Az.: S 15 SO 123/11
SOZIALGERICHT ITZEHOE
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
In dem Rechtsstreit
— Kläger —
Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt , ,
, Az.:
gegen
Kreis Pinneberg, Der Landrat, Fachdienst Recht, Kurt-Wagener-Straße 11, 25337 Elms—
horn, Az.:
- Beklagter -
hat die 15. Kammer des Sozialgerichts ltzehoe auf die mündliche Verhandlung vom
19. Dezember 2012 in ltzehoe durch
den Richter am Sozialgericht
den ehrenamtlichen Richter G und
die ehrenamtliche Richterin H
für Recht erkannt:
Der Bescheid der Stadt Pinneberg vom 12. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbe-
scheids vom 5. August 2011 wird abgeändert.
Der Beklagte wird verurteilt, dem Kläger an Kosten für den Eigenanteil der Zahnbe-
handlung noch 698,62 Euro zu zahlen.
Der Beklagte hat dem Kläger zwei Drittel der ihm entstandenen Kosten zu erstatten.
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Tatbestand:
Nach der ursprünglich im Verwaltungsverfahren seitens des Klägers vom Beklagten verlangten
Übernahme der Kosten des Eigenanteils einer Zahnbehandlung in Höhe von 980,00 Euro sind zwi-
schen den Beteiligten nunmehr noch 698,62 Euro im Streit.
Der am 23. April 1937 geborene Kläger erhält seit dem 1. Juli 2005 Grundsicherung im Alter nach
dem 4. Kapitel Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (— SGB XII—), seitens des Beklagten. Der Kläger ist
bei der C Krankenversicherung AG (im Folgenden: C ) im Standard-Tarif privat kran—
kenversichert.
Mit Schreiben vom 4. Juli 2008 reichte der Kläger beim Beklagten ein Schreiben der C____________
vom 26. Mai 2008 ein, in dem diese nach der Auswertung eines wegen der Kosten eines erfor—
derlich gewordenen Zahnersatzes vorgelegten Heil- und Kostenplans zusicherte, von den durch
den behandelnden Zahnarztes F_____ aus Hamburg in Rechnung gestellten 2.800,17 Euro er—
stattungsfähige 1.820,11 Euro zu zahlen. In seinem Antrag vom 4. Juli 2008 forderte er den Be—
klagten auf, seinen Eigenanteil in Höhe der Kostendifferenz von 980,06 Euro zu übernehmen.
Diesen Antrag lehnte die Stadt Pinneberg mit Bescheid vom 12. Juni 1009 ab und führte zur
Begründung aus: Für die Erstattungsforderung des Klägers gebe es keine gesetzliche Grundla—
ge.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 22. Juni 2009 erfolglos Widerspruch: Der Be—
klagte wies seinen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 5. August 2011 im Wesentli-
chen aus den Gründen des angefochtenen Bescheids zurück. Ergänzend und vertiefend
führte er aus: Die für den Kläger bei der C________ bestehende Versicherung sei mit der ge—
setzlichen Krankenversicherung (-GKV—) vergleichbar. Demgemäß seien die für die GKV
geltenden Grundsätze entsprechend anzuwenden. Nach den §§ 48 ff. SGB XII sei Hilfe bei
Krankheit entsprechend den Leistungen der GKV nach dem Fünften Buch des Sozialgesetz—
buchs (—SGB V—) zu gewähren. Ein Anspruch auf gesonderte Übernahme von Leistungen
außerhalb des Leistungskatalogs der GKV durch die Gewährung einer einmaligen Beihilfe
bestehe nur insoweit, als der Bedarf nicht ein Regelbedarf und deshalb nicht durch Regel—
satzleistungen abgegolten sei. Die Abgrenzung, was vom Gegenstand und Wert her zum
Regelbedarf gehöre, habe der Gesetzgeber in § 28 SGB XII getroffen. Durch Artikel 29 des
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am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Kran—
kenversicherung (—GMG—) habe er in § 1 Abs. 1 S. 1 der geltenden Regelsatzverordnung
die Leistungen für Kosten bei Krankheit, bei vorbeugender und bei sonstiger Hilfe aufge—
nommen. Beispielsweise habe der Gesetzgeber auch die Praxisgebühr und die Zuzahlungen
für Medikamente zum Regelbedarf erklärt. Das GMG sehe vor, dass die von der GKV und
der Hilfe bei Krankheit nach dem SGB XII nicht mehr erfassten Bedarfslagen aus dem Re—
gelsatz der Grundsicherung aufzubringen seien (Artikel 29 GMG). Ein Grundsicherungsleis-
tungsempfänger müsse sich grundsätzlich an den Kosten beteiligen.
Gegen diesen Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 3. September 2011 Klage beim Sozialge—
richt Itzehoe erhoben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Gemäß § 52 Abs. 1 8.1
SGB XII entspreche die Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII) den Leistungen der gesetzlichen Kran—
kenversicherung. Der Beklagte habe zumindest in Höhe der SGB-V—Leistungen die unzureichen—
den Leistungen der privaten Krankenversicherung aufzustocken. Unter Zugrundelegung des SGB-
V-Leistungsrechts habe der Beklagte die Kosten des Eigenanteils des Klägers in Höhe von 698,62
Euro zu übernehmen. Im Übrigen komme eine Übernahme nach § 73 SGB XII oder durch eine
Regelsatzerhöhung für den einmalig auftretenden Bedarf nach § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB XII in Be-
tracht.
Der Kläger beantragt.
1. den Bescheid der Stadt Pinneberg vom 12. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbe—
scheids des Beklagten vom 5. August 2011 (172/09) aufzuheben;
2. den Beklagten zu verurteilen. die Kosten hinsichtlich des Eigenanteils der Zahnbehandlung
des Klägers in Höhe von 698.62 Euro zu übernehmen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Verteidigung seines Rechtsstandpunkts verweist der Beklagte auf die Ausführung des Wider-
spruchsbescheids vom 5. August 2011, dessen Begründung er für weiterhin zutreffend hält.
Die Kammer hat den Rechtstreit mit den Bevollmächtigten der Beteiligten im Termin zur mündli-
chen Verhandlung vom 19. Dezember 2012 eingehend erörtert. Die Gerichtsakte und die zu ihr
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beigezogenen Venrwaltungsvorgänge des Beklagten sind Gegenstand der mündlichen Verhand—
lung gewesen. Die Kammer hat sich mit dem Vorbringen der Beteiligten im Rechtsgespräch mit
den Bevollmächtigten der Beteiligten und mit dem Inhalt der Akten in ihrer abschließenden Bera—
tung ausführlich auseinandergesetzt. Wegen der Einzelheiten des Sach— und Streitverhältnisses
sowie des Vorbringens der Beteiligten wird der Inhalt der Akten näher in Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, insbesondere nach §§ 87 und 90 Sozialgerichtsgesetz (—SGG-) form- und
fristgemäß erhoben sowie als verbundene Anfechtungs— und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1
SGG statthaft.
Die Klage ist begründet. Nach der gerichtlichen Überprüfung hat der Kläger gegenüber dem Be—
klagten einen Anspruch auf Übernahme des Eigenanteils der Zahnbehandlung in Höhe der von
ihm noch geltend gemachten 698,62 Euro; soweit der angefochtene Bescheid der Stadt Pinneberg
vom 12. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids des Beklagten dem Kläger gegenüber
jegliche Leistung in Bezug auf den Eigenanteil der Kosten seiner zahnärztlichen Behandlung ver—
sagt (vgl. Rechnung des Zahnarztes vom 19. Januar 2009 und die Erstattungsgegenüberstellung
des Klägers, die die Kammer zur Sitzungsniederschrift genommen hat), ist er rechtswidrig und war
abzuändern.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 52 Abs. 1 8.1 SGB XII, der bestimmt,
dass die Hilfen nach den §§ 47 bis 51 SGB XII den GKV-Leistungen entsprechen. Die gemäß § 48
8.1 SGB XII zu leistende Hilfe bei Krankheit wird entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Ab—
schnitt Ersten Titel SGB V erbracht. Entsprechend anwendbar sind danach die §§ 27 bis 43 b SGB
V. Die vom Kläger in Anspruch genommene zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist im Leistungskatalog der GKV
von § 27 Abs. 1 8.2 Nr. 2 und 2a SGB V erfasst. Der Umfang der zu gewährenden Leistungen ist
in § 28 Abs. 2 SGB V geregelt.
Die entsprechende Anwendung des GKV—Rechts, hiervon ist die Kammer nach den im Gesamter—
gebnis des Verfahrens gewonnenen Erkenntnissen überzeugt (vgl. § 128 Abs. 1 SGG), führt dazu,
dass der Kläger, bei dem es sich um einen Leistungsempfänger der bedarfsorientierten Grundsi-
cherung handelt (vgl. § 55 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 SGB V) unzumutbar belastet würde, wenn der Beklag—
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te von ihm mehr verlangt, als aus dem Regelsatz die Kosten seiner Krankenversicherung, die Zu—
zahlungen der GKV und die Kosten nicht—verordnungsfähiger oder nicht—verordnungspflichtiger
Arzneimittel zu zahlen. Ein noch höheres Budget für weitergehendere Finanzierbarkeiten aus der
Regelsatzleistung kann im Regelsatz auch nicht eingepreist sein, da Krankenbehandlungskosten
im Einzelfall ein unüberschaubares Ausmaß erreichen können, das sich der statistischen Vorab-
Quantifizierung entzieht. Das GKV-Leistungsrecht sieht zur Vermeidung einer unzumutbaren Be-
lastung in § 55 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 SGB V vor, dass die Anspruchsberechtigung auf die nach § 55
Abs. 1 S. 2 SGB V 50 % der nach § 57 Abs. 1 S. 6 und Abs. 2 S. 6 und 7 SGB V umfassenden
Festbeträge auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe der für die Regelversorgung tatsächlich an-
fallenden, höchstens jedoch der tatsächlich entstandenen Kosten, angehoben wird, so dass sich
der Zuschuss von 50 % auf 100 % erhöht. Nur wenn GKV-Versicherte, die unzumutbar belastet
würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz wählen, wird dadurch eine
Leistungsbeschränkung ausgelöst, die dazu führt, dass Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2
S. 10 aufgelisteten Leistungen nicht übernommen werden. Eine Überversorgung kann die Kammer
im Fall des Klägers nicht feststellen. sodass der Beklagte die unzureichenden Leistungen der pri-
vaten Krankenversicherung (-PKV-) auf die Höhe der GKV—Leistungen aufzustocken hat. Er könnte
ansonsten keine Gleichbehandlung bei der Befriedigung der Bedarfe zwischen behandlungsbe—
dürftigen Grundsicherungsempfängern‚ die in der GKV und denjenigen, die in der PKV kranken—
versichert sind, herstellen. Der Kläger hatte als Selbständiger keine Möglichkeit, in der GKV versi—
chert zu werden oder dorthin zu wechseln. Für eine Ungleichbehandlung des bei der C
privat krankenversicherten Klägers mit GKV—Versicherten sieht die Kammer keinen sachlichen
Grund. Außerdem gibt zu bedenken, dass die Entscheidung, dem Kläger die Kostentragung des
Eigenanteils bei der erforderlichen Zahnbehandlung — selbst in Höhe der nunmehr noch geltend
698,62 Euro — unter Berücksichtigung auch der von Kläger vorgebrachten weiteren Krankenbe—
handlungskosten jegliche der in § 62 SGB V aufgeführten jährlichen Belastungsgrenzen deutlich
überschreitet. Da der Kläger in der GKV nicht zugemutet werden könnte, seinen Eigenanteil in der
vorgenannten Höhe zu übernehmen, die den Eigenanteil bedingende Zahnbehandlung und —
versorgung — insoweit zwischen den Beteiligten nicht streitig und für die Kammer nicht zweifelhaft —
indes medizinisch erforderlich war, hat der Beklagte die Kosten dieses Eigenanteils auch zu über-
nehmen.
In Ansehung des Differenzbetrags zwischen den zum Zeitpunkt der Erhebung der Klage noch
streitigen 980,06 Euro und den zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung klägerseits noch ein—
geforderten 698,62 Euro war weiter keine (teil—)abweisende Entscheidung zu treffen, da der Kläger
die Klagforderung, über die die Kammer zu entscheiden hatte, durch seine abschließende Antrag—
stellung umfangmäßig beschränkt hat. Diesem Gesichtspunkt kann in der Kostenentscheidung
hinreichend Rechnung getragen werden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG; die Kostenlastverteilung berücksich—
tigt den Erfolg der Klage unter Zugrundelegung der ursprünglich erhobenen Klagforderung im Ver-
hältnis zum Ergebnis der in der Sache ergangenen Entscheidung (Ausmaß des Obsiegens und
Unterliegens der Beteiligten).
Die Berufung war nicht zuzulassen. Der Wert des Beschwerdegegenstands übersteigt 750,00 Euro
nicht (vgl. § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG). Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung
(vgl. § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG) und das Urteil beruht auf keiner Abweichung von einer Entscheidung
des Landessozialgericht, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Ge—
richtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts (vgl. § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).
Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann nur dann mit der Berufung angefochten werden. wenn sie nachträglich zugelassen
wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung mit der Beschwerde angefochten wer-
den.
Die Berufung ist zuzulassen, wenn
— die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
— das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts. des Bundessozialgerichts, des gemein—
samen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht
und auf dieser Abweichung beruht oder
— ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird
und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem
Schleswig-Holsteinischen
Landessozialgericht
Gottorfstraße 2
24837 Schleswig,
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten einzulegen.
Die Frist beträgt bei einer Zustellung im Ausland drei Monate.
Die Beschwerdeschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden
Tatsachen und Beweismittel angeben.
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