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 INTRODUCCIÓN:
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Es el cancer más frecuente en la mujer y el que causa mayor indice de
mortalidad por neoplasia. Su incidencia ha aumentado progresivamente en las
últimas décadas apa
reciendo cada
vez en edades más tempranas. Los avances de la medicina han logrado por una
parte descubrir tumores en estadios más tempranos y por otra alargar la vida de
las pacientes afectadas. Es sin embargo el control periódico de las mujeres y
la postura social frente al problema lo que logrará a largo plazo reducir la
enfermedad a cotas razonables.
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ETIOLOGIA:
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La causa
directa de la aparición de un cancer de mama es actualmente desconocida. Se
presupone que algunos factores ambientales, genéticos y fisiológicos pueden
actuar como promotores aunque no conocemos cual es el grado de influencia. Se
ha podido establecer una serie de factores de riesgo que son generalizables a
todas las mujeres:
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FACTOR
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RR <2
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RR 2-4
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RR >4
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Cáncer mama familiar primer grado
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-
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X
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-
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Cáncer mama familiar bilateral y premenopaúsica
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-
|
-
|
X
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Cáncer mama previo
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-
|
-
|
X
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Lesión proliferativa de la mama
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-
|
X
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-
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Cáncer de ovario previo
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X
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-
|
-
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Cáncer de endometrio
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X
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-
|
-
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Menarquia temprana
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X
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-
|
-
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Menopausia tardia
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X
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-
|
-
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Nuliparidad
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X
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-
|
-
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Primer embarazo tardío
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-
|
X
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-
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Escaso número de hijos
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X
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-
|
-
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Lactancia corta o artificial
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-
|
X
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-
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Además de éstos factores intrínsecos de la paciente, se han implicado otros
agentes como inductores o facilitadores del cancer de mama. Entre ellos el más
importante es la radiación; el aumento de riesgo es directamente proporcional a
la dosis de irradiación y por lo tanto será evidente su incremento en mujeres
expuestas a altas dosis como en el caso de explosiones atómicas o tratamiento
ionizantes. Por el contrario la dosis de radiación emitida al realizar una
mamografía es ínfima y la probabilidad de que se desarrolle un cancer a causa
de la misma es de 1 por 2.000.000 por lo que el beneficio potencial supera con
creces el riesgo.
La dieta rica
en grasas e hiperproteica ha sido implicada como favorecedora del cancer de
mama. Algunas evidencias epidemiológicas hacen sospechar que éste factor podría
ser una de los motivos por los que el cancer de mama ha incrementado su
incidencia en los últimos años. Desde la observación de razas que han
modificado su dieta al trasladarse a las grandes ciudades occidentales hasta la
comparación de incidencia de cancer incrementada en las zonas urbanas respecto
a las rurales en varios paises incluido España.
Las hormonas
sexuales también son factores favorecedores del cancer de mama. Se puede
observar en la tabla expuesta anteriormente que diversas circunstancias
fisiológicas son factores de riesgo y en algunas de ellas como la menarquia
temprana, la menopausia tardia, la escasa etapa gestante y la lactancia corta
podrían deber su acción al incremento en la exposición a los estrógenos
fisiológicos. Por otra parte la administración de estrógenos exógenos sin
oposición con progesterona parecen presentar un incremento en la incidencia de
cancer de mama entre las usuarias y en algunos casos en los hombres que han
sido tratados con la misma substancia.
Es evidente que
además de los factores exógenos inductores o promotores del cancer de mama hay
una serie de casos en los que la influencia hereditaria se hace patente. De
todos es conocido que hay familias en las que aparece esta enfermedad en varios
de sus componentes. Hasta hace pocos años no se conocía el sistema de transmisión
genética. Actualmente se sabe que una lesión puntual en el cromosoma 17 o en el
cromosoma 13 puede predisponer a un cancer mamario, en algunas ocasiones
asociado al cancer de ovario o al cancer de colon. La región del cromosoma 17
que puede estar afectada se denomina gene BRCA1 y la del 13, BRCA2. Es posible
en la actualidad poder determinar si un mujer posee el gene BRCA alterado y por
lo tanto si tiene predisposición alta para padecer el cancer de mama; el
problema es que en la actualidad todavía no contamos con medios para resolver
ésta situación.
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HISTORIA NATURAL DEL
TUMOR:
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La historia
natural del cancer de mama es suficientemente conocida aunque muchas veces sea
dificil demostrar su evolución en una misma paciente. Ante un estímulo
determinado algunas células aparentemente normales inician una división
progresiva incrementandose en número y actividad nuclear. Es la fase de
hiperplasia; cuando éstas células tienen características potenciales para
formar un cancer se denominan células de hiperplasia atípica. Si la hiperplasia
sigue evolucionando aparece un cancer que será inicialmente in situ, es decir
que se mantendrá dentro de los límites anatómicos de la estructura normal de la
mama. La progresión del carcinoma in situ es hacia la infiltración de los
tejidos vecinos en el seno de la mama y posteriormente la invasión de tejidos
alejados a ella, lo que se denomina metástasis. Esta invasión alejada se
realiza a traves de los conductos linfáticos apareciendo primero la alteración
de los ganglios linfáticos regionales y posteriormente la invasión de tejidos
alejados como pulmones, hígado, huesos, encéfalo, etc.
A medida que el
cancer va aumentando de tamaño van apareciendo más signos de su presencia. En
un principio, cuando las células se encuentran en fase de hiperplasia los
signos clínicos son mínimos; a veces tan solo la precipitación de sales de
calcio en los tejidos circundantes dará lugar a las microcalcificaciones.
Cuando el número y actividad de las células tumorales se incrementa tambien
aumentan éstas microcalcificaciones y pueden aparecer pequeñas tumoraciones.
Más adelante si el tumor se hace invasor aparecerán tumoraciones irregulares,
parcialmente adheridas a los tejidos, más o menos grandes y algunas veces
acompañadas de ganglios axilares.
La detección
precoz se basa en el descubrimiento de la fase preinvasora del tumor es decir
cuando todavía no ha dado signos de su presencia. El método de screening por
excelencia es la mamografía ya que es la única prueba que detecta con
simplicidad los cambios que se producen en la mama afecta como las
microcalcificaciones, las alteraciones de densidad, las asimetrías, etc.
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DIAGNOSTICO DEL CANCER
DE MAMA:
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El diagnóstico del cancer de mama se basa en los cambios que se producen en la
mama ante su aparición. Es evidente que cuanto más pequeño sea el tumor más
dificil será detectarlo pero tambien más efectivo será su tratamiento; por lo
tanto es conveniente extremar el cuidado para poder detectar con prontitud el
cancer mamario.
Delante de una
paciente se inicia un interrogatorio encaminado a detectar posibles factores de
riesgo para el cancer de mama; es lo que se denomina anamnesis. A continuación
se procede a la exploración física iniciando con una inspección de las mamas y
pezones valorando la forma, el tamaño, el color de la piel, la presencia de
irregularidades o retracciones, etc.. Le sigue la palpación mediante la cual el
médico explora el pezón realizando una expresión con el fin de obtener un
derrame y a continuación la exploración de toda la mama por cuadrantes
señalando y midiendo tantos nodulos como encuentre. Finaliza este estudio
mediante la palpación de la axila para descubrir ganglios y valorar sus
características.
La exploración
clínica es seguida de un estudio complementario mediante Mamografía y Ecografía
y eventualmente punción de nódulos detectados.
La mamografía
es la representación radiográfica del tejido mamario. Los rayos X atraviesan la
mama siendo absorbidos los fotones de manera desigual según sea más o menos
denso el tejido. Este efecto queda plasmado en una película de tal manera que
podemos observar en la placa la morfología de la mama.
La ecografía
utiliza ultrasonidos emitidos por la sonda emisora que al penetrar en la mama
rebotan de manera diferente según el tipo de tejido; la misma sonda emisora
capta las ondas rebotadas y las plasma en una pantalla donde puede apreciarse
el tumor.
Cualquier masa
anómala de la mama puede ser puncionada mediante aguja fina y dirigida por
ecografía, por radiología o bien clínicamente por el explorador. El líquido o
tejido obtenido es remitido al laboratorio de citología donde será procesado,
teñido y valorado. El citólogo da entonces un diagnóstico del tumor lo que
permitirá catalogar correctamente cualquier masa tumoral mamaria.
El diagnóstico
ideal es el diagnóstico precoz es decir el descubrimiento de un cancer
previamente al inicio de la infiltración. Esto tan solo se consigue mediante el
estudio mamográfico en pacientes asintomáticas, es decir por medio del
screening. Se han establecido unas recomendaciones en base a la eficacia de la
mamografía y la mejora global de supervivencia que determinan el protocolo de
screening:
- Primera mamografía a los 35
años.
- Mamografía bienal a partir de
los 40 años.
- Mamografía anual a partir de
los 50 años.
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CLASIFICACIÓN TUMORAL:
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Una vez identificado el tumor el clínico debe clasificar los tumores cancerosos
para poder indicar el tratamiento idóneo en cada caso. Esta clasificación se
realiza valorando las características de las células o según la afectación
tisular del tumor. Además otros factores, como los receptores hormonales, la
fase S, la ploidía, el oncogen Her 2 Neu, etc., que no varían actualmente las
clasificaciones son utilizados como determinantes del pronóstico.
La clasificación que más a menudo se utiliza es
la denominada TNM que se basa en el tamaño o características del tumor (T), el
estado de los ganglios axilares (N) y la presencia o ausencia de metástasis a
distancia (M).
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Tx
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El tumor no puede ser valorado
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T0
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No se demuestra tumor primario
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Tis
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Carcinoma in situ
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T1a
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Tamaño tumoral <0,5 cm
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Tlb
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Tamaño tumoral >0,5 a 1 cm
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T1c
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Tamaño tumoral >1 a 2 cm
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T2
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Tamaño tumoral >2 a 5 cm
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T3
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Tamaño tumoral >5 cm
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T4a
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El tumor afecta a la pared torácica
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T4b
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Hay edema de piel, ulceración y/o nódulos satélites
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T4c
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T4a y T4b
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T4d
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Carcinoma inflamatorio
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Nx
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La afectación ganglionar no puede ser valorada
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N0
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No se observan o palpan adenopatías axilares
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N1
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Adenopatías axilares móviles
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N2
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Adenopatías axilares fija
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N3
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Adenopatías afectadas en mamaria interna
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M0
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Ausencia de metástasis a distancia
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M1
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Presencia de metástasis a distancia
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Con la clasificación establecida el clínico puede plantear un tratamiento a
semejanza de otros casos similares y con el mismo grado de extensión. De ésta
manera los resultados pueden ser comparables y obtener beneficio de la
experienciade varios centros.
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TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
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Una vez diagnósticado y clasificado el tumor se plantea el primer paso en el
tratamiento. Aquellas pacientes que deseen un tratamiento quirúrgico
conservador deben reunir una serie de requisitos básicos: En primer lugar que
el tumor sea suficientemente pequeño para poder obtener un buen margen de
seguridad durante su extirpación, que la paciente pueda y acepte ser sometida a
un tratamiento radioterápico posterior y que se comprometa a seguir un estricto
control de sus mamas. En el caso que no reunan los requisitos previos y que el
tumor sea susceptible de tratamiento quirúrgico se practicará la técnica
radical con mastectomía.
El tratamiento conservador consiste en la
extirpación del tumor y un margen de tejido mamario sano de seguridad; según
éste último sea más o menos amplio se denomina la técnica cuadrantectomía o
tumorectomía. En cualquier caso ante una técnica conservadora debe realizarse
posteriormente radioterapia de la mama operada. Es importante en el tratamiento
conservador la obtención de una correcta estética.
El tratamiento radical consiste en la
extirpación de todo el tejido mamario, incluidos areola y pezón; es la
denominada mastectomía. Generalmente se conservan los musculos pectorales y la
mayoría de vasos y nervios de la axila. El resultado es la ausencia total de la
mama con una cicatriz, que suele ser horizontal, en el hemitorax afecto.
Es fundamental tener en cuenta que los casos
susceptibles de tratamiento conservador tienen idéntica supervivencia tanto si
se practica una mastectomía como si se realiza una cirugía limitada y se añade
radioterapia. La elección de la técnica se basará por lo tanto en el deseo de
la paciente, la posibilidad de radioterapia posterior y el conocimiento técnico
del médico.
Tanto en el tratamiento conservador copmo en el
tratamiento radical se procede además a la extirpación de todos los ganglios de
la axila, es la linfadenectomía axilar. Tan solo obviaremos ésta intervención
en los casos de Carcinoma In Situ. El estudio de los ganglios de la axila nos
informa del grado de evolución y agresividad del tumor permitiendo entonces
plantear un tratamiento selectivo y adecuado para cada paciente. Los efectos
secundarios de la falta de ganglios axilares son mínimos pudiendo notar las
pacientes una zona sin sensibilidad en la cara interna del brazo y la axila. En
algunas ocasiones, sobre todo si se ha practicado una radioterapia axilar posterior,
se puede presentar un edema del brazo y parte de la mano que requerirá
tratamiento fisioterápico posterior.
Es importante que toda paciente que halla sido
sometida a una linfadenectomía mantenga un correcto cuidado de su brazo
consistente en la desinfección correcta de las heridas que se produzca, en el
uso de guantes para labores en casa, campo o jardín, en el tratamiento correcto
de picaduras de insectos y en la restricción de movimientos excesivos, sobre
todo el portear pesos con el brazo afecto.
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TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA
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La aplicación de radiaciones ionizantes altera
las moléculas vitales para la célula provocando su lesión o su muerte. Este es
el efecto que utiliza la radioterapia al actuar sobre los tejidos mamarios. Hay
que tener en cuenta que ésta acción se produce tanto en los tejidos sanos como
en los tumorales respondiendo a la ley de "todo o nada".
Hay varios sistemas de irradiación terapeútica
que dependen de la fuente de emisión, ya sea a partir de radioisótopos
artificiales emisores de radiaciones gamma (cobalto, cesio o iridio) o por
generadores de rayos X y de electrones de gran energía (acelerador lineal y
betatrón).
La aplicación de la irradiación debe ser fraccionada
en dosis limitadas diariamente para evitar efectos contraproducentes. Se suele
irradiar la mama completamente y se realiza una sobredosificación en el lecho
tumoral. En ocasiones esta última maniobra se realiza con agujas de Iridio que
es lo que denominamos Curiterapia.
La radioterapia se utiliza sobre el tejido
mamario restante en casos de tratamiento conservador. A veces, si el tumor es
muy extenso, se aplica tambien al lecho de la mastectomía. Generalmente la
axila no necesita ser irradiada; tan solo en los casos en los que más de 4
ganglios estén afectados o bien en aquellas ocasiones en las que se hallen
células tumorales en la grasa interganglionar se realizará una irradiación
axilar.
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TRATAMIENTO SISTEMICO:
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Las células tumorales se diseminan por el
organismo a través de los vasos linfáticos. Se sabe que la cirugía y la
radioterapia pueden ser efectivas para el tratamiento de la enfermedad
locoregional pero un porcentaje importante de pacientes pueden desarrollar
posteriormente lesiones neoplásicas a distancia. Para prevenir estas
situaciones o para tratar aquellos casos en los que ya aparecieron metástasis
se dispone de mediaciones que se distribuyen por el organoismo y cuya función
es la detención del crecimiento de las células tumorales e incluso su
destrucción.
La selección de las paciente que deben ser
sometidas a un tratamiento sistémico debe ser cuidadosa y selectiva ya que los
efectos secundarios pueden ser importantes. La selección se realiza según la
extensión del tumor, los factores pronóstico y las características individuales
de cada paciente. En base a ésta información se plantea un tratamiento adecuado
para cada caso. El tratamiento sistémico puede realizarse con hormonoterapia o
con quimioterapia.
La hormonoterapia se basa en el efecto
anabolizante que tienen las hormonas sexuales para las células mamarias; así
tumores mamarios con células muy semejantes a sus originales responden
incrementando su actividad ante las hormonas sexuales. La utilización de
fármacos como el Tamoxifen que actua bloqueando los receptores de estrógenos es
la base de éste tratamiento. Es una mediación con escasos efectos secundarios y
con buena tolerancia. Se administra por via oral en periodos no inferiores a
los cuatro años. Otro grupo de fármacos es el de los análogos de la LHRH. Estos
actuan bloqueando la secreción de hormonas a nivel central, la hipófisis.
Tienen más efectos secundarios que los medicamentos bloqueantes de los receptores
produciendo una menopausia de características más bruscas.
La quimioterapia se basa en la aplicación de
fármacos que producen la destrucción de células cancerosas. Son fármacos no
exentos de riesgo en su aplicación por lo que deben ser administrados por
facultativos especializados. Se administran en general por vía endovenosa
produciendo secundariamente efectos gastrointestinales, pérdida reversible del
pelo, mareos, etc. Estos efectos secundarios dependen del tipo de fármaco a
aplicar y de la susceptibilidad de cada paciente.
El problema de la aplicación de la quimioterapia
es la destrucción de células vitales para el organismo como son las células de
la médula osea productoras de hematies, de leucocitos y de plaquetas.
Actualmente se ha conseguido preservar fuera del organismo éstas células que se
denominan Stem Cell, de tal manera que permite aplicar altas dosis de
quimioterapia con resultados más efectivos y posteriormente reintroducir en el
cuerpo las células sanas preservadas. Todas éstas técnicas requieren alta
tecnología y estan reservadas a centros especializados.
DEFINICIÓN
El cáncer de mama es una enfermedad en la cual
se desarrollan células cancerosas en los tejidos de la mama. La glándula
mamaria se compone de varios racimos de lóbulos y lobulillos conectados
mediante unos conductos delgados, a modo de ramas de un árbol, en estos
conductos se desarrolla el cáncer de mama más frecuente que es el cáncer
ductal, el otro tipo de cáncer de mama es el carcinoma lobular.
CAUSAS
Existe una predisposición familiar que se
trasmite a través de los genes (en los cromosomas), siendo el 5% al 10% de
todos los casos del cáncer de trasmisión hereditaria.Otro factor que predispone
al cáncer de mama es el uso de los anticonceptivos hormonales.
DIAGNOSTICO
La prevención más eficaz del cáncer de mama es
la detección precoz y por ello la autoexploración de las mamas, de forma
periódica, es fundamental. Además a partir de los 50 años y antes si existen
factores predisponentes familiares, se deben realizar de forma periódica (cada
2 años) una exploración llamada mamografía. Este exploración detecta pequeños
tumores que pueden pasar desapercibidos en la autoexploración
La aparición de algún nódulo sospechoso indica
la realización de una biopsia del mismo, esto supone tomar un pequeño trozo del
nódulo y analizarlo al microscopio para determinar la presencia de células
cancerosas. Normalmente la toma de la muestra se realiza mediante una aguja que
se introduce en el tejido mamario y por aspiración se recoge parte del tejido
sospechoso.
Si el análisis detecta células cancerosas se
realizarán otros estudios para ver la sensibilidad de estas células con las
hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos). Según la sensibilidad a estas
hormonas podremos sacar conclusiones sobre el tratamiento más correcto, ya que
las hormonas del crecimiento se utilizarán de forma diferente según la
respuesta a las hormonas femeninas de cada cáncer, y la probabilidad de
recidivar será diferente en unos casos y en otros.
La curación del cáncer de mama dependerá del
estadio de extensión en el momento del diagnóstico así como de la salud general
de la persona afectada.
ETAPAS DE EXTENSIÓN
·
Cáncer de mama etapa 0 (in
situ).
Las células cancerosas solo se extienden por parte del tejido ductal o lobular
de la mama. El lobular in situ aunque no es un verdadero cáncer supone una
predisposición a desarrollarlo, el ductal in situ si o es.
·
Etapa I
El tamaño del nódulo canceroso es menos de 2 centímetros y sin extensión a
otros tejidos.
·
Etapa II
Si el tamaño del cáncer es menor de 2 cm y se ha extendido a los ganglios de la
axila, o cuando el nódulo canceroso es mayor de 2 cm y menor de 5 cm con o sin
diseminación a los ganglios de la axila.
·
Etapa III
· La etapa III A
El nódulo canceroso es menor de 5 cm pero se ha extendido a los ganglios de la
axila que se encuentran abigarrados y pegados entre sí o a otras estructuras. O
bien si es mayor de 5 cm con diseminación axilar.
· La etapa III B
El nódulo canceroso se extiende por los tejidos cercanos a la mama, la piel,
las costillas, los músculos del tórax o a los ganglios linfáticos de la pared
torácica.
·
Etapa IV
Cuando las células cancerosas se han diseminado a otros tejidos del cuerpo
(huesos, pulmones, hígado o cerebro), y también localmente a la piel y a los
ganglios linfáticos del cuello y clavícula.
·
Cáncer inflamatorio de la
mama
Es un tipo concreto y raro de cáncer de mama, la mama tiene aspecto inflamado
con rubor y calor con modificaciones de la superficie de la piel. Es muy
agresivo y se disemina rápidamente.
·
Recurrente
Cuando el cáncer se ha tratado y vuelven a aparecer células cancerosas en la
mama, la pared torácica o en otras partes del cuerpo.
TRATAMIENTO
En el tratamiento del cáncer de mama se utilizan
cuatro tipos de tratamiento:
·
cirugía
·
radioterapia
·
quimioterapia
·
terapia hormonal
Se están realizando estudios clínicos con
terapia biológica y con el trasplante de medula ósea.
En primer lugar se utiliza la cirugía para
extraer el nódulo canceroso de la mama, también se extraen los ganglios
linfáticos axilares para su análisis en el microscopio y detectar la extensión
de células cancerosas.
Tipos de cirugía para el cáncer de mama.
·
Cirugía conservadora:
· Lumpectomía (biopsia escisional o escisión amplia) consiste
en la extracción del tumor canceroso y una zona de seguridad a su alrededor y
en ocasiones algún ganglio axilar. Se asocia posteriormente con la
radioterapia.
· Mastectomía parcial, en ella se extrae el cáncer con parte
del tejido de alrededor del mismo y el recubrimiento de los músculos del tórax
debajo del tumor, con los ganglios linfáticos axilares. También se aplica
posteriormente la radioterapia.
·
Cirugía agresiva o radical
· Mastectomía radical es la extracción de toda la mama la
mama y el recubrimiento de los músculos del tórax y de la pared torácica
situados debajo del tumor, con los ganglios linfáticos axilares. En la
mastectomía parcial modificada parte de los músculos de la pared del
tórax se conservan.
· La radioterapia puede ser externa o o a través de
radioisótopos aplicados localmente (radioterapia interna).
· La quimioterapia se aplica de forma endovenosa.
· La terapia hormonal se aplica si las células cancerosas
analizadas tiene receptores para estrógenos o progesterona. El tamoxifeno se
utiliza como terapia hormonal, se administra durante 5 años en el cáncer de
mama sin extensión a los ganglios linfáticos. El problema es que aumenta la
probabilidad de aparición del cáncer de útero.
TRATAMIENTO POR ETAPAS DE EXTENSIÓN
Etapa 0 CÁNCER DE MAMA IN SITU
1. Cirugía para extraer toda la mama
(mastectomía total).
2. Cirugía para extraer únicamente el cáncer (lumpectomía) más radioterapia.
3. Estudios clínicos con lumpectomía más radioterapia con o sin terapia
hormonal.
En pocas ocasiones se realizará una extracción de los ganglios de la axila.
En el carcinoma lobular in situ se puede optar por :
1. Biopsia diagnostica seguida por mamografías anuales
2. La terapia hormonal con tamoxifeno
3. Cirugía para extraer ambas mamas (mastectomía total)
ETAPA I
1.Cirugía de lumpectomía o mastectomía parcial
con limpieza de ganglios axilares, con radioterapia posterior.
Esta pauta tiene niveles de curación similares a la mastectomía radical
modificada.
2. Mastectomía radical modificada, con los ganglios linfáticos axilares.
Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal ( tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.
ETAPA II
1.Lumpectomía o la mastectomía parcial, con
algunos ganglios linfáticos axilares. La radioterapia posterior produce indices
de curación similares a al mastectomía radical.
2.Mastectomía radical modificada, con ganglios linfáticos axilares.
Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.
ETAPA III
·
Cáncer de mama etapa IIIA
:
1. Mastectomía radical modificada ó la radical
(con ganglios linfáticos axilares).
2. Radioterapia administrada tras de la cirugía.
3. Quimioterapia con o sin terapia hormonal además de la cirugía y la
radioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.
·
Cáncer de mama etapa IIIB
:
1. Quimioterapia para disminuir el tamaño del
tumor, después se realiza la cirugía y/o la radioterapia.
2. Terapia hormonal además del resto.
3. Estudios clínicos con diversas pautas.
ETAPA IV
1. Radioterapia o una mastectomía para reducir
los síntomas.
2. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios.
3. Quimioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.
CÁNCER INFLAMATORIO DE LA MAMA
Se utiliza las mismas pautas que para el cáncer
de mama en etapa IIIB o IV.
CÁNCER RECURRENTE
1. Terapia hormonal con o sin cirugía para
extraer los ovarios.
2. Si el tumor recurrente es aislado se aplica la cirugía y/o la radioterapia.
3. Radioterapia paliativa del dolor
4. Quimioterapia.
5. Estudios clínicos con diversas pautas.
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¿QUÉ ES EL CÁNCER DE MAMA?
El cáncer de mama consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las
células de éste tejido.
La mama está formada por una serie de glándulas mamarias, que producen leche
tras el parto, y a las que se les denomina lóbulos y lobulillos.
Los lóbulos se encuentran conectados entre sí por unos tubos, conductos
mamarios, que son los que conducen la leche al pezón, durante la lactancia,
para alimentar al bebé.
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Las glándulas (o lóbulos) y
los conductos mamarios están inmersos en el tejido adiposo y en el tejido
conjuntivo, que, junto con el tejido linfático, forman el seno.
A modo de muro de contención, actúa el músculo pectoral que se encuentra
entre las costillas y la mama.
La piel recubre y protege toda la estructura mamaria.
El sistema linfático está formado por recipientes y vasos o conductos que
contienen y conducen la linfa, que es un líquido incoloro formado por
glóbulos blancos, en su mayoría linfocitos. Estas células reconocen cualquier
sustancia extraña al organismo y liberan otras sustancias que destruyen al
agente agresor.
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TIPOS DE CÁNCER DE MAMA
La mayoría de los tumores que
se producen en la mama son benignos, no cancerosos, y son debidos a
formaciones fibroquísticas en ella.
El quiste es como una bolsa llena de líquido y la fibrosis es un desarrollo
anormal del tejido conjuntivo. La fibrosis no aumenta el riesgo de
desarrollar un tumor y no requiere de un tratamiento especial. Los quistes,
si son grandes, pueden resultar dolorosos. La eliminación del líquido con una
punción suele hacer desaparecer el dolor. La presencia de uno o más quistes
no favorece la aparición de tumores malignos.
Los tumores benignos están relacionados, la gran mayoría, con factores
genéticos. Los síntomas que producen son dolor e inflamación pero, ni se
diseminan al resto del organismo ni son peligrosos.
Dentro de los tumores malignos, existen varios tipos en función del
lugar de la mama donde se produzca el crecimiento anormal de las células y
según su estadio.
Los tumores pueden ser localizados o haberse extendido, a través de los vasos
sanguíneos o mediante los vasos linfáticos, y haber dado lugar a metástasis,
es decir, a un cáncer en un órgano distante al originario.
De todos los casos de cáncer de mama, sólo el 7% de ellos presentan
metástasis de inicio.
Los tipos de cáncer de mama se
clasifican en:
El carcinoma ductal in situ se origina en las células de las
paredes de los conductos mamarios. Es un cáncer muy localizado, que no se ha
extendido a otras zonas. Por este motivo, puede extirparse fácilmente. La
cifra de curación en las mujeres que presentan este tipo de cáncer ronda el
100%. Este tipo de tumor se puede detectar a través de una mamografía.
El carcinoma ductal infiltrante (o invasivo) es el que se inicia en el
conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama y
luego puede extenderse a otras partes del cuerpo. Es el más frecuente de los
carcinomas de mama, se da en el 80% de los casos.
El carcinoma lobular in situ se origina en las glándulas mamarias
(o lóbulos) y, aunque no es un cáncer verdadero, aumenta el riesgo de que la
mujer pueda desarrollar un cáncer en el futuro. Se suele dar antes de la
menopausia. Una vez que es detectado, es importante que la mujer se realice
una mamografía de control al año y varios exámenes clínicos para vigilar el
posible desarrollo de cáncer.
El carcinoma lobular infiltrante (o invasivo) comienza en las glándulas
mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el
10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es más
difícil detectarlo a través de una mamografía.
El carcinoma inflamatorio del seno es un cáncer poco común, tan
sólo se presenta en un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es
agresivo y de crecimiento rápido. Hace enrojecer la piel del seno y aumentar
su temperatura. La apariencia de la piel se vuelve gruesa y ahuecada, como la
de una naranja y pueden aparecer arrugas y protuberancias en ella. Estos
síntomas son debidos al bloqueo que producen las células cancerosas sobre los
vasos linfáticos.
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¿CUÁNTAS MUJERES PADECEN ESTA
ENFERMEDAD?
En España, se diagnostican
cada año 15.000 nuevos casos.
En la franja de edad de 45-55 años, el cáncer de mama es la primera causa de
muerte por cáncer en mujeres de nuestro país, por delante del cáncer de
pulmón.
El índice de curación, en España, ronda el 60%. En una recaída, la estimación
de supervivencia es una media de 2 años de vida.
Las recaídas en mujeres que no tienen afectación ganglionar es del 30%,
mientras que para las que tienen afectación, este porcentaje varía en función
del número de ganglios que tengan afectados, si tienen más de 10 ganglios, el
porcentaje de recaídas se eleva al 90%.
La detección precoz, cuando el tumor no está extendido ni evolucionado, hace
que el porcentaje de curación se eleve casi al 90%.
La Sociedad Americana del Cáncer estima que en este año habrá unos 190.000 nuevos
casos de cáncer invasivo de mama entre las mujeres de Estados Unidos.
La supervivencia relativa de 5 años para mujeres estadounidenses con cáncer
mamario localizado es del 97% en la actualidad.
Los índices de mortalidad del cáncer de mama disminuyeron de 1992 a 1996
significativamente. Probablemente esto es debido a un mejor diagnóstico y a
las mejoras en los tratamientos.
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EL CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
El cáncer de mama también
afecta a los hombres pero el porcentaje es mucho menor, un uno por ciento,
comparado con la población femenina que lo padece.
Los síntomas son similares a los que presenta la mujer, y el pronóstico y
tratamiento es el mismo que el de ellas y es el que se explica a continuación
.
El mayor problema que se observa es que se detecta un poco más tarde pues, al
darse en pocos hombres, se piensa en otros diagnósticos antes que en un
cáncer de mama.
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ESTADIOS DEL CÁNCER
El cáncer tiene un pronóstico
y tratamiento distintos en función de la etapa de desarrollo que se encuentre
y de los factores de riesgo que tenga la mujer. Para conocer esto, hay que
realizar una serie de análisis que nos facilitarán clasificarlo en uno u otro
estadio.
El Comité Conjunto Americano del Cáncer utiliza el sistema de clasificación
TNM:
La letra T,
seguida por un número que va del 0 al IV, indica el tamaño del tumor y la
propagación a la piel o a la pared del tórax debajo de la mama. A un número
más alto le corresponde un tumor más grande y/o una mayor propagación a los
tejidos cercanos.
La letra N,
seguida por un número que va del 0 al 3, indica si el cáncer se ha propagado
a los ganglios linfáticos cercanos a la mama y, si es así, si estos ganglios
están adheridos a otras estructuras.
La letra M,
seguida por un 0 o un 1, expresa si el cáncer se ha extendido a otros órganos
distantes o a ganglios linfáticos no próximos a la mama.
La clasificación, para los subgrupos, se realiza con números que van del I al
IV.
EL ESTADIO I indica que el tumor es menor de 2cm y no hay metástasis (no se
ha extendido).
EL ESTADIO II abarca las siguientes situaciones:
- El cáncer no mide más de 2 cm pero los ganglios linfáticos de la axila
están afectados.
- El cáncer mide entre 2 y 5 cm y puede haberse extendido o no.
- El cáncer mide más de 5 cm pero los ganglios linfáticos axilares no están
afectados.
EL ESTADIO III se divide en estadio IIIA y IIIB:
El estadio III A
puede integrar a las siguientes formas:
- El tumor mide menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios
linfáticos axilares, y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras.
- El tumor mide más de 5 cm y los ganglios linfáticos axilares también están
afectados.
El estadio III B
puede darse en los siguientes casos:
- El cáncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared
torácica, incluyendo costillas y músculos del tórax).
- El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la pared
torácica cerca del esternón.
EL ESTADIO IV se produce cuando el cáncer se ha diseminado a otras
estructuras del cuerpo. Los órganos en los que suele aparecer metástasis con
mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro.
También puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel y a los
ganglios linfáticos dentro del cuello, cercanos a la clavícula.
Los índices de supervivencia relativa a 5 años, según el estadio del
cáncer, son los siguientes:
I - 98%
IIA - 88%
IIB - 76%
IIIA - 56%
IIIB - 49%
IV - 16%
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FACTORES DE RIESGO
La causa del cáncer de mama no
se conoce pero sí se sabe algunos factores de riesgo. Se considera factor de
riesgo aquella situación que aumente las probabilidades de padecer la
enfermedad.
Hay que tener en cuenta que aquellas mujeres que tengan mayores
probabilidades de padecer cáncer de mama (por tener más factores de riesgo)
pueden tomar medidas preventivas que reduzcan esa
probabilidad como revisiones periódicas o cambios en su estilo de vida.
FACTORES DE RIESGO
Sexo
El cáncer de mama se da principalmente en la mujer aunque también puede
afectar a los hombres pero la probabilidad es mucho menor.
Edad
Una mayor edad conlleva un aumento del número de cánceres. El 60% de los
cánceres de mama ocurren en mujeres de más de 60 años. Este porcentaje
aumenta mucho más después de los 75 años.
Genes
Existen dos genes identificados que, cuando se produce algún cambio en ellos
(mutación), se relacionan con una mayor probabilidad de desarrollar el cáncer
de mama. Estos genes se denominan BRCA1 y BRCA2.
Según algunos estudios realizados parece que entre el 50% y el 60% de mujeres,
que han heredado estos genes mutados, pueden desarrollar el cáncer antes de
los 70 años. Pero estas cifras no son completamente fiables pues han
aparecido otros estudios que ponen en duda esas cifras.
Antecedentes familiares
Cuando un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) ha tenido cáncer de
mama, se duplica el riesgo de padecerlo. Mientras que si es un pariente más
lejano (abuela, tía, prima) sólo aumenta el riesgo ligeramente.
Antecedentes personales
Una enfermedad mamaria benigna previa parece aumentar el riesgo en aquellas
mujeres que tienen un gran número de conductos mamarios. Aún así, este riesgo
es moderado.
Algunos resultados anormales de biopsia de mama pueden estar relacionados con
un riesgo ligeramente elevado de padecer cáncer de mama.
El riesgo de desarrollar cáncer en el otro seno, en aquellas mujeres que han
tenido un cáncer de mama, es distinto de la recurrencia o reaparición del
primer cáncer.
Raza
Las mujeres blancas son más propensas a padecer esta enfermedad que las
mujeres de raza negra, aunque la mortalidad en éstas últimas es mayor. Las
que tienen menor riesgo de padecerlo son las mujeres asiáticas e hispanas.
Períodos menstruales
Cuanto antes se
comienza con la menstruación (antes de los 12 años), mayor es el riesgo (de
dos a cuatro veces mayor) de padecerlo si se compara con aquellas que
comenzaron más tarde (después de los 14 años). Lo mismo ocurre con la
menopausia, la mujeres con una menopausia tardía (después de los 55 años)
tienen mayor riesgo.
El embarazo después de los 30 años, tener la primera regla a una edad muy
temprana o la retirada menstrual demasiado tarde, son situaciones que también
aumentan el riesgo
Estos factores, aunque muy frecuentes, suelen tener poca incidencia sobre el
riesgo de padecer cáncer.
FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA
Uso prolongado de anticonceptivos
Los últimos estudios han demostrado que el uso prolongado de anticonceptivos
no está relacionado con el cáncer de mama.
Terapia de reposición estrogénica
Esta terapia, que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia,
parece aumentar a largo plazo (más de 10 años) el riesgo de sufrir cáncer de
mama, pero esto no es seguro.
Alcohol y dieta
El consumo de alcohol o el exceso de peso durante años están claramente
vinculados al riesgo elevado de cáncer de mama.
Exceso de peso
El exceso de peso parece estar relacionado con un riesgo más alto de tener
esta enfermedad, aunque no existe ninguna evidencia que un tipo determinado
de dieta (dieta rica en grasas) aumente ese riesgo.
Hay que tener presentes estos factores de riesgo, y evitar aquellos que se
puedan.
También se debe conocer que, en la actualidad, entre el 70% y el 80% de todos
los cánceres mamarios aparecen en mujeres sin factores de riesgo aplicables y
que sólo del 5% al 10% tienen un origen genético por poseer los genes mutados
BRCA1 y BRCA2. En la actualidad, cualquier mujer cuya madre o hermanas estén
afectadas por la enfermedad puede solicitar consejo genético, es decir, una
valoración médica especializada que determine el riesgo que tiene de llegar a
padecer la enfermedad.
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SÍNTOMAS
En los estadios iniciales del
cáncer de mama, la mujer no suele presentar síntomas. El dolor de mama no es
un signo de cáncer, aunque el 10% de estas pacientes lo suelen presentar sin
que se palpe ninguna masa.
El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente
del tejido mamario que lo rodea. Se suele notar con bordes irregulares, duro,
que no duele al tocarlo. En ocasiones aparecen cambios de color y tirantez en
la piel de la zona afectada.
No todos los tumores malignos presentan estas características pues algunos
tienen bordes regulares y son suaves al tacto. Por este motivo, cuando se
detecte cualquier anomalía se debe consultar con el
médico.
En las primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los
dedos.
En fases más avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torácica o a
la piel que lo recubre y no se desplaza. El tumor suele ser claramente
palpable e incluso los ganglios de las axilaes pueden aumentar de tamaño. Los
síntomas de estas etapas son muy variados y dependen del tamaño y la
extensión del tumor.
Otros signos que pueden aparecer son:
- Dolor o retracción del pezón.
- Irritación o hendiduras de la piel.
- Inflamación de una parte del seno.
- Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón.
- Secreción por el pezón, que no sea leche materna.
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DIAGNÓSTICO
En la actualidad, la mejor
lucha actual contra el cáncer de mama es una detección temprana del tumor
pues aumentarán las posibilidades de éxito del tratamiento.
La autoexploración sistemática permite detectar tumores más pequeños
que los que pueda detectar el médico o la enfermera pues la mujer estará
familiarizada con sus senos y podrá detectar cualquier pequeño cambio.
En las revisiones ginecológicas, el médico comprueba que no exista ninguna
irregularidad en las mamas, también que no haya ninguna inflamación de los
ganglios linfáticos axilares.
La autoexploración debe realizarse después de la menstruación, las mujeres
menopáusicas deberán asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice
siempre en estados similares.
La mujer debe estar tranquila y realizarla en el lugar que crea más adecuado.
A algunas mujeres les parecerá más cómodo realizarla en el momento de la
ducha, sin embargo, a otras, pueden preferir hacerla al acostarse.
La manera más adecuada, para observar los cambios en las mamas, es situarse
delante de un espejo, con los brazos caídos a ambos lados del cuerpo. Tendrá
que observar la simetría de las mamas, el aspecto de la piel, el perfil, etc.
Hay que buscar zonas enrojecidas, bultos u hoyuelos. El aspecto no debe
recordar la piel de naranja. Los pezones y areolas no deben estar retraídos o
hundidos.
Una vez hecho lo anterior, tiene que repetir la operación pero con los brazos
elevados sobre el cuello. Los senos deberán elevarse de la misma manera y, en
esa posición, comprobar que no hay ningún bulto u hoyuelo.
La palpación puede realizarse una vez enjabonada, en la ducha, o tumbada en
la cama con una almohada debajo del hombro correspondiente al seno que se
vaya a examinar. Conviene repetirla en distintas posturas: tumbada y de pie.
Se debe utilizar la mano contraria a la mama que va a palparse. La presión
será la suficiente como para reconocer bien el seno.
Se pueden realizar varios movimientos para la exploración:
1) Con la yema de tres dedos hay que ir realizando movimientos circulares
desde la parte más externa de la mama hacia el pezón, a modo de espiral.
2) Otro movimiento que se puede realizar con los dedos es en forma de eses,
ir recorriendo el seno de un lado al otro.
3) El tercer movimiento es radial, comenzando desde el pezón hacia fuera.
Conviene ser muy cuidadosa en la zona del cuadrante superior externo, pues
están cercanos los ganglios axilares, y es ahí donde se detectan el mayor
número de tumores.
Hay que comprimir un poco el pezón y comprobar si se produce alguna secreción
(avise al médico si esto es así, intente identificar el color de la
secreción).
Una vez explorada la mama, hay que realizar la exploración de la axila para
intentar descubrir la existencia de bultos en esta zona.
El examen se deberá realizar en las dos mamas y axilas.
Mamografía
Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una mamografía y un
examen clínico anual a partir de los 40 años.
Las mujeres que no tienen factores de riesgo conocidos deben realizarse una
mamografía cada dos años, a partir de los 40 años, y anualmente, a partir de
los 50 años.
La mamografía es una exploración que utiliza los rayos X de baja potencia
para localizar zonas anormales en la mama. Esta técnica consiste en colocar
la mama entre dos placas y presionarla durante unos segundos mientras se
realizan las radiografías.
No hay ningún peligro por las radiaciones de esta técnica, ya que son de baja
potencia.
Es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer de mama en sus
primeras fases.
La mamografía realizada a intervalos de 1 a 2 años, reduce las muertes por
esta enfermedad de un 25% a un 35% en las mujeres de 50 años o más que no
presentan síntomas.
Para confirmar el diagnóstico, en los casos positivos, hay que realizar una
biopsia tras la mamografía.
Ecografía
Es una técnica secundaria en el diagnóstico de cáncer de mama. Se emplean ultrasonidos
que son convertidos en imágenes.
Su utilidad se encuentra en que con ella se pueden diferenciar los tumores
formados por líquido (quistes) de las masas sólidas.
La importancia de detectar esa diferencia es mucha pues los quistes no suelen
necesitar un tratamiento si no hay otros síntomas, mientras que las masas
sólidas precisan de una biopsia.
Resonancia magnética nuclear(RMN)
Esta técnica emplea los campos magnéticos y los espectros emitidos por el
fósforo en los tejidos corporales y los convierte en imagen. Con ella se
puede observar la vascularización del tumor.
La tomografía axial computadorizada (TAC)
Consiste en una técnica de rayos X, utiliza un haz giratorio, con la que se
visualiza distintas áreas del cuerpo desde diferentes ángulos.
La tomografía por emisión de positrones (PET)
Consiste en inyectar un radio fármaco combinado con glucosa que será captado
por las células cancerosas, de existir un cáncer, pues éstas consumen más
glucosa. El radio fármaco hará que se localicen las zonas donde se encuentre
el tumor.
Termografía
Es una técnica que registra las diferencias de temperatura. No se suele
utilizar con mucha frecuencia.
De todas las técnicas anteriores, las más empleadas son la mamografía y la
ecografía. Si existe alguna duda, que no se solucione con estas dos, se
emplea las otras. Ninguna es mejor que la otra sino que con cada una se ve la
zona corporal de una manera diferente.
Biopsia
Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las técnicas mencionadas,
se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
Hay varios tipos de biopsias según la técnica que se emplee:
Biopsia aspirativa con aguja fina (PAAF): consiste en
introducir una aguja hasta la zona del tumor, mientras el médico palpa la
masa. Si la masa no puede palparse, se puede realizar esta técnica con ayuda
de la ecografía para situar la aguja en el sitio exacto donde se encuentre la
masa. Después se extraerá el líquido con la aguja.
Si el líquido es claro, lo más probable es que sea un quiste benigno, aunque
también puede ser que el líquido sea turbio o con sangre y que el tumor sea
benigno. Si la masa es sólida, se extraen pequeños fragmentos del tejido.
El análisis microscópico de esta muestra (tanto del líquido como del tejido)
es el que determinará si es benigno o canceroso.
En ocasiones, el resultado puede no ser satisfactorio para el médico, por lo
que se solicita otro tipo de biopsia o se realiza un seguimiento de la
paciente.
Biopsia quirúrgica: en ocasiones se empleará la cirugía para extirpar parte o
la totalidad de la masa en el quirófano para su posterior examen
microscópico.
Cuando se extirpa una parte del tejido, se denomina biopsia por incisión.
Ésta suele realizarse en tumores muy grandes.
La biopsia excisional es aquella en la que se extirpa
todo el tumor o área sospechosa, el margen circundante al tumor aunque tenga
apariencia normal.
Biopsia radio quirúrgica o biopsia por localización mamográfica: se utiliza
cuando la masa no puede palparse y se visualiza a través de la mamografía. La
técnica consiste en localizar el tumor a través de varias mamografías e
introducir una aguja en la zona exacta donde se encuentra la masa en la mama.
Puede dejarse una marca mediante la aguja con carbón activado o bien se deja
un fino alambre que servirá posteriormente de guía al cirujano.
Se habla de biopsias en uno o dos tiempos, dependiendo si se
realiza el tratamiento quirúrgico en el mismo momento de la biopsia o si se
espera el resultado completo del análisis microscópico, y unos días después
de la biopsia, se realiza la extirpación tumoral y la resección mamaria.
La ventaja de la biopsia en un tiempo es que sólo se realizará una
intervención quirúrgica pero, la desventaja, es que la mujer, en el momento
de entrar al quirófano, no sabe si tiene cáncer y si va a salir con una
mastectomía, por lo que la tensión nerviosa es muy fuerte.
Con la biopsia en dos tiempos, la paciente tiene más tiempo para
asumir su situación, ir más tranquila a realizarse la biopsia y poder
consultar a su médico todas las dudas que tenga antes de realizarle la
intervención.
Una vez extraído el tejido mediante la biopsia, el patólogo examinará la
muestra y determinará el estadio del tumor, así como su capacidad para
extenderse con rapidez.
El tiempo de espera para el resultado de la biopsia varía en función
de si se realiza en un tiempo o en dos. Si es en un tiempo, el tejido
extraído se congela, se lamina y se observa al microscopio. El resultado
tardará unos 15-20 minutos. Si se hace en dos tiempos, el resultado tardará
de siete a 10 días.
Los cánceres constituidos por células más primitivas (no diferenciadas) o
aquellos que presentan un gran número de células dividiéndose suelen ser más
graves. Habrá que realizar también una exploración completa para determinar
si cualquier otra parte del cuerpo está afectada. Las pruebas que se harán
son:
Radiografías del tórax para descartar una afectación pulmonar.
Análisis de sangre para evaluar la función hepática y determinar si la
enfermedad se ha extendido.
Radiografía ósea seriada que consiste en una serie de radiografías de
los huesos de todo el cuerpo. Esta prueba es útil para descartar metástasis
ósea y para, posteriormente al tratamiento, realizar el seguimiento de la
mujer comparando el estado inicial con el posterior.
Receptores de
estrógenos y progesterona: a través de la biopsia del tejido tumoral, se analizarán si
las células presentan estos receptores, que son moléculas que reconocen a las
hormonas (estrógenos y progesterona). Tanto las células sanas como las del tumor
pueden tener estos receptores. Aquellos tumores que contienen estos
receptores se denominan ER-positivos y PR-positivos y tienen mejor pronóstico
que los negativos, así como mayores probabilidades de responder a la terapia
hormonal.
Prueba de HER/2nu: otra sustancia que hay que examinar, durante la
biopsia, es la cantidad de la proteína HER/2nu, una proteína promotora del
crecimiento celular, y los genes responsables de la producción de más o menos
cantidad de esa proteína.
La presencia elevada de la proteína o de los genes, indica un peor pronóstico
del cáncer pues tienden a crecer y a propagarse más rápidamente. Este oncogen
se da en el 18% de todos los casos. Una vez conocida la presencia de éstas
proteínas, puede administrarse un medicamento llamado Herceptina que evita
que la proteína HER/2nu estimule el crecimiento de las células cancerosas.
Otras pruebas: otra prueba que se puede utilizar y que va a
indicar las posibilidades de reincidencia del cáncer, es la determinación de
la proteína BAG1, que, cuando está elevada, indica que esa paciente tiene más
posibilidades de vivir más años sin volver a padecer la enfermedad.
Aunque existen más pruebas para detectar otro tipo de marcadores (semejantes
al HER/2nu o al PR y ER), las que se realizan con más frecuencia son las
mencionadas anteriormente porque son las más útiles ya que orientan sobre el
tipo de tratamiento más adecuado y porque existe un tratamiento para ello.
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TRATAMIENTO
El tratamiento vendrá
determinado por el tamaño del tumor y si ha habido extensión a los ganglios u
otras zonas del cuerpo. Por lo general, cuando el tumor es menor de 1´5
centímetros de diámetro, la cirugía es suficiente para terminar con el
cáncer y no se precisa de quimioterapia. Si el tumor mide más de 6 centímetros
se suele administrar quimioterapia después de la cirugía. Cuando el tumor es
mayor de 9 cm., puede administrarse quimioterapia antes de la cirugía para
intentar reducir el tamaño.
La intervención quirúrgica
permite el control local de la enfermedad y llevar a cabo un
diagnóstico riguroso gracias a que se pueden determinar las características
del tumor y el número de ganglios afectados por células malignas.
La radioterapia consiste en el empleo de rayos de alta energía, como
rayos X, para destruir o disminuir el número de células cancerosas. Es un
tratamiento local que se administra después de la cirugía conservadora
(cuando se emplea después de la mastectomía es porque se considera que existe
riesgo de que el tumor se reproduzca). Se desarrolla a lo largo de unos días
(los que el oncólogo y el radiólogo hayan creído convenientes), y la paciente
va de forma ambulatoria a la clínica o sala donde se realice la radioterapia;
no tiene que estar ingresada para ello.
En sí, el tratamiento dura unos minutos. No es doloroso sino que es algo
parecido a una radiografía sólo que la radiación es mayor y está concentrada
en la zona afectada. Lo que se consigue con la radioterapia es disminuir el
tamaño del tumor, para luego retirarlo quirúrgicamente o, una vez realizada
la intervención, limpiar la zona de células malignas.
Los efectos
secundarios de este tratamiento son cansancio o fatiga,
inflamación y pesadez en la mama, enrojecimiento y sequedad en la piel (como
después de una quemadura solar), que suelen desaparecer tras seis o 12 meses.
La acción de los aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus
efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados por las pacientes.
Una buena combinación de descanso, actividad física y prendas delicadas puede
atenuar estas molestias.
La quimioterapia consiste en la administración de medicamentos que
destruyen las células cancerosas y evitan la aparición del tumor en otras
partes del cuerpo. Existen varias vías de administración, pero las más
frecuentes son la vía oral y la vía intravenosa.
No es necesaria la hospitalización para recibir este tratamiento, se puede
hacer de forma ambulatoria. Esto dependerá del estado de la paciente y del
tiempo de duración del tratamiento, uno completo puede prolongarse entre cuatro
y ocho meses. El tratamiento quimioterápico puede realizarse a modo
adyuvante, es decir, sumado a la cirugía o como tratamiento único, para los
casos de recidivas y que la cirugía no sea una solución.
La quimioterapia neoadyuvante es aquella que se realiza antes de la
cirugía y sólo en algunos casos. En la actualidad, se están realizando
numerosos estudios sobre este tipo de tratamiento para valorar la eficacia de
esta terapia.
Lo que se quiere conseguir con ella es aumentar el número de pacientes a las
que se les realice una cirugía conservadora de la mama.
Se realizará en aquellos casos en los que el tumor tenga un tamaño
determinado, para que se reduzca con los fármacos y pueda extraerse en su
totalidad sin necesidad de extirpar más tejido mamario, siempre que no haya
afectación ganglionar.
La quimioterapia adyuvante se realiza después de la cirugía para
eliminar las posibles células cancerosas que hayan quedado en cantidades
microscópicas e impedir su crecimiento.
Sólo hay un 10% de todas las pacientes que no reciben tratamiento
postoperatorio y que son aquellas que tienen afectados los ganglios y el
tumor es menor de 1cm. o los receptores hormonales son positivos.
Estos medicamentos se administran a modo de ciclos, con un período de
recuperación entre cada uno.
La duración total del tratamiento varía en función de la quimioterapia que
precise la paciente pero oscila entre tres y seis meses.
Se utilizan con frecuencia varios medicamentos combinados:
- Ciclofosfamida, metotrexato y fluoracilo (CNF).
- Ciclofosfamida, adriamicina y fluoracilo (CAF).
- Adriamicina y ciclofosfamida (AC) con o sin taxol.
- Adriamicina seguida por la serie (CMF), es decir, ciclofosfamida,
metotrexato y fluoracilo.
Los efectos secundarios de la quimioterapia:
Debido a que son medicamentos muy fuertes, presentan unos efectos secundarios
que, en algunos casos, resultan muy molestos. Hay que decir que se
administran, junto con ellos, otros fármacos que disminuyen algunos de esos
efectos. Los más frecuentes son:
- Náuseas y vómitos.
- Pérdida de apetito.
- Pérdida del cabello.
- Llagas en la boca.
- Cansancio.
- Riesgo elevado de infecciones debido a una disminución de los glóbulos
blancos.
- Cambios en el ciclo menstrual.
- Hematomas.
La quimioterapia como tratamiento para las recaídas (cuando vuelve a aparecer
el cáncer en la otra mama o en otro órgano) se administra de la forma que
hemos descrito anteriormente, sólo que la dosis tendrá que ser la apropiada
al estadio del cáncer.
Junto a la quimioterapia, se administrará tratamiento hormonal, en los casos
de metástasis. La forma de administración es alternando unos y otros.
Generalmente, lo que se quiere conseguir con estos tratamientos es disminuir
los síntomas de la paciente, no se pretende la curación.
La terapia hormonal consiste en la administración de fármacos que
bloquean la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las
células cancerosas.
Se les da a aquellas pacientes que tienen receptores hormonales positivos,
esto viene a ser el 60-70% del total de las pacientes diagnosticadas con
cáncer de mama.
Hace años se realizaba la extirpación ovárica para impedir la acción de las
hormonas pero, en la actualidad, esta técnica no se emplea y en su lugar se
utiliza la terapia hormonal.
Últimamente se están empleando nuevos fármacos para esta terapia, que son los
siguientes:
- Fármacos antiestrógenos o moduladores eléctricos del receptor estrogénico o
SERM, como el tamoxifeno.
- Agonistas de la hormona luteinizante, a nivel de la hipófisis, que se encarga
de la producción de estrógenos en mujeres premenopáusicas.
- Fármacos de la aromatasa, enzima que produce estrógenos en mujeres cuyos
ovarios ya no los producen, es decir, en mujeres menopáusicas.
- Fármacos de tipo de la progesterona.
Los efectos secundarios de estos fármacos son
parecidos a los síntomas que se dan en la menopausia, es decir, sofocos,
nerviosismo, etc. En algunas mujeres posmenopáusicas se ha visto otros
riesgos como un aumento de la tromboflebitis, etc.
Estos medicamentos tienen varias vías de administración que se elegirán en
función de lo que decida el médico y la paciente. Estas vías son la oral, la
subcutánea y la intramuscular (a través de una inyección).
La cirugía se realizará una vez obtenido el resultado de la biopsia.
Con ella, se pretende conseguir la extirpación total del tumor. Dependiendo
de éste, la cirugía será más o menos complicada.
La cirugía conservadora de la mama consiste en extirpar el tumor
intentando conservar la mayor cantidad de tejido mamario intacto. En función
del tamaño del tumor tenemos los siguientes tipos de cirugía:
Lumpectomía: extirpación del tumor junto con un borde de tejido normal.
Mastectomía parcial o escisión amplia: extirpación del tumor junto con una
cantidad mayor de tejido normal.
Cuadrantectomía: extirpación de un cuarto de la mama.
Estos tipos de cirugía se realizará en aquellos casos en los que el tumor sea
pequeño, alrededor del 15% de los casos, la cantidad de tejido que se extrae
es tan pequeña que no se nota mucha diferencia entre la mama operada y la que
no lo ha sido.
Los índices de supervivencia entre las mujeres que ha sido intervenidas con
cirugía conservadora y las que se han extirpado la totalidad de la mama a una
son idénticos. Éstas son las opciones de la cirugía radical:
Mastectomía simple: se extirpa la totalidad del tejido mamario, pero se deja
el músculo subyacente intacto y suficiente piel como para cubrir la herida.
La mama se reconstruye con más facilidad si los músculos pectorales y otros
tejidos que se encuentran debajo de la misma quedan intactos. Esta técnica se
emplea cuando el cáncer es invasivo y se ha extendido dentro de los conductos
mamarios.
Mastectomía radical modificada: se extirpa toda la mama, algunos
ganglios axilares del mismo brazo de la mama y una pequeña sección del
músculo pectoral..
Mastectomía radical: se extirpan el tumor y la mama, los músculos pectorales
subyacentes y los ganglios axilares.
Biopsia del ganglio linfático centinela: durante la intervención quirúrgica, se
inyecta un colorante o una sustancia radiactiva en la zona del tumor. La
sustancia es transportada por la linfa y si es captada por el primer ganglio,
que es el que puede contener mayor número de células cancerosas, se extirpan
más ganglios. Si no contiene células malignas, no se extirpan los demás. Las
posibilidades de supervivencia son mayores si no están afectados los ganglios
axilares. Esta biopsia no se realiza si el tumor está muy localizado y es muy
pequeño, pero, en caso de no ser así, se hace para intentar evitar los
problemas que pueden ocurrir al extirpar los ganglios linfáticos.
El linfedema: es una complicación que ocurre en una o dos mujeres de cada 10
intervenidas. Esta complicación consiste en una inflamación, rigidez o dolor
y pérdida de la movilidad en el brazo después de la extirpación ganglionar.
La mujer, una vez operada, deberá evitar coger peso con ese brazo y realizar
ejercicios violentos. El tratamiento a este problema es mediante masajes o
vendajes de compresión. Se está realizando una nueva técnica, que está en
estudio, que consiste en una liposucción para extraer la grasa que se
almacena en el brazo.
Reconstrucción mamaria: por lo general, para realizar una
reconstrucción de la mama, la mujer tiene que pasar dos veces por quirófano,
una para la mastectomía y otra para la implantación de la prótesis.
Generalmente no se suele realizar a un tiempo porque se precisaría estar
mucho tiempo bajo anestesia y se prefiere hacerlo en dos intervenciones
distintas. No existe ningún inconveniente para que la paciente se intervenga
cuando ella lo crea conveniente. El implante suele ser de silicona o de suero
salino.
No todas las mujeres, que han sido sometidas a una mastectomía radical,
quieren realizarse un implante de prótesis. El hecho de pasar nuevamente por
un quirófano y someterse a una anestesia y cirugía con la posterior
recuperación, hace que algunas opten por las prótesis artificiales.
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SEGUIMIENTO
Después de que la mujer se
haya sometido al tratamiento para la eliminación del cáncer de mama, tiene
que realizar unos controles más estrictos durante los cinco primeros años.
Pasados éstos deberá seguir controlándose como cualquier mujer sana.
Los controles son los
siguientes:
Durante los dos primeros años, tendrá que realizarse exploraciones físicas
cada tres meses y una mamografía anual.
Durante los siguientes tres años, las exploraciones físicas las
realizará cada seis meses y la mamografía también será anual.
Estos controles no precisarán de ninguna otra prueba siempre que la mujer se
encuentre asintomática y su médico así lo crea conveniente.
Otras pruebas que no son infrecuentes son un análisis de sangre, una
radiografía de tórax y una radiografía ósea seriada. Se puede realizar alguna
otra prueba relacionada con cualquier sintomatología que presente la
paciente.
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