que el  95% de las infecciones son  monomicrobianas, por lo que el aislamiento de varias especies en el urocultivo puede indicar una contaminación de la muestra u otro proceso que no es infeccioso.

Existen así entonces, ciertos factores predisponentes para el desarrollo de una ITU:

FACTORES:

A.     Que aumentan la contaminación del área periuretral:

·        Incontinencia rectal

·        Vaginitis atrófica.

B.    Que favorecen la entrada bacteriana por vía ascendente:

·        Sondaje

·        Cirugías

·        Prolapso

·        Incontinencia urinaria

C.    Que disminuyen el flujo urinario:

·        Obstrucción (estenosis uretral, hipertrofia prostática)

·        Vejiga neurógena

·        Deshidratación

D.    Que favorecen la colonización:

·        Cuerpos extraños

Fisiopatología.

             Las bacterias uropatogenicas son electro-negativas al igual que las células uroteliales, por lo que no hay posibilidad de adherencia, a lo menos que las bacterias presenten fimbrias en su estructura. Estas fimbrias son hidrofóbicas al igual que las membranas de las células del epitelio del aparato urinario, favoreciendo así a la adhesión. También el serotipo O de la E.coli es especialmente uropatogenica para evitar la acción bactericida, además de que es un anaerobio facultativo y posee PAP o “pili asociado a pielonefritis”. Por ello, son muy fuertes para sobrevivir en el ambiente hospitalario, sobre todo en pacientes debilitados.

            El Proteus, por otro lado, causa una infección urinaria crónica, debido a que posee la enzima ureasa, que sirve para convertir la urea en hidroxido amoniaco y aumentar el pH urinario para facilitar así la formación de cálculos. Estos producen una obstrucción y sirven como nidos para la pesistencia y desarrollo de nuevas colonias de bacterias.

Formas de infección.

A.     Vía ascendente.

El 95% de las infecciones en el paciente geriátrico corresponden a esta forma de origen y comienza con la colonización de la zona de la uretra distal y tejido periuretral. Factores como el empleo de sondas,  exploraciones o incontinencia urinaria ayudan y facilitan las ITU.

La vejiga, en un buen estado fisiológico y anatómico, elimina una colonización bacteriana en un plazo de 2-3 días en forma normal, pero puede fallar en caso que quedase residuo miccional, cuerpos extraños, lesiones inflamatorias o un reflujo vesicoureteral.

            El 90% de las infecciones por E.coli son extrahospitalarias y en el 50% son intrahospitalarias.

B.    Vía hematogéna.

Solamente el 5% suele utilizar esta vía de origen y generalmente suelen hallarse otros gérmenes aislados en el urocultivo, como S.aureus; P.auruginosa y Salmonella. También existen las infecciones fúngicas (Candidas) en los pacientes portadores de catéteres o diabéticos.

Clínica.

·        Bacteriuria: corresponde a cantidad de bacterias mayor o igual a 10⁵ por ml, aunque esta puede ser sintomática o sin síntomas. Así como también en pacientes con sintomatología que tenga 10² por ml, se considera infección.

·        Cistitis: es la infección de la vejiga, muy común en las pacientes mujeres ancianas y que se presenta con escozor, disuria y polaquiuria.

Los signos y síntomas no son fidedignos para el diagnostico ni la localización exacta de la infección, ya que muchos pacientes con bacteruiria significativa no presentan síntomas de ella.

Diagnostico.

A.     CLÍNICO

1.      Anamnesis:

·        Historia previa de enfermedad renal.

·        Factores coadyuvantes.

·        Manipulaciones previas.

2.      Exploración física.

3.      Tiras reactivas (Screening)

B.     BACTERIOLOGICO

1.      Recolección de muestra:

·        Bolsa de plástico adaptada a genitales cuando no se controla la micción (fácil contaminación)

·        Sondaje, cuando no hay micción por parte del paciente.

·        Punción vesical, al fallar otros métodos. Es la más efectiva y de difícil contaminación.

2.      Sedimento de orina:

·        Piuria: presencia de 8 ó mas leucocitos por ml en orina sin centrifugar y entre 2-5 en la centrifugada.

OJO: Puede ocurrir sin presencia de ITU, como en contaminación de muestras, tumor uroepitelial, pacientes con antimicrobianos, etc.

3.      Tinción de Gram.

C.    RADIOLÓGICO

·        Ecografía.

·        Urografía endovenosa.

·        Scanner.

·        Fotometria con bioluminiscencia (da resultado en 1-2 horas con especf 95%)

D.    OTROS EXAMENES

·        Hemograma

·        PCR

·        Creatinina

·        Hemocultivos.

Tratamiento.

            El tratamiento tiene 3 objetivos: erradicar los sintomas del paciente, evitar las complicaciones y esterilizar la orina de los microorganismos.

1.      Hidratación.

2.      Modificación del pH urinario: pues algunos antibacterianos como los aminogucosidos trabajan mejor en otros pHs; pero no debe hacerse en caso de Proteus ya que estos pueden aumentar la precipitación de cristales de oxalato y favorecer la colonización.

3.      Tratamiento antibiótico:

A.     ITU no complicada: (monodosis cortas de 3-5 días)

·        Cotrimoxazol: “trimetropina + sulfametoxazol”, en donde se da 350mg en total por ambos. ( más amoxicilina si se quiere)

·        Pauta de 3 días solamente:

1.      Cotrimoxazol: se da 350 mg de cada componente cada 12 horas.

2.      Ciprofloxacino: entre 230-400 mg cada 12 horas.

3.      Norfloxacino: entre 250-400 mg cada 12 horas.

B.     ITU complicada: (tratamiento vía parenteral  más hospitalización)

1.      En sospecha de Gram (-)

·        aminoglucosidos (gentamicina)

·        cefalosporina de 3° generación

“En ambos casos deben cumplirse 14 días”

2.      Pacientes con sonda:

·        Sólo se tratan con fiebre

C.    Profilaxis (oral)

·        Cotrimoxazol

·        Nitrofurantoína

·        Trimetropin.

La profilaxis sólo se debe usar cuando se ha erradicado la bacteriuria, así como también en pacientes ancianos con prostatitis crónica, en postoperatorio.

Dato importante: Si después de 2 semanas de finalizado el tratamiento y su posterior curación aparece una recidiva, se debe pensar en una reinfección por una nueva cepa bacteriana.

Correcciones, según Dra. Román:

·        Definición de ITU complicada y no complicada: la complicada ocurre con signos de hematuria, malestar general, fiebre alta; la no complicada es la sin síntomas mencionados.

·        Ancianos no presentan síntomas de ITU

·        Bacteriuria de 10² por ml no es infección en pctes sintomáticos (Harrison aparece que sí)

·        Bacteriuria asintomaticos es la típica de los ancianos, la cual generalmente no se trata pues sanan espontáneamente.

·        En los ancianos no se presenta la piuria (pero en libros sale: ”depende de la edad del anciano y del estado de las defensas de él; pues no todos las personas son iguales).

Bibliografía

·        “Principios de Medicina interna”, Harrison. Volumen I, 14° edición; año 1998, editorial McGrawn-hill interamericana.

·        “Geriatria clinica”, Robert L Kane; Joseph G. Ouslander; 3° edición, Año 1994; editorial McGrawn-hill interamericana.

·        “Manual de geriatria”, Alberto salgado; francisco Guillén; 2° edición; Año 1994; editorial Masson-Salvat medicina.

·        http://www.cof.es/pam221/revision/infec.htm

·        http://trends-online.com/inde1542.htm