S 1 KR 153/06

SOZIALGERICHT ITZEHOE

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

In dem Rechtsstreit

der Frau als Rechtsnachfolgerin des verstorbenen Herrn

- Klägerin -

Prozessbevollmächtigter:

gegen

die

vertreten durch die

- Beklagte -

hat die 1. Kammer des Sozialgerichts Itzehoe auf die mündliche Verhandlung vom

9. April 2008 in Itzehoe durch

den ,

die ehrenamtliche Richterin

den ehrenamtlichen Richter

für Recht erkannt:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine Fahrkostenerstattung zum einen für Fahrten ihres verstor-

benen Ehemannes zu ambulanten Behandlungen in den Jahren 2004 sowie 2005

und zum anderen für ihre Besuchsfahrten zu den stationären Aufhalten des verstor-

benen Ehemannes im Zeitraum von 2004 bis zum Februar 2006.

Ein entsprechender Antrag der Klägerin vom 25. März 2006 ging bei der Beklagten

am 28. März 2006 ein.

Mit Bescheid vom 25. April 2006 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme hinsicht-

lich der Besuchsfahrten ab, da sie Kosten der allgemeinen Lebensführung darstell-

ten. lm Übrigen sei eine Kostenübernahme nur nach vorheriger Genehmigung mög-

lich. Eine Ausnahme bestehe für die Fahrt am 14. Dezember 2004, dafür würden

24,60 € erstattet. Für die ambulanten Behandlungen seien für die Kostenübernahme

bestimmte Voraussetzungen erforderlich, aber auch eine Verordnung. Diese lägen

jedoch nicht vor.

Mit weiterem Bescheid vom 4. Mai 2006 nahm die Beklagte die Erstattung eines Ei-

genanteils in Höhe von 16,00 € vor.

Mit Widerspruch vom 5. Mai 2006 machte die Klägerin geltend, die Erkrankung des

Ehemannes sei von den Ausnahmefällen der Krankentransport-Richtlinien erfasst. Er

habe einen Grad der Behinderung von 100 gehabt, die Merkzeichen B und H seien

zuerkannt gewesen.

Der verstorbene Ehemann habe unter einer Vielzahl von gesundheitlichen Beein-

trächtigungen gelitten, Unter anderem einem hochmalignen Tumor mit Leberversa-

gen, Kachexie sowie Zustand nach zweimaliger Lebertransplantation.

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Mit weiterem Bescheid vom 12. Mai 2006 lehnte die Beklagte die Fahrkostenerstat-

tungvfür die Fahrten zu den ambulanten Behandlungen ab, da diese nicht im Vorfeld

beantragt worden seien. Es habe auch keine hohe Behandlungsfrequenz vorgele-

gen. Insgesamt würden 271‚40 € für Fahrten zu stationären Behandlungen mit dem

Krankentransportwagen (KTW) erstattet.

Mit weiterem Bescheid vom 17. Mai 2006 nahm die Beklagte noch eine Erstattung für

Fahrten am 22. September sowie 24. September 2004 in Höhe von 52,80 € vor.

Die Klägerin reichte dann noch eine Aufstellung von Fahrten zu ambulanten Behand-

lungen ein und bat um eine entsprechende Kostenerstattung.

Mit Bescheid vom 7. Juli 2006 hob die Beklagte ihre Bescheide vom 25. April 2006,

4. Mai 2006, 12. Mai 2006 sowie 17. Mai 2006 auf. Besuchsfahrten seien der allge-

meinen Lebensführung zuzurechnen und deshalb nicht erstattungsfähig.

Die Fahrten zur ambulanten Behandlung seien nur nach vorheriger Genehmigung in

besonderen Ausnahmefällen erstattungsfähig. Dem verstorbenen Ehemann sei erst

ab dem 14. Dezember 2005 die Pflegestufe II zuerkannt gewesen. Außerdem habe

das Merkzeichen H nicht vorgelegen, sondern die Merkzeichen B und G.

Weiterhin habe keine hohe Behandlungsfrequenz vorgelegen, da nicht eine Behand-

lung mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema (Strah-

lentherapie, Dialyse) vorgelegen habe. Aus diesem Grunde habe kein Ausnahmefall

vorgelegen.

Weiterhin jedoch seien für Fahrten zu stationären Behandlungen die Fahrkosten für

diejenigen Fahrten zu erstatten, die nicht mit dem KTW erfolgt seien. Die Gesamter—

stattung belaufe sich daher auf 670,80 €.

Mit Schreiben der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 21. Juli 2006 machte

diese geltend, die Behandlungsfrequenz sei hoch gewesen, da eine Dauerbehand-

lung erforderlich gewesen sei, die nur in K___ und einmal in H__ möglich gewesen

sei. Wegen der Desorientierung des verstorbenen Ehemannes der Klägerin sei die

Betreuung durch sie notwendig gewesen. Sie sei nicht genügend aufgeklärt worden,

weshalb ein Verstoß gegen die §§ 13, 14 SGB I vorgelegen habe.

Außerdem sei der Klägerin die Absenkung auf 0,20 € pro km nicht bekannt gegeben

worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. Oktober 2006 wies die Beklagte den Wider-

spruch zurück und begründete dies wie ihren Bescheid vom 7. Juli 2006.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer am 2. November 2006 vor dem Sozialge-

richt Itzehoe erhobenen Klage. Zur Begründung listet sie die Besuchsfahrtentermine

im Zeitraum Februar 2005 bis Februar 2006 auf sowie die Termine von Fahrten zu

ambulanten Behandlungen in den Jahren 2004/2005.

Zur psychischen Unterstützung des Verstorbenen seien die Besuchsfahrten unent-

behrlich und zwingend erforderlich gewesen.

Es stünden noch 85 Fahrten im Streit unter Zugrundelegung einer Fahrstrecke von

hin und zurück insgesamt 200 km und einem Kilometersatz von 0,20 € pro km. Damit

komme eine Erstattungsforderung von 3.400,00 € zustande.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 7. Juli 2006 in der Fassung des Wider-

spruchbescheides vom 19. Oktober 2006 abzuändern und die Beklagte zu

verurteilen, ihr weitere 3.400,00 € an Fahrkosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich im Wesentlichen auf ihren Widerspruchsbescheid.

Außerdem liege keine ausreichende Begründung bezüglich der Unverzichtbarkeit der

ständigen Anwesenheit der Klägerin am Krankenbett des Ehemannes vor.

Die Begleitung sei bei Fahrten zu ambulanten Behandlungen nicht erstattungsfähig,

da sie bereits für den Verstorbenen nicht erstattungsfähig gewesen seien.

Die die Klägerin betreffende Akte der Beklagten hat vorgelegen. Ihr Inhalt ist Gegen-

stand der mündlichen Verhandlung vom 9. April 2008 gewesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Fahr-

kosten zu ambulanten Behandlungen bzw. von Fahrkosten anlässlich von Besuchs-

fahnen.

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Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen k

oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für

die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse

in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war, § 13

Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversiche-

rung - SGB V -). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

Die Voraussetzungen der hier allein in Betracht kommenden zweiten Alternative des

§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nicht gegeben. Ein Kostenerstattungsanspruch der

Klägerin scheitert bereits. daran, dass sie einen Antrag auf Übernahme der Kosten

nicht bereits vor Ausführung der Fahrten gestellt hat bzw. die Beklagte hiervon nicht

unterrichtet hat. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung schei-

den aus, wenn der Versicherte sich die streitige Leistung außerhalb des vorgeschrie-

benen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse

ins Benehmen zu setzten und deren Entscheidung abzuwarten (BSG SozR 3-2500

§ 13, Nr. 15). Es sind hier auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass eine vor—

herige Befassung der Beklagten mit dem Leistungsbegehren unmöglich gewesen

wäre. Es handelt sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung, bei der eine vorherige

Befassung schon aus zeitlichen Gründen unmöglich gewesen wäre.

Die Beklagte hat aber auch nicht die Erstattung der Fahrkosten zu Unrecht abge-

lehnt.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von Fahrkosten, die dem verstorbe-

nen Ehemann der Klägerin für Fahrten zu ambulanten Behandlungen entstanden

sind.

Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter

Abzug der sich in nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages nur nach vorheriger

Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesaus-

schuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat. Diese

Voraussetzungen liegen nicht vor.

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Es mangelt bereits daran, dass eine vorherige Genehmigung durch die Beklagte

nicht eingeholt wurde. Des Weiteren sind die Voraussetzungen für das Vorliegen ei-

nes Ausnahmefalles nach § 8 Abs. 2 der Krankentransport-Richtlinien (in der Fas-

sung vom 22. Januar 2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004; Nr. 18, S. 1342)

nicht erfüllt. Danach ist Voraussetzung für eine Verordnung und eine Genehmigung,

dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Thera-

pieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren

Zeitraum aufweist, und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung füh-

rende Krankheitsverlauf dem Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Be-

förderung zur Vermeidung von Schaden am Leib und Leben unerlässlich ist. Diese

Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 der Richtlinien genannten Ausnahmefällen

in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend. In der Anlage 2 sind die Dialy-

sebehandlung, die onkologische Strahlentherapie sowie die onkologische Chemothe-

rapie aufgeführt. Um solche Behandlungen handelte es sich beim verstorbenen

Ehemann der Klägerin jedoch nicht, da diese Behandlungen keinem Therapiesche-

ma folgten, sich vielmehr aus der akuten Notwendigkeit einer Behandlung ergaben.

Auch die Voraussetzungen des § 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinien liegen

nicht vor. Danach kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte dane-

ben verordnet Und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem

Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in

die Pflegestufe II oder III bei der Verordnung vorlegen. Beim verstorbenen Ehemann

haben die Merkzeichen B und G vorgelegen, nicht jedoch die in der Richtlinie ge-

nannten. Die Pflegestufe II wurde bei der entsprechenden Verordnung nicht durch

Vorlage des Einstufungsbescheides nachgewiesen, diese Einstufung erfolgte auch

erst ab Dezember 2005.

Soweit die Klägerin eine Kostenerstattung für Besuchsfahrten von der Beklagten ver-

langt, scheitert ein solcher Anspruch schon daran, dass es für diese Besuchsfahrten

keine Anspruchsgrundlage im Gesetz und auch nicht in den Krankentransport-

Richtlinien gibt. Die Kammer verkennt dabei nicht, dass die Anwesenheit der Kläge-

rin bei ihrem inzwischen verstorbenen Ehemann sowohl für ihn als auch für sie sel-

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ber notwendig gewesen ist. Gleichwohl hat der Gesetzgeber eine Kostenerstattung

für solche Besuchsfahrten nicht vorgesehen. In der Tat sind diese der allgemeinen

Lebensführung zuzurechnen und deshalb nicht erstattungsfähig.

Die Klägerin kann auch keine Kostenerstattung über das Rechtsinstitut des sozialge—

richtlichen Herstellungsanspruches erlangen. Dieser setzt voraus, dass die Beklagte

einen Beratungsfehler begangen hätte, aufgrund dessen der Klägerin ein Schaden

entstanden ist, den die Beklagte durch eine rechtmäßige Amtshandlung wieder be-

heben könnte. Ein solcher Anspruch scheitert schon daran, dass die Beklagte nicht

in der Lage wäre, im Wege einer rechtmäßigen Amtshandlung die Fahrkosten zu er-

statten. Denn für eine solche ergibt sich, wie bereits geschildert, keine Rechtsgrund-

lage. Eine Kostenerstattung auf diesem Wege wäre rechtswidrig. Insofern kann es

dahingestellt bleiben, ob der Beklagten tatsächlich ein Beratungsfehler anzulasten

ist.

Nach alledem konnte die klage keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem

Schleswig-Holsteinischen

Landessozialgericht

Gottorfstr. 2

24837 Schleswig

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem

Sozialgericht Itzehoe

Bergstraße 3

25524 Itzehoe

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen.

Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begrün-

dung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelas—

sen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist inner-

halb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Itzehoe schriftlich zu stellen. Die

Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit

der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf

Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des

Gegners beigefügt war.

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