BSGE 55, 37, 38 ff [BSG 23.03.1983 - 3 RK 3/82] = SozR 2200 § 194 Nr 10
Bundessozialgericht
3 RK 3/82
Verkündet am
23. März 1983
Im Namen des Volkes
Urteil
in dem Rechtsstreit
Klägerin und Revisionsklägerin,
Prozeßbevollmächtigte:
gegen
Beklagte und Revisionsbeklagte,
Prozeßbevollmächtigter:
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche
Verhandlung vom 23. März 1983
für Recht erkannt:
Auf die Sprungrevision der Klägerin wird das Urteil des
Sozialgerichts Dortmund vom 28. September 1981 aufgehoben.
Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das
Sozialgericht zurückverwiesen.
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Gründe:
I
Die Klägerin begehrt die Erstattung von Krankentransportkosten.
Die Klägerin wohnt in D. und ist Mitglied der Beklagten. Am
27. April 1980 erlitt sie während ihres Urlaubs im Sauerland
einen Unterschenkelbruch rechts. Sie wurde zum nächstgelegenen
Krankenhaus, dem M. -H. -Krankenhaus in W. gefahren.
Dort wurde vom Chefarzt Dr. K. (K.) die Reposition
durchgeführt und ein Transportgips angelegt. Die Klägerin wurde
am selben Tag noch liegend ins Knappschaftskrankenhaus D.
transportiert. Für diese Fahrt stellte der Kreis S. 468,-- DM
in Rechnung, die die Klägerin beglich.
Die Übernahme der Kosten für die Fahrt von W. nach D.
lehnte die Beklagte am 7. Oktober 1980 ab. Mit ihrem Widerspruch
machte die Klägerin geltend, sie sei Mutter eines vierjährigen
Kindes. Ihm wäre es wegen der Dauer einer Reise von D. nach
W. (über BO km) praktisch nicht möglich gewesen, die Klä-
gerin regelmäßig zu sehen. Eine Trennung von Mutter und Kind
wirke sich unter Berücksichtigung der psychosomatischen Zusam-
menhänge auch für den Genesungsprozeß der Mutter äußerst nach-
teilig aus.
Widerspruch und Klage hatten keinen Erfolg. Das Sozialgericht
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(SG) hat ausgeführt, der Transport der Klägerin von W. nach
D. sei nicht durch die Art und Weise der erforderlichen
Krankheitsbehandlung bedingt gewesen. Die erforderliche, medizi-
nisch ausreichende und zweckmäßige Krankenhauspflege wäre im
M. -H. -Krankenhaus gesichert gewesen. Medizinisch erforder-
lich sei die Verlegung nach D. auch nicht deshalb gewesen,
weil das Verbleiben der Klägerin in W. zu psychischen
Störungen mit Krankheitswert bei dem Kind hätte führen können.
Die Möglichkeit des Eintritts einer Krankheit bei einem anderen
könne die medizinische Notwendigkeit im Hinblick auf die zu
behandelnde Krankheit des Versicherten nicht beeinflussen. Am
27. April 1980 hätten auch konkrete Hinweise darauf gefehlt, daß
die sofortige Verlegung nach D. die medizinisch einzig
geeignete Maßnahme zur Sicherstellung des Genesungsprozesses der
Klägerin gewesen wäre. Vielmehr habe der verantwortliche Chefarzt
mitgeteilt, daß eine medizinische Notwendigkeit zur Verlegung
nicht bestanden habe. Diese Notwendigkeit werde auch nicht durch
das kassenarztrechtlich vorgesehene Formular der Anordnung des
Krankentransports bestätigt, denn darin gehe es nicht um die
Frage, ob die Verlegung erforderlich sei, sondern um deren Art
und Weise. Zwar behaupte die Klägerin, das Krankenhaus habe die
Verlegung veranlaßt. Es sei aber jedenfalls nicht Aufgabe der
Krankenkasse, Kosten einer nicht medizinisch bedingten Verlegung
zu tragen. Medizinische Gründe für die Verlegung habe Dr. K.
ausdrücklich verneint.
Die Klägerin hat Sprungrevision eingelegt und macht geltend, das
kassenarztrechtlich vorgesehene Formular bestätige die Notwen-
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digkeit der Verlegung. Auch sei der Transport der Klägerin not-
wendig gewesen wegen der gesundheitlichen Gefährdung von Mutter
und und und der Beeinträchtigung des Genesungsprozesses durch
die Trennung zwischen beiden.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des
Sozialgerichts Dortmund vom 28. September 1981
und der Bescheide vom 7. Oktober 1980 und
3. Februar 1981 zu verurteilen, an sie 468,-- DM
nebst 4 % Zinsen ab 1. März 1981 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
II
Die Revision ist im Sinn der Zurückverweisung der Sache an das
SG zu neuer Verhandlung und Entscheidung begründet. Anhand der
im angefochtenen Urteil getroffenen Feststellungen des SG kann
der Senat nicht abschließend entscheiden, ob die angefochtenen
Bescheide rechtmäßig sind, und cb der Anspruch der Klägerin be-
steht.
Nach § 194 Abs 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) übernimmt die
Beklagte die im Zusammenhang mit der Gewährung einer Leistung
der Krankenkasse erforderlichen Fahrkosten für den Versicherten.
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Der Anspruch aus § 19A Abs 1 RV0 setzt voraus, daß die Kassen-
leistung dem Versicherten an einem bestimmten Ort zu gewähren
ist und der Transport lediglich dazu dient, ihn zu diesem Ort zu
befördern (Urteil des Senats vom 28. März 1979 in BSGE NB, 139 =
SozR 2200 § 194 RVO Nr U). Aus den Feststellungen des SG ergibt
sich nicht, ob die Beklagte der Klägerin die Krankenhausbehand-
lung in diesem Sinn gerade im Knappschaftskrankenhaus in D.
zu gewähren hatte.
Die Gewährung der stationären Behandlung im Knappschaftskranken-
haus und die dafür erforderliche Fahrt nach D. sind nicht
von Dr. K. in einer für die Beklagten verbindlichen Weise
angeordnet worden. Mit Recht hat das SG die Frage offengelassen,
ob die Fahrt von W. nach D. Q von der Klägerin oder von
Dr. K. veranlaßt worden ist. Das SG hat bindend festgestellt,
Dr. K. habe die Verlegung jedenfalls nicht aus medizinischen
Gründen veranlaßt. Wenn der Arzt die Verlegung des Versicherten
von einem Krankenhaus in ein anderes aus medizinischen Gründen
veranlaßt, mag dies die Pflicht der Krankenkasse zur Übernahme
der Transportkosten auch dann nach sich ziehen, wenn die Gründe
objektiv nicht gegeben waren. Eine derartige Verpflichtung der
Krankenkasse ist zwar nicht ausdrücklich geregelt. Es liegt aber
nahe, sie dem Grundgedanken von Vorschriften wie § 20 Abs 5 des
Bundesmantelvertrages Ärzte (BMVÄ) vom 28. August 1978 zu ent-
nehmen. Nach § 20 Abs 5 BMVÄ bleibt bei der Verordnung von Kran-
kenhauspflege die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem
Krankenhaus der Krankenkasse vorbehalten. Veranlaßt der Arzt in
Notfällen ausnahmsweise von sich aus die Aufnahme in ein
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Krankenhaus, so hat er dieses in der Verordnung besonders zu be-
gründen. Aus der Vorschrift ergibt sich aber keinerlei Anhalts-
punkt dafür, daß ein Arzt durch seine Verordnung die Kasse zu
Leistungen verpflichten könnte, die er nicht im einzelnen für
medizinisch begründet hält.
Die Kosten des Transports von W. nach D. sind von der
Beklagten auch nicht schon deshalb zu tragen, weil Dr. K. die
ärztliche Notwendigkeit der Krankenfahrt festgestellt hat. Das SG
hat festgestellt, der Arzt treffe mit dem Formular keine
Anordnung hinsichtlich des "Ob" des Transports. Damit hat das SG
eine tatsächliche Feststellung getroffen, die mit der
Sprungrevision nicht angegriffen werden kann (§ 161 Abs 4
Sozialgerichtsgesetz -SGG-). Die Klägerin bezieht sich in ihrer
Revisionsbegründung insoweit auf das Urteil des
Landessozialgerichts (LSG) Rheinland-Pfalz vom 24. Januar 1980
- L 5 K 46/79 -. Darin wird ausgeführt, Chefarzt Dr. M. habe den
Transport auf einem dafür vorgesehenen Formblatt angeordnet, und
die Anordnung beziehe sich nicht lediglich auf die Art des
Transports, sondern auch auf die Durchführung selbst; das
Formblatt sei nämlich als Nachweis der ärztlichen Anordnung für
die Krankenkasse bestimmt. Das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz
enthält insoweit tatsächliche Feststellungen, wobei es noch nicht
einmal vom gleichen Formblatt ausgeht wie im Fall der Klägerin.
Für den Rechtsstreit der Klägerin gegen die Beklagte sind die
Feststellungen des LSG Rheinland-Pfalz nicht verbindlich. Die
Auslegung der formularmäßigen Erklärung durch das SG läßt auch
keinen rechtlichen Fehler erkennen. Allerdings dient das
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Formblatt dem Nachweis für die Krankenkasse. Das SG war aber
nicht an der Auslegung gehindert, daß es nur um den Nachweis der
angeordneten Art des Transports geht. Insoweit wird die Auslegung
durch die neuen Richtlinien über die Verordnung von
Krankenfahrten, Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen
vom 26. Februar 1982 (BAnz Beilage 32 Seite 9) bestätigt. Darin
ist die Auswahl des Beförderungsmittels eingehend geregelt. Es
wird zwar auch bestimmt, daß Ausgangs- und Zielort der Fahrt
anzugeben sind. Die Richtlinien sehen aber keine Aussage des
Arztes über den Zweck und die Notwendigkeit der Fahrt vor.
Ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Fahrkosten kann sich
aber aus einem anderen Rechtsgrund ergeben. Unter den
Krankenhäusern, mit denen Verträge über die Erbringung von
Krankenhauspflege bestehen, kann der Versicherte nach § 184 Abs 2
RVO wählen. Der Versicherte bestimmt mit dieser Wahl des Kran-
kenhauses allerdings nicht den Ort der Leistung in der Weise, daß
die Bestimmung die Pflicht der Krankenkasse zur Übernahme der
Kosten für die Fahrt dorthin nach sich zieht. Vielmehr hat er
selbst die Mehrkosten zu tragen, wenn er ohne zwingenden Grund
ein anderes ale eines der nächsterreichbaren Vertragskranken-
häuser in Anspruch nimmt (§ 184 Abs 2 Satz 2 RVO). Die Vorschrift
des § 184 Abs 2 Satz 2 RVO ist im vorliegenden Fall anwendbar.
Zu dem dieser Vorschrift im ambulanten Bereich entsprechenden
§ 368d Abs 2 RVO hat der Senat bereits entschieden, daß auch die
Kosten der Fahrt zum gewählten Arzt Mehrkosten in diesem Sinn
sind, soweit sie die Kosten der Fahrt zum nächsterreichbaren Arzt
überschreiten (BSG SozR 2200 § 368d RVO Nr N). Anderes
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Krankenhaus iS des § 184 Abs 2 Satz 2 RVO ist allerdings in der
Regel das im Krankheitsfall zuerst aufgesuchte Krankenhaus.
Indessen ist kein durchschlagender Grund erkennbar, warum die
Vorschrift nicht auch im Fall des Krankenhauswechsels, der
Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes angewendet werden
soll. Die Klägerin hätte je nach Art des Unfalls genausogut
unmittelbar vom Unfallort nach D. gebracht werden können.
Nach der Interessenlage kann die - offenbar nur ambulante -
Erstversorgung in W. die Erstattung der Fahrkosten nach
D. nicht ausschließen.
Die Klägerin hat das Knappschaftskrankenhaus in D. "in
Anspruch genommen", selbst wenn die Verlegung dorthin allein von
Dr. K. oder durch andere Angestellte des W. Krankenhauses
veranlaßt werden sein sollte. Inanspruchnahme bedeutet keine
bewußt ausgeübte Wahl. Der Versicherte nimmt grundsätzlich das
Krankenhaus in Anspruch, in dem er sich behandeln läßt.
Die Feststellungen des SG reichen nicht aus für eine Entscheidung
darüber, ob für die Verlegung der Klägerin von W. nach
D. ein zwingender Grund gegeben war.
Zur Übernahme der Kosten für einen solchen Weitertransport ist
die Kasse nur verpflichtet, wenn Gründe dafür in der Art und
Weise der Krankheitsbehandlung liegen (BSG SozR 2200 § 194 RVO
Nr 4). Die erforderliche, medizinisch ausreichende und zweck-
mäßige Krankenhauspflege wäre nach den bindenden Feststellungen
des SG im M. -H. -Krankenhaus in W. gesichert gewesen.
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Mit Recht hat das SG auch dargelegt, die Gefahr von psychischen
Störungen bei dem Kind der Klägerin sei kein in der Art und
weise der Krankheitsbehandlung liegender Grund. Krankheitsbe-
handlung in diesem Sinn ist nur die Behandlung der Klägerin
selbst. Zu den gesetzlichen Aufgaben der gesetzlichen Kranken-
versicherung gehört es nicht, gesundheitliche Gefahren für
Familienangehörige des Kranken abzuwehren, auch wenn die Angehö-
rigen selbst Krankenversicherungsschutz genießen.
Zu Unrecht hat das SG keine Feststellungen darüber getroffen, ob
und in welcher Weise die Trennung von Mutter und Kind den Gene-
sungsprozeß der Mutter beeinträchtigt hätte. Das SG hat die
Sachaufklärung dazu unterlassen, weil am 27. April 1980 offen-
kundig alle konkreten Hinweise für die Notwendigkeit der Verle-
gung aus diesem Grund gefehlt haben. Darauf kommt es indessen
nicht an. Entscheidend ist vielmehr, ob die Notwendigkeit objek-
tiv vorgelegen hat. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom
28. März 1979 angedeutet, daß die Gefahr einer psychischen
Erkrankung des Versicherten beim Verbleib in dem Krankenhaus
außerhalb seines Wohnorts für die Entscheidung erheblich sein
könnte. Im Verhältnis einer Mutter zu ihrem vierjährigen Kind
liegt die Beeinträchtigung des Genesungsprozesses der Mutter
durch eine Trennung nicht so fern, daß das SG von einer weiteren
Sachaufklärung ohne weiteres entbunden wäre. wenn die Gefahr
ernsthaft bestanden hat, wird das SG eine etwa zu befürchtende
Verzögerung der Genesung gegen die Transportkosten abzuwägen und
auch etwaige andere Möglichkeiten der Kontaktsicherung zu
berücksichtigen haben.
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Die Kostenentscheidung bleibt dem Urteil des SG vorbehalten.
