Grado académico y nombre completo ________________________________________________
Institución donde labora
Nombre:________________________________________________________________________
Dirección postal: Calle y número ____________________________________________________
Colonia _______________________________________ Apdo. Postal ___________
Del. o Mpio. ___________________________________ Códifo postal ___________
Teléfono: (oficina) ___________________________ FAX __________________________
Grupo (s) y área (s)de interés_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Datos particulares
Domicilio (calle y número) _________________________________________________________
Col.___________________________________ Del. o Mpio.______________________________
Código Postal _____________________ Entidad ______________________________________
Teléfono _________________________________
Correo electrónico ________________________________________________________________
Cuota que cubre
Año __________ estudiante $150.00 profesionista $250.00
(Estudiantes deben incluir una identificación vigente que los acredite como tales).